主动脉根部疾病治疗的新理念

主动脉根部疾病治疗的新理念1主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/20242主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024主动脉根部重建主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全二瓣化畸形四瓣化畸形主动脉壁病变先天性主动脉瓣病变3主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024主动脉瓣的功能4主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024正常主动脉瓣5主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024主动脉瓣狭窄6主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024主动脉瓣关闭不全7主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024主动脉根部重建的理念8主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024主动脉根部的概念及其功能主动脉瓣的功能由五个部分组成，主动脉窦虽不参与主动脉瓣功能，但可能影响主动脉瓣的修复及远期效果主动脉瓣置换:放弃了上述五个部分的功能

主动脉瓣成形:至少保留上述功能的1/5则可以视为成形手术9主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024主动脉根部病变的分型正常的主动脉根部有三个主动脉窦及三个正常的瓣叶I型：瓣叶有病变但能正常运动；大多数修复技术适用于此种类型。II型：主动脉根部病变而瓣叶正常；主动脉根部的结构变形导致主动脉瓣的功能障碍。III型：瓣叶和主动脉根部结构的复合病变10主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024分型手术方式I型瓣叶修复II型主动脉根部重建升主动脉的成形或置换主动脉根部重建David手术主动脉根部重Remodeling手术III型瓣叶不能修复，瓣环可以重建用牛心包替换三个瓣叶升主动脉成形必要时行“morrow术”瓣叶不能修复，瓣环不能重建“鼎”状成形部分瓣环和瓣叶可以利用采用肺动脉瓣单叶--儿童或采用牛心包做成瓣叶--成人或采用牛颈静脉的一个瓣叶--婴儿

冠状动脉开口在一个较大的窦内——切除一个瓣叶冠状动脉开口在较小的窦内——将相邻的两个瓣叶融合为一个用心包片重建/Sliding技术11主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024

瓣叶不可修复

部分瓣环和瓣叶可以利用针对III型：重点在此种类型瓣环能重建瓣环不能重建12主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024用牛心包替换三个瓣叶升主动脉成形必要时行“morrow术”III型:对瓣叶不能修复，但瓣环可以重建的病人13主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024Threecuspslesion–threecuspsreplacement牛心包片植入后可能会发生收缩用牛心包替换三个瓣叶14主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024三瓣叶替换15主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024三瓣叶替换（九点定位）16主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024三瓣叶替换手术视频（先固定六个点）17主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024升主动脉成形18主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024如果无冠窦明显扩张，采用V形、楔形切除，以缩小窦管交界19主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024必要时“morrow”：狭窄的病人室间隔切开20主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024牛心包片三个瓣叶替换（二瓣化畸形）21主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024三瓣叶替换（四瓣化畸形）22主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024三瓣叶替换23主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024III型:

瓣叶不能修复+瓣环不可以重建：冠脉起源异常“鼎”状成形24主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024难以行瓣叶成形或重建(难以分辨主动脉窦或者伴有

冠状动脉开口异常）当主动脉瓣环完整时不建议采用此项技术，因其血流动力学效果不及三个瓣叶替换。此项技术最常适用于儿童，

修复材料采用自体心包片。心包片的尺寸设计如果以窦管交界为标准，则不必参考瓣环径。

25主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024瓣叶和瓣环重建的困难病例26主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024采用肺动脉瓣单叶--儿童或采用牛心包做成瓣叶--成人或采用牛颈静脉的一个瓣叶--婴儿

二叶瓣+小主动脉根部III型:

部分瓣叶和瓣环可以利用27主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024二叶主动脉瓣+小主动脉根部切取一叶肺动脉瓣后用带单瓣叶的牛静脉片修补缺失的肺动脉瓣28主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024二叶主动脉瓣+小主动脉根部29主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024二叶主动脉瓣病变(BAV)约占1.36%最常见的合并畸形是升主动脉扩张通常成年后才出现症状临床表现与主动脉瓣的功能有关(狭窄或关闭不全)二叶主动脉瓣30主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024二叶主动脉瓣病变(合并小主动脉根部)--增加一个窦+单瓣叶替换31主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024牛心包替换三个主动脉瓣叶（小主动脉根部）32主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024三瓣叶重建的原则尽可能多地保留自体瓣叶组织尽可能的重建三个瓣叶（及主动脉窦）重建后的瓣叶大小足够--三个瓣叶游离缘的总长度=窦管交界直径--具有足够的对合缘<20%窦管交界和根部直径的差距coaptation33主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024Follow-up

