急性缺血性卒中静脉溶栓课件

急性缺血性脑卒中静脉溶栓1急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024我国急性缺血性卒中现状随着人口老龄化进程急性缺血性卒中已经成为当前我国国民的第一死因是影响国计民生的重大疾病存活患者不同程度残疾遗留率高达75%2012年，卫生部调査结果显示，我国40岁以上脑卒中人口超过1000万，并呈现年轻化趋势其中缺血性卒中占80%2急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024同欧美国家相比 我国伤残调整生命年（DALY）损失主要由卒中造成 为全球唯一的“红色警示区” 脑卒中造成的负担已超过缺血性心脏病 脑卒中造成的DALY损失超过缺血性心脏病，为世界之首3急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024缺血性脑卒中本质

脑动脉供血减少或中断局部脑组织缺血或梗死4急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024血管再通与再灌注对急性缺血性脑卒中的首要治疗即再灌注治疗急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前每一分钟将会死亡190万个神经元，140亿个神经突触以及7.5英里长有髓神经纤维5急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024开通方式方式对症支持静脉溶栓动脉溶栓机械取栓血管再通使闭塞的血管重新开放，恢复血液供应再灌注

处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应6急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024血管再通与在灌注机制血管再通后，处于缺血半暗带的脑组织获得再灌注，避免坏死发生，从而改善临床结局机体反应的复杂性7急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024血管再通与再灌注大动脉的再通并不一定产生有效的组织再灌注其原因多发性的微栓塞无复流现象导致微循环障碍8急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024

血管再通与再灌注Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.9急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024

血管再通与再灌注时间窗太晚的血管再通不会产生有效的组织再灌注甚至发生再灌注损伤，加重脑水肿引起出血性转化近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别容易发生脑出血10急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024缺血性卒中治疗的中心环节

尽早尽快恢复血液循环 尽量减少缺血所致神经细胞病变程度和范围11急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024时间就是大脑争取时间挽救大脑12急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/202413急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/20241114急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024血管再通及再灌注策略一项对53个研究共计2066例患者进行的Meta分析显示血管再通与临床结局良好以及死亡率降低显著相关15急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024为血管再通治疗提供了有力的支持证据血管再通及再灌注策略16急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024治疗策略静脉溶栓动脉溶栓机械取栓介入治疗17急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024静脉溶栓1995年美国神经疾病及卒中研究院（NINDS）rt-PA静脉溶栓试验为急性缺血性脑卒中发作3小时内静脉tPA溶栓治疗奠定了证据基础标志急性缺血性卒中的治疗进入了再灌注治疗时代18急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024静脉溶栓19急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024静脉溶栓3小时内溶栓是有效、安全的但能够从此项治疗获益的患者不到3%2004年，Hacke对当时已有的6项rtPA静脉溶栓试验进行汇总分析，发现发病3-4.5小时的患者亦可能从溶栓获益。（Lancet,2004,363:768）2008年，欧洲合作组急性脑卒中研究Ⅲ（ECASSⅢ）将溶栓时间窗扩展到4.5小时

脑卒中静脉溶栓治疗又一大里程碑（NEngJMed2008,359,1317）20急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024静脉溶栓急性缺血性卒中患者允许在发病3-4.5小时内使用rt-PA治疗AHA/ASA（美国）美国急性缺血性脑卒中治疗指南201821急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024静脉溶栓有其局限性：治疗时间窗窄、效率低静脉溶栓时间窗为4.5小时，事实上能在时间窗内到达医院并具备溶栓条件的患者非常有限研究显示即使应用r-tPA治疗，前循环大血管近端闭塞脑卒中患者，90天内残死率仍达60%-80%NEnglJMed2013;368:893-903NEnglJMed2015;372:11-20静脉溶栓22急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024JInternMed.2010Feb;267(2):209-21923急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024静脉溶栓我国存在较多问题溶栓不规范院前院内时间延误医生及患者对溶栓效果的怀疑24急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024静脉溶栓美国平均溶栓比例达8.5%左右中国脑卒中治疗评估协作组在62家医院参与下对6416例急性脑梗死患者进行调查，溶栓治疗患者仅占1.9%我国AIS患者仅有16%在发病3小时内被送到医院，而院内从影像学检查到溶栓治疗时间显著长于美国或加拿大时间，平均为85.5分钟

