2型糖尿病全球指南降糖aug7郭晓蕙课件

2型糖尿病全球指南什么是国际糖尿病联合会(IDF)?IDF是全球糖尿病患者的代言人IDF是150多个国家的190余个糖尿病学会与社团的联盟IDF与WHO及其它全球性组织有密切联系活动包括研讨会，糖尿病之声，指南，IDF文集，世界糖尿病日等多项活动IDF西太平洋区有其自己的活动2型糖尿病全球指南IDF为什么要制定全球指南?已有关于最佳治疗的大量证据为改善患者即时和长期生活质量提供机会还有许多应该受益的患者仍然没有获得最佳治疗对费用/效益比缺乏系统研究许多国家没有专门的部门或者资源去建立自己的以循证医学为基础的指南IDF全球指南方案设计目的：建立一个国际通用的标准循证医学指南标准治疗基本治疗全面治疗治疗水平的分级1.标准治疗2.基本治疗3.全面治疗

应该适用于所有糖尿病患者达到这一治疗水平的目标应该是所有健全的医疗体系的目标治疗水平的分级标准治疗基于当前循证医学证据和费用/效益比，适用于医疗服务发展良好和医疗保健系统具有一定基础的国家或地区糖尿病患者应接受到的最低水平的治疗不幸的是，许多糖尿病患者甚至没有达到这一治疗水平治疗水平的分级基本治疗基本治疗是为了达到糖尿病主要治疗目的而给予的治疗，所有糖尿病患者都应该获得的最低级别的治疗，用于卫生保健设施有限的国家或地区治疗水平的分级全面治疗基于部分循证医学证据，为了保证最好的治疗结果而采用包括当前最新的治疗手段在内的一切可能的治疗手段，适用于卫生保健设施资源充分丰富的国家或地区。

低于基本治疗

基本治疗

标准治疗

如何使用全球指南1.评价当地的医疗水平相对应的治疗级别2.确定需要哪些医疗资源来改善医疗水平3.尽可能的进一步提高医疗水平

2型糖尿病全球指南

生活方式干预改变生活方式标准治疗LS1建议2型糖尿病患者进行生活方式的调整，通过改变饮食习惯和锻炼习惯，可以有效控制多种危险因素。LS2在诊断当时或不久就与一位饮食学家（营养学家）或者其他受过饮食方面训练的医疗专业人员取得联系，通过2－3次以个体或团队形式的随访获得一个最初的咨询意见。LS3继续提供建议，并常规性每年进行一次咨询，当改变药物治疗的时候，如果有必要或需要可增加咨询频率。LS4根据每个人具体需要，代谢参数和文化来提供个体化的饮食建议。LS5建议给予低糖，低脂饮食并控制饮酒。LS6需要的时候将药物治疗列入个体化生活方式的选择中。LS7对于那些选择应用胰岛素制剂的人群，建议他们在就餐时摄入定量的碳水化合物。对于接受基础胰岛素制剂治疗且进餐时间灵活的患者，应给予相应的不同食物碳水化合物含量评估的教育。LS8适当地应给予应用饮食预防和治疗低血糖的建议。LS9根据个体的意愿和能力，逐渐开始体育锻炼，并设定个体化的和具体的目标。LS10需要时鼓励增加体育锻炼时间和频率，可以增加到每周运动3-5天,每次30－45分钟，或者一周累积体育锻炼时间达到150分钟。LS11在体育锻炼时，提供调整药物（胰岛素）和/或增加碳水化合物的指南。LS12营养治疗和体育锻炼都应当归入到涉及面更广泛的糖尿病自我管理训练计划中（参见“教育”部分）。LS13为了降低肥胖的2型糖尿病人群的体重，有时把减肥药物视为辅助治疗也是恰当的。基础治疗LSM1生活方式治疗的原则同标准治疗。LSM2提供基本的饮食指南（健康食物选择），改善患者的血糖控制。LSM3提供减少能量摄入的建议（适当的碳水化合物、脂肪和酒精饮食建议）。LSM4在诊断不久即从受过营养治疗训练的人那里获得营养方面的咨询，在需要时进行评估，必要时可以增加评估的频度。LSM5建议和鼓励患者参加常规的体育锻炼。

6.07.08.09.003691215HbA1c

(%)从随机化开始的时间（年）在UKPDS研究中糖化血红蛋白的自然进展

保守治疗强化治疗6.07.08.09.003691215HbA1c

(%)从随机化开始的时间（年）在UKPDS研究中糖化血红蛋白的自然进展UKPDSgroup,Lancet,1998从随机化开始的时间(年)患者(%)24681012020406080100单独饮食控制增加非强化药物治疗保守治疗策略降血糖治疗进展2型糖尿病全球指南

