品管圈在医院感染管理中的应用

品管圈-

在持续改进医院感染管理中的应用

1品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024我省品质管理联盟的现况品管圈的发展历程品管圈小组的成立品管圈的基本概念品管圈的基本理念品管圈活动的基本步骤目录2品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024于2013年11月15日成立中国医院品管圈联盟，是由卫生行政部门、各级各类医疗机构，以及高校研究机构等自愿组成的全国性、非营利的群众性专业学术组织。于2017年2月更名为中国医院品质管理联盟。3品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024名誉主席主席清华大学医院管理研究院院长、全国政协常委、原卫生部副部长、中国医院协会会长黄洁夫教授清华大学医院管理研究院院长高级顾问刘庭芳教授4品管圈在医院感染管理中的应用5/8/20242017年2月第五届全国医院品管圈大赛筹备会议暨联盟第四次工作会议决议将中国医院品管圈联盟更改为中国医院品质管理联盟。增补云南省医院协会杜克琳会长为联盟高级顾问，增补云南省医院协会品管圈专业委员会主任委员、云南省第二人民医院副院长邓毅书、云南省医院协会副秘书长范萍、云南省医院协会副秘书长刘海为联盟常务委员。联盟下成立八个专业学组：（1）追踪评价专业组；（2）根本原因分析专业组；（3）、6西格玛专业组；（4）、询证医学专业组；（5）、失效模式分析；（6）、DRGS专业组；（7）、5S专业学组；（8）、平衡计分卡专业组。5品管圈在医院感染管理中的应用5/8/20242017年7月29日云南省医院协会品管圈管理专业委员会”更名为“云南省医院品质管理联盟”的文件，联盟内设四个医院管理工具学组，分别是：1、品管圈专业学组，由云南省第二人民院牵头组建；2、追踪评价专业学组，由昆明市延安医院牵头筹建；3、根本原因分析（RCA）专业学组，由玉溪市人民医院牵头筹建；4、5S专业学组，由昆医附二院牵头筹建，其他管理工具，如失效模式分析、六西格玛、循证医学学组待时机成熟逐步设立。开幕式上，云南省医院协会杜克琳会长向省二院邓毅书副院长颁发云南省医院协会品质管理联盟主席证书。6品管圈在医院感染管理中的应用5/8/20242017年2月云南省医院协会医院品管圈专业委员会成立。7品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024什么是QCCQCC的英文含义：QualityControlCircle，中文也可翻译为品管圈QCC活动是指在生产第一线工作的人们持续的对产品服务、工作的质量进行管理、改进的小集体有人的地方就适合实施品管圈活动，无论是什么行业、什么部门，因为品管圈活动完全符合人类的需求。

0102038品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024QCC的由来及活动发展情况美国的始祖起始于1950年Deming﹝戴明﹞教授的统计方法课程，以及1954年Juran﹝朱兰﹞教授的质量管理课程。日本品管圈的沿革品管圈活动是由日本石川馨博士于1962年所创，国内多称之为质量管理小组，目前迅速在世界推广。现在世界QCC活动状况在75个国家实施在日本就有40万个小组每年的全球性QCC活动事例发表大会国内每年一届的QCC活动事例发表大会9品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024

业务工作组成业务日常业务通过管理人员的活动进行通过QCC的活动进行改进业务个人进行由项目小组进行由负责人进行通过集体活动进行补充管理职务的职能管理人员无法顾及到的问题较难做的问题未注意到的问题通过管理人员的活动进行10品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024业务的组成：日常业务、改进业务管理人员无法顾及到的问题补充管理职务的职能未注意到的问题团队个人eBusinessIntegrator较难做的问题管理人员

改进业务11品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024QCC活动的优点1达到目标的连带责任（分工）不同性质的协作有更多的智慧和方法彼此之间互相启发eBusinessIntegrator能够互相帮助（集体意识）集体比个人更能12品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024品

管

圈

的

优

点2保障安全控制成本

改善服务发现问题分析原因解决问题的科学手段PDCA循环提升质量培养人才造就团队PDCA循环原理及手法达到质量改进的目的13品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024品

