多重耐药菌医院感染的预防与控制课件

多重耐药菌医院感染的预防与控制复旦大学附属中山医院高晓东2024/5/91多重耐药菌医院感染的预防与控制_1我国“拍脑袋”制订的

感染控制措施依然泛滥呼吸机螺纹管每24更换减少VAP手术后大量使用抗生素预防感染向空气喷洒消毒剂降低呼吸道感染大量环境微生物（空气、物表）监测非手术操作时医务人员的手皮肤浸泡消毒接待发热病人时医务人员的过度防护个案：抗生素拖地板、紫外线消毒白大衣2024/5/92多重耐药菌医院感染的预防与控制_1ICU感染监控的重点环节在哪里？控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？）建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？严格执行有关规章制度和技术操作规范？隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？医院感染发病率和漏报率监测？严格的环境消毒？空气消毒或层流？手卫生？隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）定期环境（空气、物表与手）微生物监测？抗菌药物管理？2024/5/93多重耐药菌医院感染的预防与控制_1ICU的主要医院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI耐药菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD，KPC，VRE感染暴发感染管理：向ICU进军！2024/5/94多重耐药菌医院感染的预防与控制_1多重耐药菌感染

MDROs2024/5/95多重耐药菌医院感染的预防与控制_1多重耐药菌感染的当前形势？多重耐药菌医院感染的预防与控制_1巴西发现新超级细菌

已导致15人死，135人感染巴西官方20日宣布，在全国16所公私立医疗院所都已经发现另一种“超级细菌”——抗药性细菌“KPC”这种细菌目前已在巴西夺走至少15条人命，确诊病例共有135起，当局正加紧研对策，预防事态扩大。巴西卫生部指出，抗药性细菌KPC也就是“碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，连被视为最后一道防线的碳青霉烯类抗生素，都对它起不了作用，过去几个星期以来感染人数激增。巴西卫生部说，刚动过手术或免疫力低的病人都是感染这种细菌的高危人群，而且死亡率达到30%至60%。民众滥服药物是细菌扩散的主因，巴西当局将从今年12月起，严格规范抗生素的使用，避免抗药性更强的菌种出现巴西政府呼吁民众，只要出入医疗场所，一定要记得消毒、洗手，做好最基本的个人卫生防护，以免细菌持续扩散多重耐药菌医院感染的预防与控制_1耐药菌的难题，远不止NDM-1！MRSAPDR-不动杆菌铜绿假单胞菌艰难梭菌VREESBL，KPC，NDM-1多重耐药菌医院感染的预防与控制_1我院2005-2010年鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年2007年2008年2009年2005年68.1%2010年多重耐药菌医院感染的预防与控制_1卫生部办公厅

关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知

卫办医发〔2008〕130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二ＯＯ八年六月二十七日中国的行动方案多重耐药菌医院感染的预防与控制_1多重耐药菌医院感染的预防与控制_1最新MDROBundleHandHygiene手卫生Contactprecautions接触隔离Minimizesharedequipment减少设备共用Environmentalcleaning环境清洁HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防Catheter-associatedBSI导管相关血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸机相关肺炎Catheter-associatedUTI导尿管相关尿路感染Activesurveillancecultures主动监测培养Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌药物管理2024/5/912多重耐药菌医院感染的预防与控制_1手卫生与个人防护2024/5/913多重耐药菌医院感染的预防与控制_1标准预防（StandardPrecautions）在20世纪90年代中期,美国疾病控制中心提出了“标准预防”它将普遍预防和体内物质隔离法的许多特点进行综合是针对所有医院中接受治疗的病人而采取的预防措施(不必考虑其诊断)目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间、病人与病人之间微生物传播的危险性,起到了双向防护的作用14多重耐药菌医院感染的预防与控制_1Usestandardprecautionsfor

