医疗纪录查阅与归档管理制度

医疗纪录查阅与归档管理制度第一章总则第一条目的和依据本制度的目的是为了规范医院内医疗纪录的查阅和归档管理，确保医疗纪录的合规性、保密性和便捷性。本制度依据相关法律法规以及医院相关管理制度进行订立。第二条适用范围本制度适用于本医院全部临床科室的医务人员，包含医生、护士等相关人员，并包含帮助医生进行相关工作的辅佑襄助人员。第二章医疗纪录查阅管理第三条申请查阅医疗纪录医务人员在需要查阅患者的医疗纪录时，须事先填写《医疗纪录查阅申请表》，包含个人信息、查阅目的、查阅范围等内容，并注明具体原因。申请表需经相关科室负责人审核签字，并在规定的时间内提交医务行政部门备案。第四条医疗纪录查阅权限医务人员的医疗纪录查阅权限依照岗位职责进行划分，分为普通权限和特殊权限。普通权限包含查阅本科室患者的医疗纪录，但不包含其他科室的患者纪录。特殊权限包含跨科室查阅患者的医疗纪录，需经过相关科室负责人和医务行政部门审核同意才略获得。第五条医疗纪录查阅流程医务人员填写完整的《医疗纪录查阅申请表》后，供应给相关科室负责人审核签字。相关科室负责人在规定时间内审核申请表，并经医务行政部门备案。医务行政部门在收到申请表后，依据医务人员的权限进行查阅权限的授权，并告知医务人员授权时间和方式。第六条医疗纪录查阅记录管理医务人员在查阅患者医疗纪录时，必需如实填写《医疗纪录查阅记录表》，包含查阅时间、查阅范围、查阅目的等内容。查阅记录表由医务人员本人填写，并在规定时间内交给医务行政部门进行归档。第七条医疗纪录查阅追溯管理医务人员查阅患者医疗纪录后，如发现查阅内容有误或存在问题，应立刻向医务行政部门进行汇报。医务行政部门在接到医务人员的汇报后，及时进行核实和处理，并将处理情况告知医务人员。第三章医疗纪录归档管理第八条医疗纪录归档要求医疗纪录归档分为电子档案和纸质档案两种形式，具体形式依据医院的信息化建设情况和部门实际情况进行确定。医务人员在编写医疗纪录时，必需依照规定的格式进行填写，确保归档信息的准确性和完整性。医务人员在归档前，应核对归档信息是否完整，并在《医疗纪录归档核对表》上签字确认。第九条医疗纪录归档流程医务人员在完成医疗纪录编写后，将纸质档案交由本科室的档案管理员进行归档，并填写《医疗纪录归档登记表》。档案管理员收到纸质档案后，进行质量评查，并在《医疗纪录归档质量评查表》上填写评查结果。电子档案的归档由信息科进行操作，核对相关信息的准确性后进行归类和存储，并在《医疗纪录归档登记表》上做相应记录。第十条医疗纪录归档保管纸质档案应妥当保管在特地的文档柜中，保证档案的安全性和完整性。电子档案应妥当保管在医院的信息系统中，确保数据的安全性和可访问性。文档柜的使用应进行权限管理，仅允许指定人员操作，并定期进行巡查和检查。第十一条医疗纪录归档借阅医务人员在需要借阅归档的医疗纪录时，需填写《医疗纪录借阅申请表》并供应相关原因和料子。医务行政部门在收到借阅申请后，核实申请人的身份和权限，并告知借阅时间和方式。借阅的医疗纪录必需由申请人本人进行查阅，不得转借他人，并在规定时间内归还。第四章监督和惩罚第十二条监督检查相关部门定期对医院的医疗纪录查阅和归档管理工作进行监督检查，并形成监督检查报告。监督检查内容包含医疗纪录是否按规定进行查阅和归档，并评估制度执行的有效性和合规性。第十三条惩罚措施对于违反本制度的医务人员，医院将依据实际情况进行相应的惩罚措施，包含但不限于警告、记过、记大过、降职、辞退等。对于有意窜改和泄露医疗纪录的行为，医院将追究法律责任。第五章附则第十四条本制度解释权和修订本制度的解释权归本医院管理层。对本制度的修订，须经医院管理层审批，并在全院范围内进行通知和培训。第十五条本制度施行日期本制度自发布之日起生效，并适用于全体医务人员。以上为《医疗纪录查阅与归档