心房颤动目前的认识和治疗专选课件

心房颤动目前的认识和治疗1心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024（优选）心房颤动目前的认识和治疗2心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024心房颤动的分类阵发性房颤（paroxysmalAF）：发作后7天内能够自行或者干预后终止的房颤，其发作频率不固定。持续性房颤（persistentAF）：持续时间超过7天的房颤。长程持续性房颤（long-standingpersistentAF）：持续房颤超过12个月的房颤。永久性房颤（permanentAF）：特指医生和患者共同决定放弃恢复或者维持窦性心律的一种房颤类型。（反应医生和患者对于房颤的一种治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征。可以随时变化）。非瓣膜性房颤：无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜、二尖瓣修复（关闭不全、腱索断裂等原因）情况下发生的房颤。瓣膜性房颤：风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜、二尖瓣修复术后等。首诊房颤：首次检测到的房颤，不论是否首次发作，何种类型，持续时间长短等。3心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024房颤的危险因素及相关疾病老年心胸外科手术高血压吸烟糖尿病运动心肌梗死饮酒心脏瓣膜病甲状腺功能异常心力衰竭脉压增大肥胖家族史呼吸睡眠暂停基因变异4心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024房颤的后果Af发作时，心房的泵血功能基本丧失，可导致心排出量显著下降（可达25%以上）。当房颤的心室率持续超过120-130次/分时，可能导致心动过速性心肌病，其发生与心肌病，其发生与心肌的能量耗竭、重构、缺血等因素有关。Af与栓塞：AF持续48小时即可形成心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。5心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024房颤与栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：Framingham研究：年卒中率平均5%，

50-59岁为1.5%,80-89岁为23.5%

非瓣膜病房颤卒中率普通人群的2-7倍瓣膜病房颤卒中率普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍孤立性房颤：卒中率为1.3％，外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％肾动脉加内脏血管占15％6心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024房颤与心衰

心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，互相促进，互为因果。随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭7心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024房颤与心肌缺血房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和远期死亡率8心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024房颤与心动过速性心肌病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性9心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024房颤的后果房颤还是导致认知功能障碍及痴呆的危险因素。即使没有脑卒中，房颤也是老年性痴呆的显著危险因素。10心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024疾病症状（1）心悸：心跳紊乱、体力疲乏或者劳累（2）眩晕（3）胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服（4）气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难此外有些病人可能没有任何症状11心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024体格检查心律绝对不齐心音绝对不等：第一心音强弱不等脉搏短绌；颈静脉搏动不规则注意：心室律突然规整应该考虑1）：恢复窦性心律2）：演变为房速或者房扑3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。12心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024心电图特征P波消失，代之以大小、形态及振幅变化不定的f波；频率约350~600次/分。心室率极不规则，通常在100~160次/分。13心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/202414心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024房颤的治疗原则抗栓治疗控制心室率转复并维持窦律15心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/20242010年ESC《心房颤动治疗指南》卒中风险评估危险因素评分充血性心衰/左室功能不全（C）

1高血压（H）

1年龄≥75岁（A）

1糖尿病（D）

1卒中/TIA/血栓栓塞（S）

2总分

6危险因素评分充血性心衰/左室功能不全（C）

1高血压（H）

1年龄≥75岁（A）

2糖尿病（D）

1卒中/TIA/血栓栓塞（S）

2血管疾病（V）

1年龄65－74岁（A）

1性别（女性）（Sc）

1总分

9CHADS2评分CHA2DS2-VASc评分

根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。积分≥2分需要抗凝药物治疗。1分可阿司匹林或者抗凝治疗。0分不需抗栓。

16心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。

开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持续稳定，每4周监测1次17心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024影响INR的因素VitK、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等药物水肿、华法林耐药、甲低等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素18心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024INR增高或发生出血性并发症的处理分类需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症减量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗INR>9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论INR水平如何）停华法林；肌注VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性19心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024研究中的新型抗凝剂TFPI(tifacogin)IdraparinuxRivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班）LY517717

YM150DU-176b

BetrixabanTAK42Dabigatran（达比加群酯）

口服胃肠外DX-9065a

OtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(thrombin)FibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitzJI.ThrombHaemost2007;5Suppl1:65-7.TTP889APC活化蛋白CAT抗凝血酶sTM可溶性血栓调节素TF组织因子TFPI组织因子途径抑制物20心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024抗血小板治疗抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低患者拒绝接受任何一种OAC，可考虑抗血小板治疗阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者

危险因素CHA2DS2-VASc积分抗凝建议1个主要危险因素或≥2个临床相关非主要危险因素

≥2OAC

1个临床相关非主要危险因素1

OAC或ASA75-325mg无危险因素0ASA75-325mg/d或不需抗栓治疗主要危险因素

◆既往卒中、TIA或全身性栓塞史◆年龄≥75岁临床相关非主要危险因素

◆心衰或中重度LVEF↓

◆高血压

◆糖尿病

◆女性

◆年龄65～74岁

◆血管疾病：既往心梗、外周动脉疾病、主动脉斑块2010ESC2012ESC21心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024复律的抗凝原则房颤持续时间不明或≥48h华法令(INR2.0-3.0)食管超声（3W）心房无血栓药物转复为窦律后静注肝素华法令（4W）药物转复为窦律后肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素22心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险23心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病：

建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。24心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024特殊人群的抗凝治疗急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：

置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。

25心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024特殊人群的抗凝治疗急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗12个月。此后单独应用华法林长期治疗。

26心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024特殊人群的抗凝治疗

急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在INR>2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同。27心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中

在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。

28心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024特殊人群的抗凝治疗心房扑动

回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。

29心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024特殊人群的抗凝治疗房颤复律

房颤发作<48小时的患者可直接进行心脏复律，但须同时应用普通肝素预防血栓。房颤发作时间<48小时且血流动力学不稳定(如心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿)的患者,需要紧急房颤转复情况时,可以在转复前不用抗凝药物。在房颤持续时间>48小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（INR2.0-3.0）进行至少3周的抗栓治疗。复律后应继续进行约4周的抗凝治疗。房颤发生>48小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。30心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024控制心室率目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律失常药或不能随访者，采用室率控制同样是Af的一线治疗。室率控制加之合适的抗凝治疗，患者的远期预后与维持窦律效果相仿。31心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024控制心室率ratecontrol①基础病因未解除者;高龄；②严重心力衰竭伴发房颤；③急性发作房颤；④肺部疾患的急性房颤发作。⑤阵发性房颤抗心律失常药物不能有效预防复发；⑥持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大，经试用1-2种抗心律失常药不能有效维持窦性心律者。32心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/8/2024Af室率控制的标准：静息状态下心室率控制在60~80次/min,中等运动时在90~115次/min，既认为已达到满意控制。33心房颤动目前的认识和治疗专选课件5/