标准预防应用于Caringforpatients,regardlessoftheirdiagnosis所有病人的诊疗活动，不论病人的诊断是什么Handlingcontaminatedequipmentandinstruments处理污染的医疗器械15多重耐药菌医院感染的预防与控制_1Themainelementsofstandardprecautions

标准预防的主要措施Handhygiene手卫生Useofpersonalprotectiveequipment(PPE)toavoidcontactwithpatient’sbodyfluidsandnon-intactskin使用个人防护用品，避免接触病人的体液和非完整的皮肤Respiratoryhygieneandcoughetiquette

呼吸道卫生和咳嗽礼节Preventionofinjuryfromneedlesandothersharpobjects预防锐器伤Linenandwastemanagement正确处理医疗废物Cleaninganddisinfectingtheenvironmentandrespiratoryequipment清洁消毒环境和呼吸道设备16多重耐药菌医院感染的预防与控制_1手动洗手龙头手卫生2024/5/917多重耐药菌医院感染的预防与控制_1上海市11所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）定植情况调查2024/5/918多重耐药菌医院感染的预防与控制_1洗手…已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外)酒精类手消毒液是卫生保健的标准2024/5/919多重耐药菌医院感染的预防与控制_1Timeconstraint=majorobstacleforhandhygienehandwashinghandantisepsis1to1.5minalcohol-basedhandrub15to20sec2024/5/920多重耐药菌医院感染的预防与控制_12024/5/921多重耐药菌医院感染的预防与控制_12024/5/922多重耐药菌医院感染的预防与控制_1容易产生遗漏手掌手背手卫生2024/5/923多重耐药菌医院感染的预防与控制_1第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦

第二步手心对手背沿指缝相互搓擦

第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦

第四步双手指交锁，指背在对侧掌心第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行

第六步指尖在对侧掌心前后擦洗六部洗手法24多重耐药菌医院感染的预防与控制_1HandHygieneTechnique酒精2024/5/925多重耐药菌医院感染的预防与控制_1WHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征包括：1、接触病人前后2、摘除手套后3、进行侵入性操作前4、接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后5、从病人脏的身体部位到干净的身体部位6、直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）后26多重耐药菌医院感染的预防与控制_1皂液和快速手消毒液用量2024/5/927国外文献报告：ICU快速手消毒液24～75ml/d.床年份类型部门平均数百分位数25%50%90%2009年皂液ICU37.6422.933.9564.12病区8.636.468.5712.06快速手消毒液ICU18.0710.2718.6226.83病区3.951.353.438.512010年皂液ICU37.9725.2834.5359.20病区8.506.498.4312.53快速手消毒液ICU20.6413.9319.0336.06病区4.452.063.859.702024/5/927多重耐药菌医院感染的预防与控制_1上海市院内感染质控中心

医务人员手卫生依从性改善项目—基线调查

（2011.11.17---2011.1.31）73所医院，观察15718例28多重耐药菌医院感染的预防与控制_1美国手卫生依从性改进工具2024/5/929多重耐药菌医院感染的预防与控制_153%的医务人员锐器伤发生时未戴手套30多重耐药菌医院感染的预防与控制_1戴手套的优点减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来的最好方法如果规范地戴手套及更换，成本效果好手套的类型，用途和材料比较多样降低病原体双向传播的危险明显减少被针头刺破皮肤的几率，保护不受血液性传染病的感染31多重耐药菌医院感染的预防与控制_1双层手套佩戴外科医生仅戴一双手套,每100h工作时间中就有42h会接触到患者的血液缝合针上的血经过单层手套可以减少锐器表面46%-86%的血液；两层手套后血量会减少95%,从而减少经皮损伤污染的病毒载量佩戴双层手套时,外层手套的穿孔概率为15%,而内层手套穿孔的概率仅3.1%32多重耐药菌医院感染的预防与控制_1手套穿孔概率高研究发生手套穿孔的113例医务人员8%的医务人员意识到了手套穿孔41.3%的穿孔发生在佩戴单层手套时49%的穿孔发生在双层手套的外层手套仅9.6%发生了内层手套的穿孔另外研究还发现,手术医生手套的穿孔率(9.85%)明显高于护士(6.91%)和助手(4.04%),可见手术时使用双层手套是非常有效的33多重耐药菌医院感染的预防与控制_1Glovesarenotasubstituteforhandwashing!≠2024/5/934多重耐药菌医院感染的预防与控制_1手套阻隔性测试2024/5/935多重耐药菌医院感染的预防与控制_1RecommendationsforGlovingRemoveglovesthataretorn,cutorpuncturedDonotwash,disinfectorsterilizeglovesforreuse36多重耐药菌医院感染的预防与控制_1

