老心力衰竭特点和诊治进展

心力衰竭是老年疾病患病率：40岁---1%年龄每增加10岁，患病率翻倍病因：冠心病：超过50%

高血压：舒张性心力衰竭1老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024老年心力衰竭特点75岁的老年病人中心力衰竭发生率很高随着年龄的增长，会出现多种疾病伴发疾病肾功能衰竭、阻塞性肺病、糖尿病、中风和贫血接受多种药物，不良的药物相互作用，降低病人依从性。老年收缩功能不良的治疗方法在药物选择方面与年轻人心力衰竭原则上是相同的老年人药代动力学和药效学有变化，治疗时应当更加小心。有时需要降低剂量。肾功能不全时特别需要注意，因为常用的心血管病药物例如血管紧张素转换酶抑制剂和地高辛都以活性药物形式从尿中排泄复杂的情况包括舒张功能不全、受体功能降低和血压不适当的调整。长期缺乏运动的生活使肌肉减少饮食习惯的改变减少了热量/蛋白的摄入也增加了老年心力衰竭病人治疗的复杂性。

2老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024历届心衰指南重要变更2001ESC2001ACC/AHA2002中华医学会确立阻滞RAAS和交感神经改善长期预后2005ESC2005ACC/AHACRT/ICD改善症状降低死亡率2007中华医学会严格CRT/ICD指证2008ESC合并慢性/急性心衰指南提出HFPEF概念2009ACC/AHA增加住院期治疗提出HFNEF概念2010中华医学会急性心力衰竭3老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024诊断分型收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭慢性心力衰竭急性心力衰竭4老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024心力衰竭定义的改进：◆强调了心力衰竭三大症状并详细列出心力衰竭体征◆客观检查增加了脑钠素◆删除：“对心力衰竭治疗有疗效”2008年ESC心力衰竭定义（侧重诊断）心力衰竭是一种临床综合症,包含以下特点：1.典型症状：休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿2.典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大3.心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠素水平升高5老心力衰竭特点和诊治进展5/9/20242006年美国HFSA对心力衰竭的定义

（强调病因和疾病的发展）心力衰竭是一种心功能不全所致的临床综合症一般是由于心肌功能不全或心肌丢失的结果其特点是左室扩张或肥厚导致神经内分泌失常、循环功能异常并出现典型症状：体液潴留呼吸困难乏力（特别是运动时）如果不治疗，心功能水平和症状通常会不断加重在疾病发展过程中，临床症状的严重程度可以有显著变化，并且可能与心功能状况不相符6老心力衰竭特点和诊治进展5/9/20242008年ESC对急性心力衰竭的定义急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的◆急性心力衰竭患者常常发展为慢性心力衰竭◆慢性心力衰竭患者常常出现急性失代偿心力衰竭症状和体征的快速出现或变化，需要紧急治疗可以是新发心力衰竭，或是慢性心力衰竭的恶化可以是症状或体征的迅速恶化，或需要紧急治疗，例如急性肺水肿急性心力衰竭可以引发多种心血管或非心血管疾病7老心力衰竭特点和诊治进展5/9/20248急性心力衰竭的分型CHF急性发作ACS与HF右室衰竭肺水肿高血压AHF心源性休克8老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024急性心力衰竭诊断三步曲9老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024诊断此类心力衰竭还要除外限制性心肌和心包疾病“尽管诊断分为收缩性心力衰竭以及HFPEF（大约占心力衰竭患者的一半），但是大多数患者同时具有收缩功能不全和舒张功能不全”超声心动图在HFPEF诊断中具有重要作用诊断HFPEF需要满足三个条件：1.具有慢性HF的体征和/或症状2.左室收缩功能正常或轻度受损（LVEF≥45-50%）3.具有舒张功能不全的证据（左室松弛不良或舒张受限）2008年ESC建议HFPEF代替DHF但是诊断标准等同于2005年ESC的DHF10老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024HF-PEF诊断步骤(ESC共识,2007)

HF的症状或体征LVEF>50%且左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)

