慢性肾衰与营养治疗

慢性肾衰与营养治疗健康教育知识讲座1慢性肾衰与营养治疗5/8/2024慢性肾衰与营养治疗一般知识疾病知识检查须知治疗措施用药宜忌饮食指南2慢性肾衰与营养治疗5/8/2024一般知识肾脏的功能肾脏的结构3慢性肾衰与营养治疗5/8/20244慢性肾衰与营养治疗5/8/2024肾脏的微细结构集合管肾小球肾小管入球小动脉出球小动脉肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万潜力巨大，但受损后很难再生5慢性肾衰与营养治疗5/8/2024肾脏的功能一部动力强大的超自动化机器！通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）6慢性肾衰与营养治疗5/8/2024疾病知识定义病因临床表现分期慢性肾功能衰竭7慢性肾衰与营养治疗5/8/2024慢性肾功能衰竭肾脏的生理功能丧失无法清除废物(蛋白质)

无法调节体内的水和盐分无法产生和分解某些激素由于肾脏的代偿能力，体内出现毒素蓄积时，肾功能已丢失50%以上如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不再能恢复；进行性恶化，不可逆转8慢性肾衰与营养治疗5/8/2024慢性肾功能衰竭1970年的患病率1998年的患病率300－500/1061100-1300/106在人类死亡原因中的位置：第5－9位9慢性肾衰与营养治疗5/8/2024慢性肾功能不全的病因肾炎糖尿病肾病高血压肾病其它10慢性肾衰与营养治疗5/8/2024慢性肾衰的临床表现慢性肾功能不全的可怕除了无法排出体内的废物外还在于其各种各样严重的并发症了解并发症：11慢性肾衰与营养治疗5/8/2024消化系统:厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常心血管系统：心肌损害，高血压+水潴留－>心衰神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状皮肤：骚痒，牛奶－咖啡色样皮肤骨骼系统：甲旁亢，肾性骨病其它:水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡慢性肾衰临床症状12慢性肾衰与营养治疗5/8/2024代谢紊乱蛋白质代谢紊乱：蛋白质营养不良，必需氨基酸（EAA）少，非必需氨基酸（NEAA）多糖代谢紊乱：胰岛素抵抗，糖耐量降低高脂血症：以甘油三脂升高为主13慢性肾衰与营养治疗5/8/2024体内水分失衡慢性肾功能不全的早期因为尿里的“废物”太多病人可以出现夜尿增多和低张尿。这时病人没有水肿，出现口干。肾功能不全的晚期，肾脏对水的调节能力明显下降，如摄入的水分超过了肾脏的排泄能力时就会出现水肿，高血压，甚至心力衰竭14慢性肾衰与营养治疗5/8/2024高钾血症高钾血症是肾功能衰竭的主要并发症，引起致命性的室颤或心跳骤停。在少尿期必须将血钾控制在6.5mmol/L15慢性肾衰与营养治疗5/8/2024低钾血症肾脏排钾的特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排发生原因：长期食欲不振、恶心、呕吐、腹泻或长期应用利尿药导致钾丢失过多症状：无力、腹胀、软瘫、尿潴留、心率失常等16慢性肾衰与营养治疗5/8/2024低钙高磷血症产生原因:消化系统功能紊乱:呕吐厌食活性维生素D3缺乏尿磷排出下降:血磷增加,血钙下降临床表现/并发症:抽搐甲旁亢肾性骨病17慢性肾衰与营养治疗5/8/2024代谢性酸中毒原因肾小球滤过率明显下降，从尿排出酸明显下降肾小管重吸收碱性离子减少，中和酸能力下降主要表现恶心、呕吐、纳差等消化道症状使肾性贫血提前或加重促使肾性骨病和继发性甲旁亢的发生发展减弱心肌收缩，加重心功能不全加重神经系统损害，促进尿毒症脑病的发生促进蛋白质分解，加重负氮平衡引起血钾升高，造成高钾血症的发生和发展18慢性肾衰与营养治疗5/8/2024消化系统表现原因主要表现含氮废物从肾脏排泄受阻，蓄积于消化道食欲不振、恶心、呕吐和呃逆、尿毒性口臭、消化道粘膜溃疡、出血19慢性肾衰与营养治疗5/8/2024肾性贫血定义：由于肾功损害而引起的贫血发生机理：红细胞生成减少、破坏增多、出血原因：