许多患者错失溶栓良机25急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024 静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓26急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024动脉溶栓27急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024动脉溶栓动脉溶栓有几方面的优势可以通过微导管直接在血栓内部注射溶栓药物局部溶栓药物浓度更高减少了溶栓药物剂量，理论上可以降低全身或颅内出血并发症同时导丝操作有一定的碎栓作用动脉溶栓时间窗超过静脉（6小时）28急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024动脉溶栓其不足之处对设备和人员的要求高 启动时间延迟 耗费时向长有些栓子药物难以溶解29急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024 静脉溶栓

动脉溶栓

机械取栓30急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024机械取栓

采用机械手段开通血管比单纯动脉溶栓具有优势再通时间更快，可在器材到达病变部位后数分钟取得血管再通，而动脉溶栓可能要长达120分钟再通率更高，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率无需使用溶栓药物：减低了出血风险进一步延长了治疗时间窗（24小时前循环;24小时后循环）对于溶栓禁忌的病例，如近期手术或凝血功能异常者血管内机械性方法可能是唯一选择31急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024机械取栓血管内皮损伤，血管壁穿孔以及颅内出血闭塞血管再通后远端血管的栓塞对设备、人员及材料的要求更高大量研究证实机械取栓及急诊血管成形术为急性脑卒中治疗带来革命性变化32急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024静脉溶栓33急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/202434急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024适应证3h内建议将静脉阿替普酶（0.9mg/kg，最大剂量90mg，10%团注1分钟，余量60分钟用完）用于仔细筛选的症状出现或者最后看起来正常或最后看起来处于基线状态3h内的缺血性卒中患者。临床医生应当对照本表决定患者是否适合溶栓。（CORⅠLOEA）3～4.5h也建议将静脉阿替普酶（0.9mg/kg，最大剂量90mg，10%团注1分钟，余量60分钟用完）用于仔细筛选的症状出现或者最后看起来正常3～4.5h之间的缺血性卒中患者。（CORⅠLOEB-R）35急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024年龄对于≥18岁的患者，如果其他方面都适合3h内静脉阿替普酶，那么患者无论＜80岁还是＞80岁，都同等适合溶栓。（CORⅠLOEA）36急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024严重程度37急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024年龄糖尿病既往卒中严重程度口服抗凝剂影像卒中症状严重时，静脉阿替普酶可用于症状出现3h内的缺血性卒中患者。尽管出血转化风险增高，卒中症状严重患者的临床获益得到证实。（CORⅠLOEA）卒中症状轻但致残时，静脉阿替普酶可用于症状出现3h内的缺血性卒中患者。不能将卒中症状轻但致残的患者排除在静脉阿替普酶之外，因为此类患者的临床获益得到证实。（CORⅠLOEB-R）建议将3～4.5h之间静脉阿替普酶，用于≤80岁、不同时具有糖尿病和既往卒中、NIHSS≤25、当前未服用口服抗凝剂、影像学缺血损害面积不大于1/3MCA流域的患者。（CORⅠLOEB-R）38急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024紧迫性在上述时间窗内，溶栓要尽快实施。因为治疗时间与结局有强相关性。（CORⅠLOEA）39急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024血压建议将静脉阿替普酶用于血压可被降压药安全降低（到＜185/110mmHg）者。医生在启动静脉阿替普酶治疗前要评估血压的稳定性。（CORⅠLOEB-NR）40急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024血糖建议将静脉阿替普酶用于初始血糖＞50mg/dl（2.8mmol/L）且其他方面都适合溶栓者。（CORⅠLOEA）41急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024CT建议将静脉阿替普酶用于平扫CT上呈现小到中等范围早期缺血性改变者（不是明显低密度）。（CORⅠLOEA）42急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024既往抗血小板治疗建议将静脉阿替普酶用于卒中前正在服用抗血小板药单药治疗者。因为有证据表明溶栓的获益超过小幅增加的症状性脑出血风险。（CORⅠLOEA）建议将静脉阿替普酶用于卒中前正在服用抗血小板药联合治疗者（比如，阿司匹林+氯吡格雷）。因为有证据表明溶栓的获益超过潜在增加的症状性脑出血风险。（CORⅠLOEB-NR）43急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024终末期肾病终末期肾病接受透析者，如果aPTT正常，建议使用静脉阿替普酶溶栓。如果aPTT升高，出血并发症风险增高。（CORⅠLOEC-LD）44急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024禁忌证45急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024发病时间不建议将静脉阿替普酶用于发病时间不明、和/或症状出现时无目击者、以及最后被发现处于基线状态＞3h或4.5小时者。