<97ml/m²左心室舒张、充盈、舒张期扩胀和硬度异常肺动脉楔压>12mmHg或左心室舒张末压>16mmHg组织多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超声血流多普勒:.E/ADT.肺静脉血流.左房扩大.左心室肥厚.房颤NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/mlHFNEF组织多普勒E/E’>8FromPaulus.EurHeartJ.200711老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024慢性心力衰竭的治疗目的1.改善预后：降低死亡率2.降低病残率：缓解症状和体征改善生活质量消除水肿和体液潴留增加运动耐力减少乏力和呼吸困难降低住院率姑息治疗3.预防：心肌损害的发生、发展心肌重构症状和体液潴留复发再住院12老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024

ACE抑制剂仍然是治疗慢性心力衰竭的基石◆改善左室功能、改善症状、降低心力衰竭住院率和死亡率◆住院患者应当在出院前开始药物适应症：●所有LVEF≤40%，不论是否有症状●用药前以及用药后1-2周查肾功能和电解质●加量时间：2-4周，住院时可以加速●ACEI减半量：用药后血肌酐增加>50%或>265μmol/L(3mg/dL），或血钾>5.5mmol/L●停用ACEI：用药后血肌酐>310μmol/L(3.5mg/dL）或血钾>6.0mmol/L禁忌症：●有血管神经性水肿病史●双侧肾动脉狭窄●血钾>5.0mmol/L●血肌酐>220μmol/L(2.5mg/dL）●严重主动脉狭窄13老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024老年用药一般来说，血管紧张素转换酶抑制剂对老年病人的疗效是好的，耐受性也好。由于发生低血压的机率较大，而且大多数血管紧张素转换酶抑制剂排泄较慢，因此增加剂量时更应当小心。如果条件允许，在开始使用血管紧张素转换酶抑制剂时应当监测立位和坐位血压、肾功能和血钾水平。门诊病人也应当这样小心使用。14老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024

ARB治疗慢性心力衰竭疗效与ACE抑制剂相当◆可以改善左室功能和症状，降低住院率、心血管病死亡率◆住院患者应当在出院前开始使用ARB适应症：●不能耐受ACE抑制剂，或使用ACE抑制剂和β受体阻滞剂仍有症状的心力衰竭患者●用药前以及用药后1-4周查肾功能和电解质●剂量递增注意事项同ACE抑制剂禁忌症：●与ACE抑制剂一样，也可引起肾功能恶化、高钾血症以及症状性低血压，但是无咳嗽●已经使用ACE抑制剂+醛固酮受体拮抗剂不再加用ARB15老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024β受体阻滞剂证据更充分◆可以改善左室功能和症状◆降低心力衰竭住院率和死亡率适应症：●LVEF≤40%●NYHAII-IV级，或心肌梗死后无症状心力衰竭●已经使用合适剂量ACEI或/和ARB●临床状况稳定●住院患者可在出院前小心地开始使用，但至少观察24h●剂量递增时间：2-4周禁忌症：哮喘（COPD不是禁忌症）II或III度AVB，病窦综合症，窦缓<50bpm16老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024老年用药老年病人如果没有β受体阻滞剂的禁忌症，例如病窦综合征、房室传导阻滞和阻塞性肺病，则对于β受体阻滞剂的耐受性很好。目前在心力衰竭时使用的β受体阻滞剂是通过肝脏排泄的，在肾功能降低时不需要减少剂量。但在开始使用β受体阻滞剂时应当从低剂量开始，缓慢增加剂量。一般不需要随年龄的增加而调整剂量。17老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024醛固酮受体拮抗剂适用于重度心力衰竭或急性心肌梗死后心力衰竭可以在ACE抑制剂等治疗基础上进一步降低心力衰竭住院率和死亡率适应症：●EF≤35%●NYHAIII-IV级●已经使用合适剂量ACEI或ARB、β受体阻滞剂●上述患者应当在出院前开始用药禁忌症：●血钾>5.0mmol/L●血肌酐>220μmol/L(2.5mg/dL）●已经使用保钾利尿剂或补钾●已经使用ACEI+ARB18老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024重度心力衰竭应充分使用利尿剂可以改善肺淤血和体循环瘀血的症状和体征适应症：◆推荐用于有充血症状或体征的患者◆利尿剂可以激活RAAS系统，应当与ACE抑制剂/ARB联合应用◆严重心力衰竭常需要襻利尿剂◆利尿剂抵抗时可以联合使用襻利尿剂与噻嗪类利尿剂◆注意监测电解质与肾功能19老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024