促红细胞生成素减少凝血功能障碍蛋白质丢失20慢性肾衰与营养治疗5/8/2024尿毒症性皮肤瘙痒原因主要表现尿毒症皮炎和甲状旁腺功能亢进顽固性皮肤瘙痒，无名的烦躁、激动，常伴有骨痛、关节痛、肌痛，治疗效果较差21慢性肾衰与营养治疗5/8/2024其它系统表现呼吸系统：尿毒症肺心血管系统：高血压神经系统：头痛、恶心、呕吐、嗜睡、抽搐肾性骨病内分泌失调22慢性肾衰与营养治疗5/8/2024慢性肾衰的分期I期

(肾功能不全

代偿期)分期肾功能丢失<50%需细致检查才能测定肾的损害程度，肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作。血肌酐：1.6~2.0毫克/分升表现23慢性肾衰与营养治疗5/8/2024II期

(肾功能不全

失代偿期)分期肾功能丢失达50~80%肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾”，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害。血肌酐：2.1~5.0毫克/分升表现慢性肾衰的分期24慢性肾衰与营养治疗5/8/2024III期

(肾功能衰竭期

或尿毒症前期)分期肾功能丢失达到80~90%肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等血肌酐：5.1~8.0毫克/分升表现慢性肾衰的分期25慢性肾衰与营养治疗5/8/2024IV期(尿毒症期)分期肾功能丢失达95%以上肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威胁生命，需要采用透析或肾移植等替代治疗。血肌酐：>8.0毫克/分升表现慢性肾衰的分期26慢性肾衰与营养治疗5/8/2024治疗措施加速肾衰进展的因素疾病的分期与治疗营养治疗必要性营养不良的危害营养治疗的目的27慢性肾衰与营养治疗5/8/2024有哪些因素可加速肾衰进展原发病进展，例如：肾炎，没有正规治疗或疗效差糖尿病，血糖控制不佳高血压，血压控制不佳结石，没有排除28慢性肾衰与营养治疗5/8/2024高蛋白饮食：>1.2克/公斤体重/天营养不良：尿毒症毒素：如甲状旁腺素持续蛋白尿代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高)血酯高有哪些因素可加速肾衰进展危险因素！29慢性肾衰与营养治疗5/8/2024慢性肾衰患者受损的肾功能肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素毒素在体内蓄积导致自体中毒(尿毒症/代谢性酸中毒)限制蛋白高蛋白加速肾脏损害30慢性肾衰与营养治疗5/8/2024慢性肾衰的治疗III期II期替代治疗：血液透析(人工肾)

腹膜透析肾移植IV期(尿毒症期)保守治疗：营养治疗调节水,盐代谢降压和其它对症治疗I期治疗分期31慢性肾衰与营养治疗5/8/2024应强调营养治疗的必要性

改善营养状况延缓肾脏病进展减轻尿毒症症状提高生存率营养治疗32慢性肾衰与营养治疗5/8/2024慢性肾衰营养不良发生率慢性肾功能不全代偿期无统计数据慢性肾功能不全失代偿期10~40%腹膜透析患者18~56%:

重度8%；轻、中度32.6%血液透析患者轻度45%；中度21%；重度10%33慢性肾衰与营养治疗5/8/2024

营养不良的危害增加住院率，延长住院日临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高34慢性肾衰与营养治疗5/8/2024营养不良对残余肾功能影响营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良营养不良GFR下降透析不充分RBF下降残余肾功能下降35慢性肾衰与营养治疗5/8/2024