（CORⅢ无益LOEB-NR）不建议将静脉阿替普酶用于醒前缺血性卒中且最后被发现处于基线状态＞3h或4.5小时者。（CORⅢ无益LOEB-NR）46急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024CT不建议将静脉阿替普酶用于CT显示急性颅内出血者。（CORⅢ有害LOEC-EO）没有充足证据划分影响溶栓效果的严重程度或范围的阈值。但是，不建议将静脉阿替普酶用于CT显示大范围明显低密度者。这些患者使用静脉阿替普酶后预后差。严重低密度也就是明显低密度，意味着损伤不可逆。（CORⅢ无益LOEA）47急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024近3个月内缺血性卒中近3个月内有过缺血性卒中者，使用静脉阿替普酶可能有害。（CORⅢ有害LOEB-NR）48急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024近3个月内严重头外伤静脉阿替普酶禁用于近3个月内有过严重头外伤者。（CORⅢ有害LOEC-EO）因为严重头外伤增加出血并发症风险，静脉阿替普酶不能用于头外伤急性期发生的外伤后院内梗死。（CORⅢ有害LOEC-EO）49急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024近3个月内颅内/脊髓内手术近3个月内接受过颅内/脊髓内手术者，使用静脉阿替普酶可能有害。（CORⅢ有害LOEC-EO）50急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024颅内出血史有颅内出血史者，使用静脉阿替普酶可能有害。（CORⅢ有害LOEC-EO）51急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024蛛网膜下腔出血静脉阿替普酶禁用于症状和体征符合蛛网膜下腔出血者。（CORⅢ有害LOEC-EO）52急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024胃肠道恶性肿瘤或21天内胃肠道出血有胃肠道恶性肿瘤或21天内胃肠道出血者应被视为高危，使用静脉阿替普酶可能有害。（CORⅢ有害LOEC-EO）53急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024凝血病静脉阿替普酶用于血小板计数＜100000/mm3[译者注：100×109/L、INR＞1.7、aPTT＞40秒或PT＞15秒者，安全性和有效性未知，不应使用。（如果患者无血小板减少史，在血小板计数获得之前可以启动静脉阿替普酶治疗；一旦血小板计数＜100000/mm3[译者注：100×109/L]，即应停止静脉阿替普酶。如果患者近期未使用口服抗凝剂或肝素，在凝血结果获得之前可以启动静脉阿替普酶治疗；一旦INR＞1.7或aPTT、PT异常升高，即应停止静脉阿替普酶。）（CORⅢ有害LOEC-EO）54急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024低分子肝素静脉阿替普酶不应当用于近24小时内接受治疗剂量低分子肝素者。（CORⅢ有害LOEB-NR）55急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024凝血酶抑制剂或因子Ⅹa抑制剂正在服用凝血酶抑制剂或因子Ⅹa抑制剂者，静脉阿替普酶的效果未得到肯定证实，但可能有害。静脉阿替普酶不应当用于正在服用凝血酶抑制剂或因子Ⅹa抑制剂者，除非化验结果正常（如aPTT、INR、ECT、TT、直接因子Ⅹa活性测定），或近48小时内未服用这些抗凝剂且肾功能正常。（CORⅢ有害LOEC-EO）56急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂在临床试验之外，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂不能与静脉阿替普酶同时使用。（CORⅢ有害LOEB-R）57急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024感染性心内膜如果患者症状符合感染性心内膜炎，不应当使用静脉阿替普酶，因为颅内出血风险增高。（CORⅢ有害LOEC-LD）58急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024主动脉弓夹层已知或怀疑有主动脉弓夹层者，静脉阿替普酶可能有害，不应使用。（CORⅢ有害LOEC-EO）59急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024轴内颅内肿瘤有轴内颅内肿瘤者[译者注：颅内肿瘤，按其来源分为轴内肿瘤和轴外肿瘤。轴内颅内肿瘤是指由神经管直接发育而来的脑实质内肿瘤，如胶质瘤、神经节细胞瘤、淋巴瘤、转移瘤等；轴外肿瘤是指神经组织之外的、包括血管和附属结构肿瘤、错构性肿瘤等，如血管瘤、脑膜瘤、畸胎瘤等。垂体瘤和听神经瘤虽然皆为脑结构，但因在脑实质外，也属于轴外肿瘤]，静脉阿替普酶可能有n。（Ⅲ有害C-EO）60急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024其他建议61急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/20243～4.5h窗＞80岁的患者，在3～4.5h窗内，静脉阿替普酶与年轻患者一样安全有效。（ⅡaB-NR）正在服用华法林且INR＞1.7者，在3～4.5h窗内，静脉阿替普酶安全且可能有效。（ⅡaB-NR）同时具有糖尿病和既往卒中史，在3～4.5h窗内，静脉阿替普酶与年轻患者0-3h窗可能同样有效，可能是合理的选择。（ⅡaB-NR）62急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024严重程度0～3h窗在症状出现后3h内，症状轻且非致残的患者，可以考虑静脉阿替普酶，要权衡治疗风险和获益。需要更多研究以明确风险获益比。（ⅡbC-LD）63急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024严重程度3～4.5h窗轻型卒中，如果其他方面都适合静脉阿替普酶，在3～4.5h窗内，静脉阿替普酶与0～3h窗可能同样有效，可能是合理的选择。要权衡治疗风险和获益。（ⅡbB-NR）卒中症状严重者（NIHSS＞25），在3～4.5h窗内，静脉阿替普酶的获益尚不明确。（Ⅱb

