流行病流行病学与循证医学

流行病学与循证医学EpidemiologyandEvidence-BasedMedicine第十八章1流行病流行病学与循证医学5/9/2024第一节从流行病学到循证医学第二节循证医学的发展和演变第三节证据的收集、整理和传播第四节循证医学的启示和挑战目录2流行病流行病学与循证医学5/9/2024第一节从流行病学到循证医学古典流行病学的发展临床流行病学的崛起现代流行病学的形成循证医学的诞生3流行病流行病学与循证医学5/9/2024古典流行病学的发展JohnSnow(1813–1858)4流行病流行病学与循证医学5/9/2024

哈佛大学医学院院长SydneyBurwell教授曾对学生说过这样一段话： 在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。

5流行病流行病学与循证医学5/9/2024医疗防治知识中的谬误放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年(1799年)乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥Beta胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌6流行病流行病学与循证医学5/9/2024影响治疗后疾病转归的因素治疗开始疾病结局疾病自然转归的结果治疗的非特异安慰作用回归中位作用治疗的特异作用时间年龄、性别等影响转归的因素的作用7流行病流行病学与循证医学5/9/2024美国国家癌症研究所期刊的研究报告说，那些定期服用β-胡萝卜素补充剂的病人心脏病和癌症死亡率并没有明显减少。研究中选择了19939名服用β-胡萝卜素补充剂的妇女和19937名妇女服用安慰剂。随访四年后，癌症心脏病发作死于心血管疾病β-胡萝卜素37842143695012安慰剂8流行病流行病学与循证医学5/9/2024芬兰的一项研究发现，服用β-胡萝卜素补充剂的吸烟者罹患肺癌的危险反而比那些没有服用β-胡萝卜素补充剂的吸烟者高出18%。美国一项类似研究也发现，那些服用β-胡萝卜素补充剂的吸烟男性罹患肺癌的危险比没有服用的吸烟男性高出28%。最近研究结论认为，在健康妇女当中，在一定时间里服用β-胡萝卜素补充剂对癌症和心脏病并没有什么好处，但是，也并不会造成什么伤害。9流行病流行病学与循证医学5/9/2024布拉福德.希尔爵士

(BradfordA.Hill,1897-1991)

英国著名医学统计学家

流行病学家

世界第一个随机对照临床试验的设计者10流行病流行病学与循证医学5/9/2024临床流行病学的崛起11流行病流行病学与循证医学5/9/2024随机对照试验

评估医学干预措施的金标准随机分组(randomallocation)分组隐匿（allocationconcealment）安慰对照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)维持原随机分组分析（intentiontotreatanalysis）适当的样本量12流行病流行病学与循证医学5/9/2024现代流行病学--应用性研究的方法论从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论。临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：

评估医学干预措施的效果研究疾病病因和治疗的副作用评估诊断方法和诠释诊断结果预测疾病的预后和转归13流行病流行病学与循证医学5/9/2024随机对照临床试验的发展和应用

（randomizedcontrolledclinicaltrials）1948年世界上第一个RCT诞生1950年代方法学上进一步完善1960年代开始应用于临床各个学科1970年代已完成大量随机临床试验14流行病流行病学与循证医学5/9/2024阿奇.考科伦(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。15流行病流行病学与循证医学5/9/20241989年一项震惊整个医学界的研究

在产科使用的226种方法，经临床试验证明:

20%有益的，即疗效大于副作用

30%有害或疗效可疑

50%缺乏高质量的研究证据 伊恩.查默斯(IainChalmers)16流行病流行病学与循证医学5/9/2024无效干预措施典型实例

从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。

60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。17流行病流行病学与循证医学5/9/2024

延误有效干预措施使用的典型实例

时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代6 2540<1﹪

无推荐/试用80年代中126125<1‰

无推荐/试用80年代末1521059<1/10000偶有推荐90年代1948154<1/100000仍有无推荐表18-1链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20~30年18流行病流行病学与循证医学5/9/2024这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上19流行病流行病学与循证医学5/9/2024图18-1生物医学研究的分类、应用以及与医学实践的关系