请记住：Themaskisalwaysfirstonandlastoff.何处脱卸口罩：在您认为安全的地方！

FROM：AustralianGovernmentDepartmentofHealthandAgeing2024/5/937多重耐药菌医院感染的预防与控制_1如此佩戴口罩帽子和实施防护多重耐药菌医院感染的预防与控制_12024/5/939多重耐药菌医院感染的预防与控制_1预防多重耐药菌（MDROs）传播隔离多重耐药菌病人：ICU内感染或定植者（没有ICU咋办）病原菌MRSA，VREPDR-AB（泛耐药鲍曼不动杆菌）CD（艰难梭菌）CRE方法最好单间悬挂隔离标识实施接触隔离：接触病人时至少隔离衣、手套2024/5/9多重耐药菌医院感染的预防与控制_12024/5/941多重耐药菌医院感染的预防与控制_1病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到病人直接接触的可能手接触的程度和频率表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）。物表清洁消毒2024/5/942多重耐药菌医院感染的预防与控制_1DocaregiversacquireMRSAfromenvironment?42%of12nursescontaminatedgloveswithMRSAbytouchingobjectsinroomofpatientswithMRSAinwoundorurine

WITHOUTANYPATIENTCONTACT!BoyceJEnvironmentalcontaminationmakesanimportantcontributiontohospitalinfectionJHospInfect2007;65:50-54.2024/5/943多重耐药菌医院感染的预防与控制_12024/5/9Dr.HUBijie44普通病区常规空气培养监测结果

是典型的垃圾数据！普通病区空气中的绝大多数细菌与医院感染无明显关系病区空气细菌的卫生标准无科学依据（尘埃粒子浓度意义更大）采样时普通沉降法，临床操作经常不规范使用的培养平皿质量不佳，培养时间不一致培养结果超标的处置方法，不科学、不规范这些数据通常没有价值2024/5/944多重耐药菌医院感染的预防与控制_1Maki等（1982年）利用新院址搬迁（1979年）开展前瞻性研究，对比两个院址的空气、物表和污染物品与HAI之间关系。结果强力提示，医院环境物表微生物污染与HAI无关，环境污染可以忽略不计；认为开展环境微生物常规培养没有成本效益，不推荐实施

MakiDG，etal：NEnglJMed

1982;307:1562–1566医院环境表面

微生物污染与HAI关系多重耐药菌医院感染的预防与控制_1医院感染微生物来源：医疗机构的环境在水中或潮湿的地方、偶而出现在无菌物品或消毒剂中（假单胞菌属，不动杆菌属，分枝杆菌属）物品如被服、护理过程中使用的器械和物品。合理的保洁能限制细菌存活的危险性，因为大多数微生物需要潮湿、热及有营养的条件才能生存在食物中细小的尘埃和咳嗽或说话产生的飞沫（细菌小于直径10um能在空气中保存数小时，它能象细小的尘埃一样被吸入）--WHO医院获得性感染预防控制实用指南（2002年第二版）