慢性肾衰营养不良原因饮食摄入减少代谢性酸中毒高分解代解内分泌功能紊乱尿毒症毒素慢性炎症透析营养素丢失透析影响消化功能透析不充分透析增加代谢生物不相容反应透析并发症非透析原因透析原因36慢性肾衰与营养治疗5/8/2024营养疗法的作用机理提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负担减轻蛋白尿。改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢减少酸性代谢产物,缓解酸血症提供α酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症37慢性肾衰与营养治疗5/8/2024营养治疗的目的延缓肾衰进展，推迟开始透析的时间减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量纠正各种代谢紊乱，减少并发症改善营养状况，提高透析后生存率38慢性肾衰与营养治疗5/8/2024透析前低蛋白饮食的益处酸中毒缓解减少酸性物质产生肾衰进展速度减慢减轻肾脏工作负担骨病等并发症得到防治减少磷的摄入尿毒症症状减轻减少蛋白质代谢废物益处作用39慢性肾衰与营养治疗5/8/2024营养治疗中的误区过分限制蛋白质，带来营养不良滥用静脉氨基酸，带来严重副作用对热卡的摄入重视不够40慢性肾衰与营养治疗5/8/2024用药宜忌41慢性肾衰与营养治疗5/8/2024慢性肾衰的药物治疗限制蛋白饮食，补充：酮酸、必需氨基酸控制血压：ACEI、AIIB、钙离子拮抗剂等免疫调节：干扰素、白细胞介素-2纠正肾性贫血：EPO其他对症药物：避免肾毒性药物：消炎痛、庆大霉素、磺胺类、阿司匹林、各种血管造影剂、利福平及中药木通等42慢性肾衰与营养治疗5/8/2024营养治疗的药物酮酸必需氨基酸43慢性肾衰与营养治疗5/8/2024蛋白质代谢途径（1）食物蛋白机体蛋白未利用的氨基酸44慢性肾衰与营养治疗5/8/2024蛋白质代谢途径（2）未利用的氨基酸碳的骨架被氧化(燃烧)氮以尿素的形式排除45慢性肾衰与营养治疗5/8/2024低蛋白饮食+必需氨基酸食物蛋白+EAA机体蛋白未使用的氨基酸46慢性肾衰与营养治疗5/8/2024低蛋白饮食+酮酸食物蛋白+酮酸未使用的酮酸机体蛋白47慢性肾衰与营养治疗5/8/2024低蛋白+酮酸饮食延缓肾衰的机理减轻肾脏负担减少毒素对肾脏的损害减少蛋白尿对肾脏的损伤48慢性肾衰与营养治疗5/8/2024检查须知衡量肾功能的指标营养状态的评估49慢性肾衰与营养治疗5/8/2024衡量肾功能的指标——肾小球滤过率（GFR）肾小球滤过率是肾小球滤过功能的重要指标，是指单位时间内从双肾滤过的血浆的毫升数。最直接和准确地反映肾功能状况，但因程序复杂，一般不作为常规检查。50慢性肾衰与营养治疗5/8/2024衡量肾功能的指标——血肌酐（SCR）肌酐是由肌内的代谢过程中释放出来的，其释放的速度相当恒定，故正常人血中保持恒定的水平。肌酐几乎全部由肾小球滤过排泄，不被肾小管吸收，故可作为衡量肾小球功能状态的有用指标。51慢性肾衰与营养治疗5/8/2024肌酐是人体内肌酸的代谢产物，正常人肌酐的排泄主要通过肾小球的滤过作用。在肌肉容积无明显改变且外源摄入稳定的情况下，测定肌酐清除率（Ccr）可以反映肾小球滤过功能。在测定时，应素食3天，然后收集24小时全部尿液，在收集尿液结束时取血。可采用经验公式：衡量肾功能的指标——肌酐清除率正常在80－100ml/minCcr(ml/min)(男)=Ccr(ml/min)(女)=(140-age)×BW(Kg)72×Scr(mg/dl)(140-age)×BW(Kg)72×Scr(mg/dl)52慢性肾衰与营养治疗5/8/2024尿素氮实际蛋白质的代谢产物，主要经肾脏排泄，因而它的血浆浓度基本上能反映肾功能状态。但血尿素氮可以受到许多肾外因素的影响，如高蛋白饮食、肠道出血、创伤和感染时分解代谢的增加均可使其升高。衡量肾功能的指标——血尿素氮53慢性肾衰与营养治疗5/8/2024营养状态的评估人体测量生化指标其他：膳食调查机体组成测定免疫功能的测定54慢性肾衰与营养治疗5/8/2024理想体重：身高-105cm体重指数：体重(kg)÷身高(m2) <18（消瘦）

20-24（正常）

>26（肥胖）人体测量——体重指数55慢性肾衰与营养治疗5/8/2024人体测量——肱三头肌皮褶厚度方法:正常值:判定:在肩峰与尺骨鹰嘴中点上约2厘米处,以左手拇食指将皮肤连同皮下组织捏起,再测量拇指下皮褶厚度。女性15.3mm男性8.3mm营养正常90%以上轻度消耗80-90%中度消耗60-80%重度消耗60%以下肥胖超过正常值20%以上56慢性肾衰与营养治疗5/8/2024人体测量——体重丢失率体重丢失率=(原体重-现体重)/原体重×100%评价标准(无水肿状态下):体重丢失1周内>2%1月内>5%3月内>7.5%6月内>10%意义均存在蛋白质-热能营养不良57慢性肾衰与营养治疗5/8/2024人体测量——人体测量的特点优点缺点方法简易、安全、无创伤性检测值经标准化后准确性高可用于鉴别轻、中重度营养不良可作为筛查营养不良的高危人群灵敏度低，不易早期发现营养不良不能明确营养素的缺乏种类个体差异较大58慢性肾衰与营养治疗5/8/2024最常用的指标，是营养状况的关键参数；与患者的死亡率及营养状态密切相关半衰期18-20天,主要在肠道及血管内皮代谢欠敏感、影响因素多：