基础研究转化性研究应用性研究医学实践：循证医学是一场将知识转化为医学实践的运动科学研究和医学实践间存在的距离从基础研究到医学实践的递减现象现代流行病学的形成20流行病流行病学与循证医学5/9/2024证据以区分益害比不同的医学干预研究充分证明害大于益处(有害)研究充分证明益害相当(无用)益害比不明(不明)

没有任何严谨的科学研究证据现有证据质量不高或数量不足研究充分证明益大于害(有益)物有所值的成本效益划算的干预措施成本效益不划算的干预措施21流行病流行病学与循证医学5/9/2024

美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。 “一种新的医学实践模式正在兴起……” (Source:JAMA1992;268:420-5)1992年循证医学的诞生22流行病流行病学与循证医学5/9/2024循证医学的诞生23流行病流行病学与循证医学5/9/2024大卫·萨基特

(DavidSackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任24流行病流行病学与循证医学5/9/2024循证医学的最终目标

使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过促进物有所值的措施的利用防止无效措施引入医学实践淘汰现行使用的无效措施限制使用昂贵低效的措施从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源25流行病流行病学与循证医学5/9/2024第二节循证医学的发展和演变早期循证医学的概念对循证医学的讨论和批评重新定义循证医学循证卫生决策广义的循证医学证据的含义循证决策三要素26流行病流行病学与循证医学5/9/2024早期循证医学的概念循证医学的早期倡导者多是医学院临床流行病学的教授，他们的专业特征决定了他们对早期循证医学方向的把握，其用意在于呼吁提高对临床医生检索、阅读、理解和应用临床（流行病学）研究文献的意识和能力。27流行病流行病学与循证医学5/9/2024重新定义循证医学循证临床实践

循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。

实施循证医学意味着医生需综合参考研究证据、临床经验和病人的意见进行时间……（英国医学杂志，1996）28流行病流行病学与循证医学5/9/2024循证医学依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践

针对个体的实践循证医疗卫生决策针对群体的决策二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。29流行病流行病学与循证医学5/9/2024遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理、公共卫生措施和宏观医疗卫生政策的决策模式。如果说以最低的成本、最高的工作效率和最优的质量，提供有效有用的服务项目，是21世纪医疗卫生管理的最高原则，事实循证决策则是实现这个目标必不可缺的手段。30流行病流行病学与循证医学5/9/2024可实施循证医学的领域医疗卫生立法医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗保险计划的制订循证卫生决策新药审批临床指南规范化的临床服务临床医生自发的尝试病人的选择医疗法律诉讼31流行病流行病学与循证医学5/9/2024循证卫生决策图18-3循证医学内涵和外延的演变

32流行病流行病学与循证医学5/9/2024广义的循证医学广义地讲，循证医学是遵循现有最好证据进行医学实践的学问，它包括针对个体病人的循证临床实践和针对群体的循证宏观医疗卫生决策。33流行病流行病学与循证医学5/9/2024证据的含义图18-4关于干预效果研究的证据分级

34流行病流行病学与循证医学5/9/2024明确区分和对待不同来源的证据证据的相关性证据的质量（qualityofevidence）证据的含义35流行病流行病学与循证医学5/9/2024循证决策三要素证据不等于决策！36流行病流行病学与循证医学5/9/2024ClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperience图18-5

医学决策三要素现有最好的证据现有可用的资源资源分配的价值取向37循证决策三要素37流行病流行病学与循证医学5/9/2024循证决策（证据、资源与价值取向）什么构成了证据？谁的资源？谁的价值取向？谁的决策？循证决策三要素38流行病流行病学与循证医学5/9/2024

一个原发高血压病人是否应该给予抗高血压药物治疗？[对降血脂药可以问同样的问题]