地高辛用量有减少趋势可以降低房颤心室率、改善左室功能以及心衰症状，但是不能降低死亡率适应症：●房颤：静息心室率>80bpm,或运动心室率>110-120bpm●LVEF≤40%●NYHAII-IV级●已经使用合适剂量ACEI或/和ARB、BB、醛固酮受体拮抗剂●窦律无需负荷剂量，一般0.25mg/d;老年肾功能不全0.125-0.0625mg/d●推荐血药浓度：0.6-1.2ng/mL禁忌症：●II或III度AVB（未安置起搏器），病窦综合症须小心●预激综合症20老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024老年病人对地高辛的副作用较敏感。这些强心甙主要通过肾脏清除，因此年龄超过70岁时其半衰期可以增加2-3倍。血清肌酐增高的病人应从小剂量开始使用21老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024硝酸酯也可降低心力衰竭死亡率大剂量使用短效硝酸酯并频繁给药引起硝酸酯耐药并激活RAAS系统2004年公布的A-HeFT研究使用硝酸酯剂量为60mg/d，明显小于以往160mg/d的剂量硝酸酯和肼曲嗪治疗18个月使存活率提高43%，心力衰竭住院率减少33%不能耐受ACEi/ARB时，可以用硝酸酯替代优化治疗后仍然有症状可用硝酸酯22老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024血管扩张剂，例如硝酸盐、肼苯哒嗪及其两药的合用应当小心，有可能发生低血压。在老年病人使用血管扩张剂的疗效和安全性研究较少。23老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024慢性收缩性心力衰竭的“鸡尾酒”疗法I类推荐用药*除非有禁忌症或不能耐受药物适应症证据水平ACEi所有患者*AARBACEi不耐受/使用ACEi仍有症状或体征/B阻滞剂*AB阻滞剂所有患者*A

醛固酮拮抗剂使用ACEi仍有明显症状*A利尿剂所有表现出充血性症状或体征的患者B24老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024起搏器治疗心力衰竭日渐成熟起搏器治疗左室收缩性心力衰竭I类适应症证据水平ICD猝死复苏后A缺血性心力衰竭并且心肌梗死>40天A非缺血性心力衰竭BCRTNYHA分级III/IV并且QRS>120msA改善症状/降低住院率A降低死亡率A起搏器治疗左室收缩性心力衰竭I类适应症证据水平AICDLVEF小于或等于35%、NYHA分级II或III级非缺血性扩张性心肌病、心肌梗死后至少40天的冠心病已经开始长期优化药物治疗，预期能够保持较好心功能状态并存活至少1年CRTLVEF小于等于35%NYHA分级III级或IV级窦性心律采用优化药物治疗而有心脏不同步的表现：QRS间期超过120ms25老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024

指南也有局限性

并非所有临床情况都有循证医学证据或专家共识临床医生经常需要根据具体情况自己决定如何处理例如：慢性心力衰竭治疗中：◆钠利尿肽降低后是否应当缩减治疗药物？◆轻度心力衰竭症状患者是否需要使用醛固酮受体拮抗剂？◆四联药物（ACE抑制剂、ARB、醛固酮受体拮抗剂和β受体阻滞剂）是否优于三联药物？急性心力衰竭治疗中：◆最有效的血管扩张剂是什么？◆最有效的正性肌力药物是什么？◆NIV呼吸机治疗急性心力衰竭的作用？◆急性失代偿心力衰竭是否可以用β受体阻滞剂？26老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024急性心力衰竭病人的治疗目的