口服降糖药口服降糖药血糖控制的目标降糖药物的选择降糖药物的应用[与胰岛素的联合治疗]血糖控制的目标控制血糖的有效检测指标:HbA1c(糖化血红蛋白

–

DCCT方法校正)空腹血糖

餐后血糖基本治疗TTM1

基本治疗的血糖控制目标与标准治疗的要求相同，但检测手段仅仅基于血浆血糖的测定。血糖控制的目标控制血糖的有效检测指标：HbA1c(糖化血红蛋白

–

DCCT方法校正)空腹血糖餐后血糖HbA1c

是衡量血糖控制的金标准，在DCCT和UKPDS研究中已经应用HbA1c作为主要的检测指标来研究血糖控制与发生并发症之间的关系

95%CI)5.07.09.011.0HbA1C

(%)020406080微血管病变终点发生率(1000-患者-年-1UKPDS研究终点与HbA1c的关系UKPDS研究终点与HbA1c的关系

95%CI)5.07.09.011.0HbA1C

(%)020406080微血管病变终点发生率(1000-患者-年-111.05.07.09.011.0HbA1C

(%)心肌梗死血糖控制目标标准治疗TT1建议糖尿病患者应维持DCCT方法校正后的糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%，这可将并发症发生的风险降到最低。TT2提供生活方式和教育方面的支持，并给予剂量滴定治疗，使糖尿病患者能够达到DCCT方法校正后的糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%（这一目标是可行而且是患者所期待的），或者更低的水平。血糖控制目标标准治疗TT1建议糖尿病患者应维持DCCT方法校正后的糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%，这可将并发症发生的风险降到最低。TT2提供生活方式和教育方面的支持，并给予剂量滴定治疗，使糖尿病患者能够达到DCCT方法校正后的糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%（这一目标是可行而且是患者所期待的），或者更低的水平。TT5毛细血管血糖水平与目标值相等，餐前＜6.0mmol/L(＜110mg/dl),餐后1－2小时＜8.0mmol/L(＜145mg/dl)基于Rohlfingetal,DiabetesCare,2002口服降糖药物标准治疗OA1当单纯生活方式干预不能维持血糖在目标水平时开始口服降糖药物水平（参考血糖控制目标）在整个药物使用期间仍需坚持生活方式干预。2型糖尿病–

降糖治疗抑制肝葡萄糖合成双胍类二甲双胍刺激胰岛分泌(促胰岛素分泌剂)磺脲类如格列齐特速效胰岛素促分泌素提高胰岛素敏感性PPAR-

类似物(噻唑烷二酮类)比如罗格列酮抑制肠葡萄糖转运-葡萄糖苷酶抑制剂/二甲双胍阿卡波糖口服降糖药物标准治疗OA1当单纯生活方式干预不能维持血糖在目标水平时开始口服降糖药物水平（参考血糖控制目标）。在整个药物使用期间仍需坚持生活方式干预。OA2除非有肾损坏的证据或风险，患者应一开始就使用二甲双胍治疗,最初的数周应使用较小剂量以防止胃肠道不能耐受而中止使用。

二线降糖药物OA3磺脲类药物可在二甲双胍不能将血糖浓度控制在目标水平时可使用，或作为非超重糖尿病患者的一线药物。可选择成本较低的药物，但在使用时要小心个体患者发生低血糖或者肾损坏的危险。提供教育，在适当情况下，进行自我血糖监测（参考自我血糖监测）以防止低血糖的发生有证据显示磺脲类药物：有效降糖

(虽然其心血管保护作用不及二甲双胍)除个别引起低血糖以外，总体是安全的

一般的磺脲类药物价格并不昂贵PROactive研究结果的总结Dormandyetal,Lancet,2006二线降糖药物OA4使用PPAR-γ激动剂当血糖浓度无法控制在目标水平，添加该药物在：代替磺脲类与二甲双胍联合用药，或当二甲双胍不能耐受时，或与二甲双胍和磺脲类药物联合用药心血管禁忌症患者小心使用，提醒糖尿病患者可能发生明显水肿有证据提示噻唑烷二酮类药物:有效降糖

(虽然其心血管保护作用不及二甲双胍)