答案取决于病人自己对以下问题回答：不治疗的危险有多大？治疗的益处和害处有多大？病人现有资源有多少？病人如何看待治疗的总体价值？若相关资源用在别的方面是否更可取？39流行病流行病学与循证医学5/9/2024

中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六千万高血脂病人。抗高血压药平均每人每年约需500元人民币，这是中国农村家庭平均年收入的七分之一；降脂药更加昂贵！假如治疗一个高血压病人每天只需一元钱，治疗一个高血脂病人只需两元钱，治疗这两个病的全国总费用将是全中国医疗卫生总费用的三分之一。高血压和高血脂的标准直接影响需要治疗的人数，必须考虑一个地区的经济状况和卫生资源的多少！中国高血压和高血脂药物控制的决策40流行病流行病学与循证医学5/9/2024第三节证据的收集、整理和传播证据的收集、评估和总结证据演进的5S模式与证据金字塔获取证据的策略41流行病流行病学与循证医学5/9/2024证据的收集、评估和总结收集和利用原始研究的困难系统综述：统一收集、整理和总结原始研究证据概要：协助医学实践者评估文献综合证据：围绕实践问题提供综合证据证据系统：最完善的证据提供系统42流行病流行病学与循证医学5/9/2024表18-4不同检索方案在MEDLINE里检出随机对照临床试验的比例检索方案

检出百分数(﹪)95%CI有检索经验的临床医生18

15～21最佳检索方案

52

48～56手检医学杂志

94

93～9543流行病流行病学与循证医学5/9/2024图18-6医生进行循证实践面对的困难和群体解决方法

44流行病流行病学与循证医学5/9/2024表18-6现有主要证据资源的比较（5＝最好，1＝最差）证据资源涵盖更新临床易检易理综合证据简明范围速度相关性索性解性程度质量程度

MEDLINE55111111

考科蓝图书馆32442251ACP杂志俱乐部14434343

临床证据44555455

实践指南21523532注：数字之间的对比只说明差别的存在，并不表示真实差别的大小，且随着新型证据资源（如《临床证据》）的发展和改善，其涵盖范围和更新速度会不断提高，相应的对比也会发生变化。45流行病流行病学与循证医学5/9/2024进行原始研究,产生原始证据用系统综述的方法总结原始研究对原始研究和系统综述概括和评述将研究证据按临床问题归纳和储存根据证据、资源和价值取向,制定指南图18-8证据的产生、总结、加工、整合和利用

46流行病流行病学与循证医学5/9/2024证据演进的5S模式与证据金字塔图18-9证据提供模式演进的5-S系统

(

HaynesB，2007)47流行病流行病学与循证医学5/9/2024MEDLINE、EMBASE、其他原始研究文献库已经发表的原始临床应用性研究考科蓝综述与其他系统综述证据概要,如循证医学杂志《临床证据》类的综合证据（实践指南中的证据也属于综合证据）循证实践和决策的证据提供系统，或简称证据系统病人信息、诊断标准、药物信息等未发表的原始研究图18-10证据的演进及主要证据类型之间的关系48流行病流行病学与循证医学5/9/2024获取证据的策略按顺序检索的策略跨文献库的检索证据提示系统49流行病流行病学与循证医学5/9/2024常见的证据库MedlineCochraneLibraryEBMReviewsClinicalEvidenceGuidelinesClearingHouse获取证据的策略50流行病流行病学与循证医学5/9/2024

个体病人的病史及检查结果原始研究系统综述概要评述临床证据实践指南:诊断、治疗和随访标准医学决策证据系统:

MAPOFMEDICINE获取证据的策略51流行病流行病学与循证医学5/9/2024第四节循证医学的启示和挑战52流行病流行病学与循证医学5/9/2024实施循证实践的步骤

1.提出需解决的实际问题2.查索现有最好的证据

3.评估研究方法学方面的质量

4.评估结果的大小与可信度

5.评估研究结果的外推性

6.综合证