人体测量——白蛋白(Albumin)59慢性肾衰与营养治疗5/8/2024前白蛋白生化指标

转铁蛋白60慢性肾衰与营养治疗5/8/2024

血生化检测指标的特点优点缺点白蛋白的测定与其他营养指标相关性均较好前白蛋白与运铁蛋白为较敏感指标，可发现早期营养不良或预示营养不良检测数值准确性高需抽血检测受影响因素较多不能全面反映患者营养状况61慢性肾衰与营养治疗5/8/2024

饮食指南62慢性肾衰与营养治疗5/8/2024非透析病人营养治疗原则低蛋白饮食： 0.3~0.8克/公斤体重/天

(体重60公斤) 20~50克/天(0.4~1两)蛋白摄入足够的热量： 30~35大卡/公斤体重/天

(体重60公斤) 1800~2100大卡/天碳水化合物： 67%脂肪： 30%蛋白质： 3%63慢性肾衰与营养治疗5/8/2024非透析病人营养治疗原则低磷饮食： 5-7毫克/公斤体重/

(体重60公斤) 300-420毫克/天控制水，盐分(钾，钠)的摄入液体：尿量+500毫升钠：1800~2300毫克/天钾：1200~1600毫克/天64慢性肾衰与营养治疗5/8/2024非透析病人营养治疗原则补充营养成分：复方-酮酸

钙维生素D铁12片/天0.5~1.0克/天1000国际单位/天10~15毫克/天65慢性肾衰与营养治疗5/8/2024糖尿病肾病患者饮食原则糖尿病肾病患者早期：严格控制血糖推荐中度限制蛋白（0.8克/kg/日）早中期：一旦肾功能开始减退，GFR开始下降严格控制蛋白摄入0.6克

/kg/日严格控制血压添加开同晚期：极低蛋白饮食0.3-0.6克/kg/日+开同提前进入透析66慢性肾衰与营养治疗5/8/2024膳食的选择及制备——蛋白质功用：代谢：种类：来源：机体结构和功能的重要物质，维持生长和补充新陈代谢的消耗