--ThreeleafletsbyBovinepericardiumKaplan-Meieranalysiscurveshowingcumulativesurvivalofpatientsundergoingaorticcuspreplacement.Fig4.PatientsurvivalbyagegroupsPatientsyoungerthan60yearsofageatimplantationhada15-yearsurvivalaveraging54%±5%comparedwithpatientsbetween60and70yearsofageaveraging46%±3%andwithpatientsolderthan70yearsofageaveraging28%±3%ReconstructionReplacement(BioprotheticValve)JessicaForcillo,MichelPellerin,LouisP.etal.PerraultCarpentier-EdwardsPericardialValveintheAorticPosition:25-YearsExperience.AnnThoracSurg2013;96:486–93.97.2±1%34主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024Estimatedfreedomfromredoaorticvalvesurgeryofpatientsundergoingaorticcuspsreplacement.Fig5.Freedomratefromreexplorationforprosthesisvalvedysfunctionbyagegroups(excludingendocarditis)Thefreedomratefromreoperationforprosthesisvalvedysfunctionaveraged98%±1%,90%±3%,60%±6%,and30%±8%at5,10,15,and20yearsaftersurgeryinpatientsyoungerthan60yearsofagecomparedwith99%±0.3%,95%±1%,90%±3%at5,10,and15yearsaftersurgeryinpatientsagedbetween60and70yearsold,and100%,99%±0.5%at5and10yearsaftersurgeryinpatientsolderthan70yearsofage.JessicaForcillo,MichelPellerin,LouisP.etal.PerraultCarpentier-EdwardsPericardialValveintheAorticPosition:25-YearsExperience.AnnThoracSurg2013;96:486–93.ReconstructionReplacement(BioprotheticValve)93.8±3%91.3±3.8%35主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024AorticRegurgitation:moderateandsevereAorticstenosis:meangradientorpeakgradient＞36mmHgFollow-up--ThreeleafletsbyBovinepericardium36主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024针对II型:主动脉根部重建Davidprocedure主动脉根部重建David手术37主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024针对II型:主动脉根部重建Davidprocedure主动脉根部重建David手术38主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024针对II型:主动脉根部重建Remodelingofaorticroot主动脉根部重建Remodeling手术39主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024针对II型:主动脉根部重建减小左室—主动脉连接直径瓣叶置换通过缝合缩小左室—主动脉连接缩小瓣环缩小左室—主动脉连接40主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024针对II型:主动脉根部重建Ascendingaortareductionorreplacement升主动脉的成形或置换41主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024针对II型:主动脉根部重建WilliamsSyndrome威廉姆斯综合征手术方法主动脉“一窦”扩大成形术（McGoon法）主动脉“二窦”扩大成形术（Doty法）主动脉“三窦”扩大成形术（Brom法）改良主动脉“四窦”扩大成形术（Myers法）升主动脉端端吻合术42主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024单瓣叶成形Singleleafletrepair针对I型：瓣叶修复43主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024瓣叶的解剖

瓣叶附着缘的长度是瓣叶游离缘的1.5倍

Thelengthofanormalaorticvalveleafletbaseisapproximately1.5timesthatofthefreemargin.成人瓣叶的高度大约13到16mm，游离缘28-34mm

Thefreemarginrangesfrom28to34mm,averageof32mm,Theheightrangesfrom13to16mminadults.44主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024瓣叶与窦部相匹配(瓣缘与STJ、高度与窦部）45主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024瓣叶成形术Leafletangioplasty交界悬吊Suspensionofcommissure延长的瓣膜游离缘缩短术Shorteningfreeedgeofredundantcusps瓣膜边缘折叠术Plicationofvalvularedge瓣膜中部楔形切除术Wedgeresectionofcentralpartofleaflets瓣膜破损修补术Repairingthedamagedvalve瓣膜面积扩大术Valveareaaugmentation增厚瓣膜削切术ThinningthethickenedcuspsAVP主要方法46主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024病变瓣叶与其他正常瓣叶不能对和，病变瓣叶延长，由于瓣膜脱垂的部位不定，主要是对其进行处理。

Extendedvalveleafletcannotannealwithothernormalleaflets.Weshouldrepairtheprolapsedcusp.

处理策略Surgicaltechnique

瓣膜游离缘缩短术是最常用的，包括瓣膜折叠悬吊术和瓣膜楔形切除术Shorteningthevalvularfreeedgeisthemostcommonlyusedtechnique,involvingplicationandsuspensionofcuspsandwedgeresectionofpartialleaflets.单瓣叶病变—病变瓣叶高度正常一侧边缘延长47主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024Plicationandsuspension折叠悬吊单瓣叶病变—病变瓣叶高度正常一侧边缘延长Singlecusplesion–Heightofleafletnormal,onevalveedgeextended

48主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024Plicationandsuture瓣缘中部折叠缝合单瓣叶病变—病变瓣叶高度正常一侧边缘延长Singlecusplesion–Heightofleafletnormal,onevalveedgeextended

49主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024瓣叶中部延长，结节多消失，失去主动脉小结的瓣膜不但低于其他两个正常瓣膜，而且中央部分失去小结，因此可以切除。