管

圈

的

优

点3能力提升患者安全

QCC

患者满意团队合力增强经济效益提高医疗质量提高服务能力社会效益收入增加14品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024QCC开展步骤1.组织品质团队2.主题选定3.活动计划拟定4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确定9.标准化10.检讨与改进无效时PDCA1.选择课题2.设定目标3.提出各种方案并确定最佳方案4.解析与对策拟定5.对策实施与检讨6.检查效果7.标准化8.检讨与改进无效时有效时PDCA问题解决型—自定目标课题达成型—创新型有效时15品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024QCC小组的成立上级要求（指令性）自发组建（自主性）上下结合（指导性）组圈注册登记组圈要做的事：1、确定圈员2、选出圈长3、确定圈名、圈徽、口号4、注册登记16品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024组圈1、寻找适当的人选（1）5-10人为宜（2）同部门、场所的人员2、工作分配（1）高层主管：树立推动活动的信心、决心与耐心（2）管理阶层：各质量改善的手法、目标，协调各部门的困难，新的管理理念，让高层推行热情持续。（3）联络员：各部门联系，客观信息，得力参谋，查核确认工作，提供所需数据。（4）辅导员：了解圈小组对活动的想法和做法，提高能力、创造气氛，帮主题选定，协助小组困惑的问题，教导正确品管手法的使用时机与技巧，活动推行的持续性（5）圈长：圈代表，激励圈员参与，统一意志、观念及做法，圈计划的拟定与执行，培养圈长候选人。（6）圈员：积极参与，积极发言、发挥创意，提升能力，建立良好的人际关系，培养高度的使命感。17品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024品管圈活动的基本步骤计划实施确认处置10、检讨与改进9、标准化8、效果确认7、对策实施与检讨6、解析与对策拟定5、目标设定4、现状把握3、拟定活动计划书2、主题选定1、组织品质团队无效果18品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024

主题评价表主题评价题目上级重视程度可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高单病种质量合格率322829301186

降低住院病人DDD值403427361372

提高临床路径的入组率323029461373

降低平均住院日

383228301284

降低神经外科感染发生率504540361711★降低平均住院费用382830201165

评价说明分数/人/项目上级重视程度可行性迫切性圈能力5非常重视高度可行非常迫切76%-100%（能自行解决）3重视可行迫切51%-75%（需一个单位配合）1不重视不可行不迫切0-50%（需多个单位配合）备注：团队共识法——由圈员10人根据重要性、迫切性、可行性、圈能力进行评分。每项分值：非常重要5分；重要3分；不重要1分；总分200分，根据80/20法则，分数≥160分，且分数最高者胜选。19品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024主题选定的要素发现主题。主题的大小及深度。选题背景：国际、国内、省内、院内。主题的定义及衡量指标。20品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024

活动计划拟定表-甘特图whyWhatwhenwhowherehow活动主题活动步骤2014年12月2015年1月2015年2月2015年3月2015年4月2015年5月2015年6月2015年7月负责人地点工具方法12345123412341234512341234123412345降低神经外科医院感染发生率主题选定

曹兰芳办公室头脑风暴评价法矩阵图活动计划拟定

石晓院办公室甘特图现状把握

曹兰芳病房流程图查检表柏拉图目标设定

龙云霞办公室柱状图解析

刘正桥办公室病房头脑风暴鱼骨图要因评价查检表对策拟定

王磊办公室头脑风暴评价表对策实施与检讨

王磊病房PDCA管理图效果确认

曹兰芳病房查检表柏拉图流程图雷达图标准化

龙云霞办公室流程图检讨与改进

邹楠茜办公室头脑风暴成果发表

曹兰芳办公室论文发表P30%D40%C20%A10%21品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024活动计划拟定书注意事项1、圈成立时，即可拟定活动计划绘制图，作为以后活动进度的依据。2、在拟定各步骤所需时间3、内容顺序：（1）主题选定（2）现状把握（3）活动计划拟定（4）目标设定等4、实施线若与计划线不符，各负责人记录差异原因。5、实施线应与进度一致。6、活动计划表可挂在工作场所，提醒、加深印象并控制进度。22品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024

现状把握:流程图、查检表、柏拉图云南省第二人民医院多重耐药菌检查表

(医

疗

组

)检查日期科室患者姓名标本名称耐药菌名称

控

制

措

施

多重耐药菌质量分析手卫生指征多耐处理措施知晓检查者签名

耐药菌隔离医嘱抗生素指征病程记录外带院内定植未用无指针合理CBACBACBACBA

23品管圈在医院感染管理中的应用5/8/202424品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024目标值=现况值-（现况*改善重点*圈能力）=9.52-(9.52*75%*72%)=4.38%改善降幅=（现况值-目标值）/现况值*100=(9.52-4.38)/9.52*100=53.99%

