脑血管病病历分析

脑血管病5/9/20241脑血管病病历分析病例一患者于某，女，58岁主诉：反复发作头晕伴视物模糊、跌倒20余日。5/9/20242脑血管病病历分析病例一20余天前患者休息时无明显诱因突感头晕，有漂浮感，自觉站立不稳，双眼视物模糊，同时双下肢无力跌倒，约15分钟后自行缓解。无头痛，黑曚，恶心、呕吐及意识丧失。给予静脉输液治疗，13天前再次出现上述症状，较之前减轻。表现为头晕，双下肢无力，10分钟缓解。继续输液治疗，7天前改为舒降之20mgQn，阿司匹林75mg,3天前患者再次出现头晕，双眼视物模糊，双下肢无力跌倒，15分钟缓解。5/9/20243脑血管病病历分析病例一既往：高血压病20余年，近3个月控制差。冠心病5年，陈旧性心梗，冠脉支架植入术后。糖尿病10年，现胰岛素治疗。3年前出现右侧“面瘫”。半年来双足发凉，间断出现麻木感并上升至小腿。个人史：吸烟20余年，每天2包，戒烟1年。右利手。辅助检查：甘油三酯2.27mmol/L，高密度脂蛋白0.86mmol/L，血小板357*109/L。5/9/20244脑血管病病历分析查体：神志清楚、言语流利，右侧额纹较左侧少，右侧睫毛征阳性。示齿口角略左偏，伸舌居中，其余颅神经检查无异常。双侧髌骨下方10cm以下痛觉减退，双侧髂前上棘以下音叉振动觉减退。四肢肌力5级，双上肢腱反射对称活跃，双膝腱反射跟腱反射未引出，病理征阴性。5/9/20245脑血管病病历分析Questions本病人的特点总结-主诉、病史和体征定位包括那些哪些体征是与现患症状相关的？定性诊断1、2、3、患者存在哪些所诊断疾病相关的可控制的危险因素需要进行哪些检查来支持诊断和指导下一步的治疗5/9/20246脑血管病病历分析5/9/20247脑血管病病历分析5/9/20248脑血管病病历分析讨论TIA的定义TIA的转归血管病在定位定性诊断中的特殊之处2种不同的定位方法TIA的处理需要鉴别的疾病5/9/20249脑血管病病历分析病例二王某，男，81岁主诉：突发意识障碍伴左侧上下肢力弱6小时。5/9/202410脑血管病病历分析病例二今日9am于大便时突然发现找物困难，站起后不能自己行走，后经家人发现，搀扶行走至卧室，不伴恶心，呕吐，头晕。自服药物，难以吞咽，1am家人发现其呼之不应，遂入急诊科。查体：BP：220/110mmHg，心室率132bpm。心律不齐，第一心音强弱不等。神经系统查体：呼之不应，压眶有反应，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，左侧上下肢扬鞭征（+），右侧上下肢有自主活动，四肢病理征（-），颈无抵抗。头CT:脑萎缩，未见异常密度灶。5/9/202411脑血管病病历分析病例二既往：高血压病20余年，最高可达220/100mmHg，拜心同控制血压不稳定。1年前因高血压性心脏病在我院治疗。房颤1年余。前列腺肥大。02年黑色素痣切除术。否认高血脂、冠心病和糖尿病史。个人史：右利手。5/9/202412脑血管病病历分析病例二查体：神志清楚，言语不清，定向力，理解力可。双眼球向右凝视。左侧鼻唇沟浅，示齿口角右偏，伸舌左偏。双侧髂前上嵴以下音叉振动觉对称减退，左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力IV级，左侧肌张力适中，左侧腱反射较右侧活跃，左侧Chaddock征（+），右侧Chaddock征（-）。5/9/202413脑血管病病历分析问题定位诊断凝视的定位分析病例特点定性诊断和鉴别要点5/9/202414脑血管病病历分析病例二辅助检查：头MRI（06-12-30）：右侧额顶叶大脑中动脉供血区大面积脑梗塞（新近），双侧乳突炎。ECG：阵发房颤（138）。总前列腺特异抗原9.37ng/mL，游离前列腺特异抗原1.04ng/mL血糖10.52mmol/L，血钾低呼吸暂停舌后坠。5/9/202415脑血管病病历分析5/9/202416脑血管病病历分析5/9/202417脑血管病病历分析5/9/202418脑血管病病历分析5/9/202419脑血管病病历分析回顾分析本患者的血管病危险因素患者的治疗原则要点抗凝对非瓣膜病性房颤患者，在有条件的医院可使用华法令抗凝治疗，但必须监测国际标准化比（INR），范围控制在2.0～3.0；对年龄＞75岁者，INR应在1.6～2.5之间为宜；或口服阿司匹林50～300mg/d，或其他抗血小板聚集药物5/9/202420脑血管病病历分析病例三王某，女，55岁主诉：突发左侧上下肢力弱伴左侧半身麻木3小时。5/9/202421脑血管病病历分析病例三患者3小时前小便后由坐位起身时突然发现左侧上下肢力弱，需扶墙行走，伴左侧头面部和肢体麻木，言语略不清晰。无头晕、头痛、恶心、呕吐，吞咽困难和饮水呛咳。2小时前入我院急诊。既往：高血压病和糖尿病3年，平时血压最高160/100mmHg。20余年前患肝炎。右耳中耳炎。5/9/202422脑血管病病历分析BP：185/100mmHg，神志清楚，轻度构音障碍。左侧面部痛觉减退，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏。左侧半身痛觉减退，左侧上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ级，左侧肌张力较右侧略低，未引出病理征。颈无抵抗。5/9/202423脑血管病病历分析病例三该患者的定位的定性诊断以及鉴别诊断？为明确诊断首先选择的检查是？为了解患者的一般情况还需要进行的检查包括？5/9/202424脑血管病病历分析5/9/202425脑血管病病历分析根据前面的结果对患者的初步处理是？脑出血的常见原因常见部位什么是出血动脉5/9/202426脑血管病病历分析5/9/202427脑血管病病历分析病例4：排便后突发意识障碍男性，58岁，主因"排便后突发意识障碍1小时来诊"。