即刻目标是改善症状，稳定血流动力学

临床↓症状（呼吸困难和/或乏力）↓临床体征↓体重↑尿量↑氧合实验室血清电解质正常↓尿素氮(BUN)和（或）肌酐↓胆红素↓血浆BNP

血糖正常血流动力学↓肺毛细血管楔压＜18mmHg↑心排血量和（或）每搏输出量结果↓重症监护病房住院时间↓住院时间↓距再住院时间↓死亡率耐受性治疗后撤出率低不良反应发生率低27老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案初始治疗进一步治疗28老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024起效最快充分控制液体潴留是治疗心衰的基础药物治疗利尿剂29老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024急性心力衰竭利尿剂的使用据临床状况决定个体剂量据临床反应（尿量/体重）递增剂量液体潴留控制后减少剂量每1～2天监测血钾、钠和肾功能补充钾离子和镁离子注意利尿剂抵抗的处理30老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024利尿剂的选择噻嗪类：仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心衰患者呋噻米：明显液体潴留，特别当伴有肾功能受损保钾利尿剂：仅限用于低钾血症的病人增加剂量：严重心力衰竭病人静脉给药：利尿剂抵抗31老心力衰竭特点和诊治进展5/9/202432老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024控制钠、水摄入，减少ACE-I用量增加剂量和给药次数，静脉给药，静脉点滴联合使用呋噻米＋氢氯噻嗪呋噻米＋螺内酯美托拉宗＋呋噻米（用于肾功能衰竭）与多巴胺或多巴酚丁胺合用：2～5μg/kg/min如上述治疗无效，考虑使用超滤或透析利尿剂抵抗的处理33老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024老年用药由于肾小球滤过率的降低，噻嗪类利尿剂通常对老年人的疗效较差。噻嗪类利尿剂或襻利尿剂吸收的减少和生物利用度的降低或排泄的增加可以减缓起效时间、延长作用时间或有时降低药物作用。另外，利尿剂经常引起体位性低血压和/或进一步降低肾功能。保钾利尿剂，例如阿米洛利和氨苯蝶啶，清除减缓。在老年病人联合使用保钾利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂或非甾体抗炎药时发生高钾血症的机率较高。34老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024硝酸酯治疗急性心力衰竭实际应用短期静脉用药，稳定后改口服给药急性左心衰，特别是ACS，很好耐受静脉硝酸盐缓解肺淤血，不影响每搏输出量或心肌耗氧量严重肺水肿：静脉大剂量硝酸盐优于呋噻米硝酸盐适当剂量疗效最好根据血压下降情况增加剂量，从实际经验看，应当使平均动脉压降低10mmHgSBP<90-100mmHg，减量，更低应当停药主动脉瓣狭窄应当小心35老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024脑钠素*急性失代偿心力衰竭冲击量2μg/kg＋低血压0.015-0.03μg/kg/min36老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024洋地黄的使用剂量维持量疗法：起始和维持剂量为每日0.125-0.25mg>70岁、肾功能受损者、瘦小：0.125mgQd或Qod控制房颤心室率:0.375

0.50mg/d建议治疗血药浓度0.5to0.9ng/mLRathoreetal.JAMA2003;289;87137老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024慢性收缩性心力衰竭的治疗建议

2001年

中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会环腺苷酸（cAMP）依赖性正性肌力药β-肾上腺素能激动剂：多巴酚丁胺

2-20ug/kg.min磷酸二酯酶抑制剂：

米力农

0.5ug/kg.min提高细胞内cAMP水平增加心肌收缩力外周血管扩张作用短期应用均有良好的血液动力学效应38老心力衰竭特点和诊治进展5/9/2024ESC急性心力衰竭指南2005磷酸二酯酶（Ⅲ型）抑制剂（PDEIs）：米力农机制：阻断cAMP分解为AMP

正性肌力和舒张作用：增加心排血量和每搏输出量外周血管扩张作用：降低肺动脉压、肺毛