摄取吸收合成-分解排泄（食物）（肠道）（肝脏）（肾脏）20种氨基酸必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸动物蛋白（含有较多EAA，高生物效价）植物蛋白67慢性肾衰与营养治疗5/8/2024膳食的选择及制备——蛋白质低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽量提高优质蛋白质的比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白质的入量。68慢性肾衰与营养治疗5/8/2024膳食的选择及制备——蛋白质可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米优质蛋白质食品：鸡蛋、牛奶、瘦肉类（豆制品、硬果类也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也较多，也属于优质蛋白质）。含热能高而含蛋白质相对低的食品：土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要69慢性肾衰与营养治疗5/8/2024GFR20-50ml/分建议低蛋白饮食0.5-0.6克/kg/日应摄入高生物效价蛋白添加α-酮酸GFR<20ml/分必须低蛋白饮食加开同0.3-0.6克/kg/日添加酮酸尿中每丢失蛋白1克，饮食中应增加1克高生物效价蛋白，建议使用酮酸补充膳食的选择及制备——热量摄入要求70慢性肾衰与营养治疗5/8/2024膳食的选择及制备——糖功用：最重要的热量来源来源：糖及高糖分制成品水果奶及奶品类含淀粉食物71慢性肾衰与营养治疗5/8/2024膳食的选择及制备——糖糖类及水果含蛋白质极低，可适量作为蛋白质较低的热量补充品奶及奶品和含淀粉质的食物含较多份量蛋白质，应予以控制膳食纤维：可减慢血糖的提升和降低血脂，糖尿病患者宜食。（豆类及全麦类含磷多，血磷高者应注意）72慢性肾衰与营养治疗5/8/2024膳食的选择及制备——脂肪甘油三酯来源与功用：动物/植物脂肪（饱和/不饱和脂肪酸），储存和提供热量的最佳燃料，保持体温。胆固醇来源与功用：动物（内脏、鱿鱼、章鱼）构成细胞膜，合成胆汁、维生素、激素的原料。对于要限制蛋白质及食欲不振的肾病患者，脂肪是提供足够热量的重要来源。如有高血脂或已接受肾移植，要注意减少高脂肪，特别是饱和脂肪酸及胆固醇的食物。73慢性肾衰与营养治疗5/8/2024膳食的选择及制备——高热量低蛋白质的热量补充品糖类：冰糖、黄糖、砂糖、葡萄糖、蜜糖高糖份饮品/食品：汽水及其他甜味饮品高淀粉食品：粉丝、麦淀粉、西米粉类：粟粉、生粉、马蹄粉、藕粉植物油类：葵花子油、花生油、麻油、芥花子油及植物牛油（如有高脂血症，亦需限量进食植物油类）其他特别产品：高能素及补能素74慢性肾衰与营养治疗5/8/2024膳食的选择及制备——脂肪摄入要求30%热量来自脂肪小于10%来自饱和脂肪酸胆固醇少于300mg/日每3-6月检测TC、TG每年检查一次LDL、HDL使用降脂药75慢性肾衰与营养治疗5/8/2024热量摄入：热量来源：膳食的选择及制备——热量摄入要求成年人：保证30-35卡/kg/日儿童：高于35卡/kg/日60岁以上老人：30卡/kg/日肥胖者：减少热量摄入60%来自碳水化合物30%来自脂肪3%来自蛋白质76慢性肾衰与营养治疗5/8/2024膳食的选择及制备——无机盐的供给膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整！钠（Na+）:功能：维持体内水分与酸碱平衡、传送神经信息来源：食盐、高盐分的调味料及配料肾功能减弱：Na+积聚，导致浮肿及高血压钠（盐）供给：量视水肿及血压而定高钠（盐）食物：各种腌制过的菜、肉、蛋、生（坚）果，鸡精、罐头饮品、朱古力、蚝油、茄汁、腐乳等。77慢性肾衰与营养治疗5/8/2024膳食的选择及制备——无机盐的供给钾（K+）:功用：维持神经和肌肉的活动性，参与保持正常心跳规律来源：动物（含量少）及植物性食物（含量多，水果蔬菜）肾功能减弱：血钾积聚，肌肉瘫痪、心跳减慢/停跳血钾升高，尿量减少（低于1000ml/日）时，适当限制钾的摄入；血钾降低或尿量增多时，要相应补充钾高钾食品：各种干货（紫菜、蘑菇、干枣、百合等）、多数蔬菜（菜花、油菜等），各种肉类、薯类、粗粮类78慢性肾衰与营养治疗5/8/2024膳食的选择及制备——无机盐的供给钙、磷、镁:代谢：正常的肾脏对钙、镁、磷滤过和重吸收代谢紊乱：排磷受阻，血磷升高，钙吸收下降，PTH增加骨钙吸收。甲旁亢、肾性骨病。钙：补充钙剂，每天补充1000-1500mg钙磷：限制膳食中磷低于1500mg，有助于减少血和尿中磷的代谢水平，降低骨丢失的速度。镁：提倡镁的摄入在200－300mg，低于普通膳食的25－50％79慢性肾衰与营养治疗5/8/2024膳食的选择及制备——维生素肾衰患者易出现多种水溶性维生素缺乏原因：限制进食导致摄入不足肾病功能受损导致代谢改变补充：维生素A族、B族、维生素C、叶酸80慢性肾衰与营养治疗5/8/2024膳食的选择及制备——微量元素肾衰患者容易发生锌、铁、铜、硒、镁的缺乏。应适量补充。81慢性肾衰与营养治疗5/8/2024食物中蛋白含量一个鸡蛋50克肉50克青鱼50克黄豆50克面粉6.5克9克10克18克4.5克牛奶220毫升50克牛肉50克带鱼50克米6.6克10克9克3.5克82慢性肾衰与营养治疗5/8/2024食物中胆固醇含量（每100克毫克量）鹌鹑蛋猪脑蛋黄鱿鱼全蛋猪肝3640310020001170450420猪肉牛肉虾蟹鲫鱼蛋白126106154164900海参牛奶瘦肉白鱼024606383慢性肾衰与营养治疗5/8/2024食物中磷含量紫菜甲鱼花生710430399鸡蛋黄蟹青鱼532616246香菇奶粉瘦肉414883177牛奶鸡195189鳗鱼河虾9723河鳗海参9712大黄鱼鸡蛋白2516黄鳝草鱼6230含磷高的食物：含磷低的食物：（每100克可食部分）84慢性肾衰与营养治疗5/8/2024营养治疗饮食方案计算85慢性肾衰与营养治疗5/8/2024食品交换份含义：将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内，所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似。在不超出或保证控制全天总热量和总蛋白质量的前提下，患者可以和正常人一样选食，使膳食避免单调枯燥，从而在饮食上提高生活的质量。86慢性肾衰与营养治疗5/8/2024使用特点食品交换份易于达到平衡：只要每日膳食包括四大类食品，即可构成平衡膳食。便于了解和控制总热能：除了谷类食物外，每份所含热能均约为90千卡，便于快速估算每日摄取多少热