2024/5/946多重耐药菌医院感染的预防与控制_1空气净化方法自然通风通风机械通风

机械送风与自然排风自然送风与机械排风多重耐药菌医院感染的预防与控制_1空气净化方法效果好空气清新持续有效投入大维护费用高需提前开启、延后关闭需定期检查，更换滤器需经常检查换气效率防霉问题漏气问题阻塞问题层流对管理要求较高多重耐药菌医院感染的预防与控制_1紫外线消毒1适用于无人状态下室内空气的消毒

2没有持续作用3需要一定的时间、强度多重耐药菌医院感染的预防与控制_1适用于有人状态下的室内空气消毒过滤、紫外线、静电吸附、等离子体、光触媒消毒时应关闭门窗。进风口、出风口不应有物品覆盖或遮挡。空气消毒器作用原理适用范围注意事项多重耐药菌医院感染的预防与控制_1空气微生物采样方法一、沉降法二、浮游菌测定法多重耐药菌医院感染的预防与控制_1沉降法室内面积≤30cm2，设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积＞30cm2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1m处。将普通营养琼脂平皿（Φ90mm）放置各采样点，采样高度为距地面0.8m～1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检。2024/5/952多重耐药菌医院感染的预防与控制_1浮游菌采样2024/5/953多重耐药菌医院感染的预防与控制_1计算方法沉降法：平均每皿的菌落数报告：cfu/（皿．暴露时间）浮游菌：2024/5/954多重耐药菌医院感染的预防与控制_1结果判定洁净手术部（室）和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数要求应遵循GB50333．非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤４cfu／(15min·直径9cm平皿)。儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)。2024/5/955多重耐药菌医院感染的预防与控制_1物体表面的清洁与消毒物体表面（地面）的清洁与消毒地面的清洁与消毒地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒感染高风险部门地面和物体表面的清洁与消毒感染高风险的部门如手术部、产房、导管室、洁净病房、器官移植病房、ICU、新生儿室、血透、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒

多重耐药菌医院感染的预防与控制_1清洁与消毒局限性清洁是从表面清除污染，而消毒通过消毒剂杀灭病原体。微生物对消毒剂具有不同的抗力，因此，应仔细选择消毒剂，尤其对于VRE孢子更应谨慎。医院的环境复杂而不易清洁，清洁剂的使用对于目标微生物不是十分有效，甚至会将病原体扩散至其他表面。McDonnellG,etal：ClinMicrobiolRev1999;12:147–179.BarkerJ,etal：JHospInfect2004;58:42–49.多重耐药菌医院感染的预防与控制_1地板清洁消毒清洁的地板很快被空气中的微生物和来自鞋子、仪器轮椅和身体表面的微生物污染对无孔地板的清洁包括湿拖和吸湿，使用静电材料干燥除尘和打磨优先选择产生最少灰尘和气溶胶或灰尘散发的清洁方法医疗机构地板消毒并不比清洁更有利卫生保健机构环境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC2024/5/958多重耐药菌医院感染的预防与控制_1手术室门口地垫2024/5/959多重耐药菌医院感染的预防与控制_1地垫手术室内和其他病人区域中带有粘性表面的地垫只是轻度减少地板的污染程度，对医院感染的发生率几乎没有影响在进入警戒线内的建筑区域使用粘性地垫有助于减少粉尘被带入病人区域卫生保健机构环境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC2024/5/960多重耐药菌医院感染的预防与控制_1血液和体液溅出物的清洁及时清洗和去除血液或其他溅出的潜在感染物。IB,IC类对于血液或血液污染的体液的溅出应采用适当的清洗除污程序。IC类戴保护性的手套或其他个人防护用品完成这种工作。IC类如果溅出中含大量的血液或体液，应使用一次性的可吸收性材料进行清洁，使用后丢在有标志的容器中。