C-LD）64急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024原有残疾原有残疾可能不会独立增加静脉阿替普酶的症状性脑出血风险，但是神经功能改善更少、死亡率更高。原有残疾者（mRS≥2），静脉阿替普酶可能是合理的，但决策时要考虑相关因素，包括生活质量、社会支持、居住地、照料需求、患者和家庭的价值观、治疗目标。（ⅡbB-NR）原有痴呆者，可能从静脉阿替普酶获益。决策时要考虑寿命预期、发病前功能水平，以评估阿替普酶能否带来临床有意义的获益。（ⅡbB-NR）65急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024早期改善中到重度缺血性卒中患者，早期改善但仍有中度神经功能缺损且检查者认为可能致残，静脉阿替普酶是合理的。（Ⅱa

A）66急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024发病时癫痫发病时有痫性发作者，如有证据提示残余症状是卒中所致而非发作后现象，静脉阿替普酶是合理的。（Ⅱa

C-LD）67急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024血糖初次血糖＜50mg/dl或＞400mg/dl者，如果其他方面都适合溶栓，纠正后，静脉阿替普酶可能是合理的。（Ⅱb

C-LD）68急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024凝血病有潜在出血素质病史或凝血病史者，静脉阿替普酶的有效性和安全性未知。静脉阿替普酶可以个体化考虑。（Ⅱb

C-ED）有华法林使用史且INR＜1.7和/或PT＜15秒，静脉阿替普酶可能是合理的。（Ⅱb

B-NR）69急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024穿刺近7天内接受过腰椎穿刺者，静脉阿替普酶可以考虑。（Ⅱb

C-ED）近7天内不可压迫的血管接受过动脉穿刺者，静脉阿替普酶的安全性和有效性尚不确定。（Ⅱb

C-LD）70急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024近期严重外伤及近期手术近14天内有过严重外伤而未累及头部者，静脉阿替普酶可以慎重考虑。需要权衡外伤引起的出血风险与缺血性卒中严重程度及潜在的残疾。（Ⅱb