单瓣叶病变—瓣叶中部延长Resectionandsuture切除缝合50主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024细菌性心内膜炎主动脉瓣穿孔Aorticvalvularperforationduetobacterialendocarditis单瓣叶病变—穿孔修补51主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024单瓣叶病变—瓣叶高度降低Expendingvalveleaflet瓣叶扩大52主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024缩短并加高瓣叶53主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024单瓣叶病变—合并窦瘤形成、穿孔主动脉瓣窦的先天性缺陷，主动脉根部的扩大等可造成窦瘤形成甚至穿孔，这种最容易发生在右冠窦，窦瘤的扩张和穿孔还可以使右冠瓣低于其他连个瓣膜，可于主动脉瓣环与窦瘤颈部间补以心包补片，处理窦瘤穿孔。FormationandruptureofsinusofValsalvaaneurysmmayduetocongenitalabnormalityorextendedaorticroot.Theyaremostlikelylocatedintherightsinus.TherightcoronaryvalvemaybelowerthantheothercuspsduetoexpansionandruptureoftheValsalvaaneurysm.WecanrepairthesinusofValsalvaaneurysmwithsuturingapericardialpatchamongaorticannulusandtheneckofsinusaneurysm.54主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024单瓣叶病变—合并窦瘤形成(穿孔)、室间隔缺损单瓣叶毁坏的主要原因是紧邻主动脉瓣下的先天性室间隔缺损常见的有Singlecuspabnormalitymainlyduetojuxta-aorticVSD单瓣叶置换Singlecuspreplacement干下室缺、右冠窦瘤、右冠瓣脱垂（约占75%）

DoublycommittedsubarterialVSD,rightsinusofValsalvaaneurysm,prolapsedrightaorticcusp(about75%)

膜周室缺、无冠窦瘤、无冠瓣脱垂（约占25%）PerimembranousVSD,noncoronarysinusofValsalvaaneurysm,prolapsednoncoronaryaorticcusp(about25%)

55主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024测量瓣叶Measureaorticvalveleaflets单瓣叶病变—单瓣叶置换术56主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024裁剪瓣叶Tailorbovinepericardium单瓣叶病变—单瓣叶置换术57主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024检

查Inspect单瓣叶病变—单瓣叶置换术58主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024单瓣叶置换替代本瓣叶的功能增加与另外两个瓣叶的对合缘弥补另外两瓣叶轻度的功能不全单瓣叶置换术59主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024单瓣叶置换术60主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024单瓣叶置换术中TEEPrePost61主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024瓣叶组合成形co-leafletrepair62主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024A200NormalHeartsStudy(VolleberghFemg,1977)RCC(25.9*14.1)>NCC(25.5*14.1)>LCC(25.0*14.2)63主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024Thetotallengthoffreemarginoftheaorticvalveleafletsisequaltoaorticperimeter=2πR≈2R+2R+2RR主动脉瓣边缘长度总和与主动脉内径相同64主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024二瓣化畸形的分型尽管type2只占5%,但却占据60%的主动脉瘤的病例，提示发现此型多为不良表现型，手术应该积极Thoughonly5%patientsarediagnosedwithtype2,ofthosepatientsabout60%paientscomplaicatedwithaorticaneurysm.Theprocedureshouldbeperformedassoonaspossible.65主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024按窦分型更易做成形手术AVPiseasytoperformjustasthesinusclassification单、双、三、四瓣叶是逐渐过渡型病理改变，术中需仔细观察Single,bicuspid,tricuspidandquadricuspidaoriticleafletsarethetransitionalpathologiclesion,whichshouldbeinspectedduringtheprocedure二瓣化畸形66主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024双瓣叶病变—功能二瓣化67主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024双瓣叶病变—功能二瓣化(改良加高）68主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024沿瓣根部部分切开向上反折利用自体瓣重建一个瓣叶ReconstructavalveleafletwithautologousaorticvalveIncisepartofvalveleafletalongthevalvularrootandfoldupward牛心包单叶瓣重建另一瓣叶Reconstructanothercuspwithbovinepericardium双瓣叶病变—功能二瓣化69主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024双瓣叶病变（根部较大的）—真二瓣化70主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024设计并加高三交界仅限于成人大小的主动脉Onlysuitableforadult-sizeaorticrootDesignandheightenthethreecommissures双瓣叶病变—功能二瓣化71主动脉根部疾病治疗的新理念5/8/2024以心包置换共瓣的两个瓣叶当瓣叶无法完美分割，其中有一个瓣叶变形严重，可以只保留一个功能正常的自体瓣叶，适用于主动脉直径接近成人的患者（Reoplacetwcuspswithbovinepericardium.Whenthetwocuspscannotbedividedinthecommissures,wecanresecttheseverelydiseasedcuspandretaintheotherfunctionallynormalautologouscusp.Thistechniqueissuitableforadult-sizeaorticroot.）三瓣叶中二瓣叶病变，患者为正常的三窦三瓣叶，有两个瓣叶病变,分别按单瓣叶修复

（Iftwocuspsofthetricuspidaorticvalveareseverelymorbid,werepaireachcuspwithtechniqueofsinglecuspreplacement）双瓣叶置换（方法同单瓣叶置换），用于主动脉直径接近成人的患者

（