目标设定25品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024解析：鱼骨图（关联图、冰山图这两项不用）26品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024

要因确定表27品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024真因验证：三现原则：现场、现物、现实1、现场检验：到现场通过试验、取得数据来证明。2、现场测试、测量：到现场通过亲自测试、测量、取得数据与标准进行比较，看其符合程度来证明。3、调查、分析：对于人的方面有些因素，不能用试验或测量的方式取得数据，则可设计调查表，到现场进行调查、分析，取得数据来确认，数据要具有代表性，取平均值，不要收集一次就做结论。28品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024查检表29品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024检查项目未做次数累计百分比手卫生依从性9145.7清洁卫生4769.3无菌技术操作2581.9医疗废物1790.4临床用药995消毒隔离597.5其它5100

科室发生院内感染高真因检查数据分析30品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024备注：根据80/20原则，手卫生依从性、清洁卫生、无菌技术操作是我们改善的重点。科室发生院内感染高真因分析柏拉图31品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024whatwhyhow评价

whowhenwhere主题真因对策内容对策拟定可行性经济性圈能力总分采纳负责人执行时间执行地点降低神经外科医院感染率手卫生依从性差工作繁忙没时间增加医护人员119929

自认为手还是干净的ATP进行监测404040120√邹楠茜2015/2办公室宣教不足加强培训提高认知465034130√龙云霞2015/2办公室完善手卫生宣传画505050150√曹兰芳2015/2神经外科加强监管共同加强监管465034130√曹兰芳2015/2神经外科手卫生监测系统监测304030100

对策拟定：评分表32品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024对策实施与检讨-手卫生依从性差33品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024对策名称环境清洁卫生差主要原因保洁员流动性大，没有污洗间，拖把无习惯规定放置，抹布易丢失，节约成本。医务人员操作多及病人不易搬动，空气不易定时进行消毒对策内容1、保洁员流动性大，及时加强培训：医院一年两次的常规培训；对更换频繁时随时培训。2、改造污洗间，规范统一拖把分区及清洗。3、抹布由保洁公司配制要保证一床一巾，加强管理，不准做它用。4、空气消毒：采用对人员无伤害的空气净化机。对策实施负责人:龙云霞实施地点：神经外科治疗室神经外科监护室

对策处理1、由石晓院护师对保洁人员进行培训。2、2015年2-3月对科室的污洗间进行了改造。3、4月保洁公司统一发放了拖把、抹布。4、购买等离子空气消毒机并使用。5、制作空气消毒机使用登记本。6、加强监管。对策效果科室的环境卫生合格率从2014年12月52%上升到2015年5月的90%。

PDAC

实施与检讨-环境清洁卫生差34品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024原因改善前合格率改善后合格率升高百分点手卫生依从性27.576.749.2无菌技术操作75.796.921.2消毒隔离93.598.85.3清洁卫生52.090.039临床用药88.299.211医疗废物69.690.020.4神经外科医院感染发生原因效果确认比较35品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024

神经外科医院感染改善前后柏拉图比较改善前改善后36品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024感染率：9.52%出院人数：84人感染人数：8人前后对比3.75%80人3人2014年11月2015年5月改善前改善后37品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024效果确认：改善前、改善后柏拉图对比、有形成果、无形成果38品管圈在医院感染管理中的应用5/8/2024标准化-静脉采血的操作流程类别：管理名称：静脉采血操作流程编号:IC-E9主办部门：感染管理科一、目的：

规范静脉采血的操作流程，减少对患者的损伤，减少污染及对医务人员的损害。二、适用范围：

全院的临床科室及医技部门。三、说明（一）静脉采血的操作流程：（二）流程内容1、确定给患者采血2、物品准备：针头、真空采血管3、手卫生4、确定穿刺部位，戴手套，用75%酒精或安尔碘消毒5、以30度角迅速刺入静脉，采集到足够的血，松开压脉带退出针头6、用干净的棉签或棉球压住穿刺点。7、将用过的针头放入锐器盒，其它用品放入医疗废物袋中8、再次核对患者信息及内容9、脱手套，手卫生。四、注意事项1、穿刺首先要找静脉显露容易穿刺部位2、注意手卫生3、避免发生职业暴露4、核对