5/9/202428脑血管病病历分析患者1小时前排便站起后突然摔倒，呼之不应，未伴肢体抽搐，急救中心送至我院。既往否认高血压病，心脏病及肝肾疾患。查体：BP230／120mmHg，呼吸浅快，体温41°，呼之不应，双侧压眶均无反应，双眼向左凝视，双瞳孔针尖样，对光反射迟钝。右侧额纹浅，右侧鼻唇沟浅，右侧鼓帆征阳性，伸舌不能。四肢对痛觉刺激无躲避反应，未见自主活动，左下肢外旋位。四肢肌张力低下，腱反射消失。双侧Babinski'ssign(+),Chaddock'ssign(+)。颈无抵抗。

5/9/202429脑血管病病历分析思考题

1．定位诊断

2．昏迷程度为何？

3．试分析意识障碍产生的原因。

4．右面神经为何种形式的病变（中枢或周围性）？其产生的原因。

5．分析呼吸、循环及体温改变的原因

6．定性诊断7、需要作何检查来完善诊断5/9/202430脑血管病病历分析5/9/202431脑血管病病历分析结合影像学检查和患者临床表现，对患者的处理包括几个方面？一般处理原则在该患者的治疗过程中需要注意的问题5/9/202432脑血管病病历分析病例6：突发剧烈头痛伴右侧肢体抽搐男性，80岁，因"突发剧烈头痛伴右侧肢体抽搐半天"就诊。

5/9/202433脑血管病病历分析患者晨练时无明显诱因突然出现剧烈头痛，返家休息时突发右侧上下肢抽动，不伴意识丧失及尿便失禁，约1分钟左右自行缓解。来我院急诊查：血压200/100mmHg，神志清楚，除颈稍抵抗外，神经系统查体无异常发现。5/9/202434脑血管病病历分析定位定性下一步的检查5/9/202435脑血管病病历分析头颅CT示环池及侧裂池高密度影，

5/9/202436脑血管病病历分析5/9/202437脑血管病病历分析脑脊液外观：无色透明成人初压：80～180mmH2O动力：压颈试验白细胞计数：0～5/mm3葡萄糖：50～80mg/dl蛋白：0.15～0.45g/l氯化物：695～762mg/dl5/9/202438脑血管病病历分析下一步的处理原则5/9/202439脑血管病病历分析给予甘露醇脱水及及尼膜通静点。发病第3天患者呼之不应，压眶反应存在，对光反射灵敏。发病第7天患者右侧鼻唇沟浅，

口角左偏，右侧上肢活动减少，右下肢呈外旋位，右上肢扬鞭征（+），

右Babinski征（+），右Chaddock征（+）。继续治疗至第10天神志转清，

5/9/202440脑血管病病历分析第4周复查，头颅CT示高密度影有所吸收，左内囊区出现低密度灶。查体示右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力3级，右下肢肌力0级，肌张力低，右Babinski征（+），右Chaddock征（+）。此时的定位和定性？5/9/202441脑血管病病历分析1年后复查，家属诉患者渐出现反应迟钝，生活不能自理，大小便不能控制。查体：神志清楚，定向力可，理解力、计算力明显下降，记忆力减退。右侧中枢性偏瘫，右上肢屈曲痉挛，右下肢伸直，右侧踝阵挛（+），

右下肢病理征（+）。复查头颅CT示侧脑室明显扩张，皮层变薄。

5/9/202442脑血管病病历分析思考题1.患者发病早期出现抽搐的原因？

2.第7天出现的变化有何提示？结合头颅CT分析一下改变出现的原因？如何预防？

3.1年后患者出现的改变原因为何？

4.结合本病人病程讨论本病的并发症？

5/9/202443脑血管病病历分析5/9/202444脑血管病病历分析5/9/202445脑血管病病历分析5/9/202446脑血管病病历分析5/9/202447脑血管病病历分析卒中患者高血压的控制近年研究表明，老年人单纯收缩期高血压（收缩压≥160mmHg，舒张压<90mmHg）是脑卒中的重要危险因素。当血压水平<140/90mmHg时可明显减少脑卒中的发生。有糖尿病和肾病的高血压患者，降压目标应更低一些，以<130/80mmHg为宜。5/9/202448脑血管病病历分析溶栓的血压监测血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15min，随后6h内为1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠。5/9/202449脑血管病病历分析Guideline5/9/202450脑血管病病历分析5/9/202451脑血管病病历分析5/9/202452脑血管病病历分析1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我