C-LD）近14天内接受过大手术者，静脉阿替普酶可以慎重考虑。需要权衡手术部位出血风险与减少神经功能缺损的预期获益。（Ⅱb

C-LD）71急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024消化道和泌尿生殖道出血既往消化道/泌尿生殖道出血者，文献报道静脉阿替普酶的出血风险低。此类患者接受静脉阿替普酶治疗可能是合理的。（Ⅱb

C-LD）月经期女性，如果没有menorrhagia（经血过多），静脉阿替普酶很可能适合。应当提示女性，阿替普酶治疗可能增加月经出血量。（Ⅱb

C-ED）近期或活动性menorrhagia史者，如果没有明显贫血或低血压，静脉阿替普酶可以考虑，因为潜在获益可能超过严重出血的风险。（Ⅱb

C-LD）近期或活动性阴道出血史者，如果有明显贫血，在静脉阿替普酶治疗决策前，可能需要请妇科医生急会诊。（Ⅱa

C-ED）72急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024颅外颈动脉夹层未破裂颅内动脉瘤已知或怀疑急性缺血性卒中与颅外颈动脉夹层有关者，在4.5h窗内，静脉阿替普酶安全，很可能建议使用静脉阿替普酶。（Ⅱa

C-LD）有小或中等大小（＜10mm）未破裂且未处理颅内动脉瘤者，静脉阿替普酶是合理的，很可能建议使用。（Ⅱa

C-LD）有巨大未破裂且未处理颅内动脉瘤者，静脉阿替普酶的有用性和风险未经证实。（Ⅱb

C-LD）有未破裂且未处理颅内血管畸形者，静脉阿替普酶的有用性和风险未经证实。（Ⅱb

C-LD）因为此类患者脑出血风险高，静脉阿替普酶可以考虑用于有严重神经功能缺损且残疾和死亡风险高的卒中患者，这些风险超出溶栓导致的脑出血风险。（Ⅱb

C-LD）73急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024脑微出血既往MRI显示有少量（1-10个）微出血者，如果其他方面都适合溶栓，静脉阿替普酶是合理的。（ⅡaB-NR）既往MRI显示有大量（＞10个）微出血者，如果其他方面都适合溶栓，静脉阿替普酶出现症状性脑出血的风险升高，溶栓获益不确定。如果有明显获益的可能，溶栓是合理的。（ⅡbB-NR）74急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024轴外颅内肿瘤有轴外颅内肿瘤者[译者注：颅内肿瘤，按其来源分为轴内肿瘤和轴外肿瘤。轴内颅内肿瘤是指由神经管直接发育而来的脑实质内肿瘤，如胶质瘤、神经节细胞瘤、淋巴瘤、转移瘤等；轴外肿瘤是指神经组织之外的、包括血管和附属结构肿瘤、错构性肿瘤等，如血管瘤、脑膜瘤、畸胎瘤等。垂体瘤和听神经瘤虽然皆为脑结构，但因在脑实质外，也属于轴外肿瘤]，静脉阿替普酶很可能建议。（Ⅱa

C-ED）75急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024心肌梗死同时发生急性缺血性卒中和急性心肌梗死者，按脑缺血剂量给予静脉阿替普酶，如有指征继以经皮冠脉血管成形术或支架植入术，是合理的。（Ⅱa

C-ED）近3个月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是非STEMI，静脉阿替普酶治疗缺血性卒中是合理的。（Ⅱa

C-LD）近3个月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是累及右侧或下壁心肌的STEMI，静脉阿替普酶治疗缺血性卒中是合理的。（Ⅱa

C-LD）近3个月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是累及左前壁心肌的STEMI，静脉阿替普酶治疗缺血性卒中是合理的。（Ⅱb

C-LD）76急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024其他心脏病很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如有急性心包炎，静脉阿替普酶可能是合理的。建议请心脏科医生急会诊。（Ⅱb

C-ED）很可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中，如有急性心包炎，静脉阿替普酶的净获益不确定。（Ⅱb

C-ED）很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如已知有左房或左室血栓，静脉阿替普酶可能是合理的。（Ⅱb

C-LD）很可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中，如已知有左房或左室血栓，静脉阿替普酶的净获益不确定。（Ⅱb

C-LD）77急性缺血性卒中静脉溶栓课件5/8/2024很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如有心脏粘液瘤，静脉阿