IC类使用粘有消毒剂的织物或擦手纸进行擦拭，使其表面干燥。IC类卫生保健机构环境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC2024/5/961多重耐药菌医院感染的预防与控制_1盲目的消毒不可取！！！2024/5/962多重耐药菌医院感染的预防与控制_1普吉岛街道上喷洒消毒剂防范甲流2024/5/963多重耐药菌医院感染的预防与控制_1关东病院设备科-保养与维修2024/5/964多重耐药菌医院感染的预防与控制_12024/5/965多重耐药菌医院感染的预防与控制_1键盘需要引起足够重视2024/5/966多重耐药菌医院感染的预防与控制_1仪器表面的屏障保护在进行病人护理时频繁地被手套接触容易被体液污染难以清洁不透气的纸张、铝箔和塑料或者防水盖子均适用于作屏障保护。卫生保健机构环境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC2024/5/967多重耐药菌医院感染的预防与控制_1多重耐药菌的消毒隔离常规清洁和消毒室内表面，如地板和墙，以及病人护理单元表面，如床栏足以使这些微生物失活MRSA和VRE对美国环保署注册的低度或中度消毒剂敏感，如酒精、氯酸钠，季铵类化合物，酚类和碘伏，可按推荐的浓度用于环境表面的消毒并不因为细菌耐药而推荐使用高浓度的消毒剂杀灭VRE、MRSA或VISA推荐的艰难梭状杆菌环境消毒控制方法是用适当的次氯酸盐类消毒剂消毒后再进行仔细清洁卫生保健机构环境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC2024/5/968多重耐药菌医院感染的预防与控制_1ClinicalInfectionsColonized(Asymptomatic)Patients主动监测培养多重耐药菌医院感染的预防与控制_12024/5/970ICU病人MDROs主动监测培养鼻拭子MRSA肛拭子ESBLsVRE鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌多重耐药菌医院感染的预防与控制_12024/5/9712008年和2011年入及出ICU中MDROs的定植率图12008年和2011年入及出ICU中MDROs的定植率

周春妹,等.2008和2011年某综合医院外科ICU多重耐药菌主动筛查培养结果比较.中华医院感染学杂志，2011多重耐药菌医院感染的预防与控制_1洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用2024/5/972多重耐药菌医院感染的预防与控制_1CHG用于病人沐浴ArchInternMed2007ICHE2007ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%2024/5/973多重耐药菌医院感染的预防与控制_1抗菌药物管理2024/5/974多重耐药菌医院感染的预防与控制_1抗生素发现历史抗生素的发现不到100年的时间190020001928,青霉素发现1932,磺胺类1940’s:青霉素应用和头孢菌素合成1952,红霉素1956,万古霉素1962,喹诺酮发作1980’s,氟喹诺酮应用临床Linezolid多重耐药菌医院感染的预防与控制_1细菌耐药出现的速度

1940195019601970198019902000

沙门菌

淋球菌

流感嗜血杆菌

卡他莫拉菌

肺炎链球菌社区获得性

金葡菌MRSAVRSAESBL肠杆菌肠球菌VRE医院获得性76多重耐药菌医院感染的预防与控制_1商业问题—许多大的制药公司退出抗菌新药研发ideamedicine10-12yearsBasicresearchPre-clinicalandclinicaldevelopmentPhaseIPhaseIIPhaseIII015510Pre-clinicalpharmacologyPre-clinicalsafetyTestingandoptimizingsubstances1-2productsClinicalpharmacologyandsafety100researchprojects耐药菌产生周期2年抗菌新药研发周期10-12年费用>10亿美元新抗菌药上市少的原因多重耐药菌医院感染的预防与控制_12MDRMaximaloutcome尽可能好的疗效MinimalDose适当而足够的剂量和给药次数Duration合适的疗程Resistance尽可能低的耐药Rightpatient有指征的病人Rightantibiotic合适的抗生素78多重耐药菌医院感染的预防与控制_1严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。

2012年卫生部要求首次对专科医院提出抗菌药物使用指标多重耐药菌医院感染的预防与控制_12012年首次提出不使用抗菌药物的手术种类

住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，

腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物2024/5/980多重耐药菌医院