除个别引起心衰以外，总体是安全地

噻唑烷二酮类药物在大部分市场中价格昂贵阿卡波糖：

一项3年与安慰剂比较的双盲试验Holmanetal,1999-0.61-0.20-0.8-0.6-0.4-0.20100与安慰剂比较的HbA1c变化率(%)基线治疗：饮食控制意向治疗(n=115)坚持治疗

(n=49)-0.51-0.21基线治疗：磺脲类药物治疗意向治疗(n=193)坚持治疗

(n=89)与其他口服药物比较，撤药率高，大约20％三线降糖药物OA5α-糖苷酶抑制剂可作为下一步治疗选择。在不能耐受其他药物的病人中应用这类药物，可能也有一定的作用。有证据提示

α-葡萄糖苷酶抑制剂

:降糖效果较其他药物差

T2DM治疗中，尚没有循证医学证据支持的优点有相当数量患者因胃肠道反应不耐受但是总体上应用是安全的.α-葡萄糖苷酶抑制剂较二甲双胍和磺脲类药物更为昂贵一些标准治疗－－口服降糖药物小结OA6以适当的给药间隔逐步增加剂量，和增加口服降糖药物，以使血糖达标。尽管有上述的措施，血糖控制恶化的可能性依然存在，应考虑这是否提示有必要早期应用胰岛素。除少数不能耐受的患者，联合治疗中都应包括二甲双胍1、二甲双胍–如果能够耐受，滴定到足量2、加磺脲类药物–滴定到足量3、可以考虑加入噻唑烷二酮类药物–滴定剂量4、开始胰岛素治疗–继续口服药物治疗基本治疗二甲双胍与磺脲类药物是口服降糖治疗的基础。在噻唑烷二酮类药物的费用低于基础胰岛素治疗的国家或地区，在改用胰岛素之前也可以考虑使用这类药物。在某些国家和地区，对于二甲双胍治疗的患者肾功能监测不是常规的检查，但如果该地区肾功能损伤的发病率比较高，在应用二甲双胍时仍然需要进行肾功能的检查。这是为了防止病人因为肾功能受损而引起二甲双胍的蓄积，二甲双胍本身不会造成肾功能的损伤。全面治疗全面治疗的原则与标准治疗相同，二甲双胍仍然是一线治疗的最佳选择。是什么奠定了二甲双胍（格华止）在口服降糖治疗中的基石地位？除少数有禁忌症或者不能耐受的情况外1、患者应一开始就使用二甲双胍治疗2、联合治疗的方案都应包括二甲双胍二甲双胍（格华止）的核心益处唯一有充分证据证明大血管保护作用UKPDS唯一可以降低体重极佳的费用/效益UKPDS34:二甲双胍（格华止），唯一有充分证据证明具有大血管保护作用UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group,Lancet,1998糖尿病相关终点事件 32% 0.0023 7% NS糖尿病相关死亡

42% 0.017 20% NS全因死亡 36% 0.011 8% NS心肌梗死 39% 0.01 21% NS二甲双胍磺脲类/胰岛素危险变化p值危险变化p值二甲双胍是唯一可以降低体重的口服降糖药磺脲类和格列奈类二甲双胍TZD(格列酮类)-糖苷抑制剂

FPG(mg/dL)60–7060–7035–4020–30

HbA1C(%)1.0–2.01.5–2.01.0–1.50.7–1.0TG升高或无作用下降下降或无作用NAHDL-CNA轻度增加

升高NALDL-CNA下降升高或无作用NA体重增加下降升高NA血清胰岛素增加显著下降显著下降无作用2型糖尿病全球指南

胰岛素治疗胰岛素治疗的依据胰岛素中期结果临床结果：死亡率微血管病变大血管病变益处：糖化血红蛋白害处：低血糖

体重增加其他结果：生活质量成本效益

胰岛素预后研究

2型糖尿病

UGDP[新诊断患者]UKPDS–

主要研究[新诊断患者]Kumamoto研究

[胰岛素治疗的患者]VACSDM[口服降糖药无效的患者]2型糖尿病VA协作研究胰岛素研究：强化治疗与传统治疗比较糖化血红蛋白（HbA1c）–

改善

低血糖

–

增加

体重

–

增加

微血管病变

–

减少

死亡率 –

尚无结果

大血管病变

–

尚无结果

胰岛素治疗方案胰岛素单药治疗每日一次

(包括睡前胰岛素)每日两次

多次胰岛素注射治疗

每日3次

每日4次 胰岛素联合口服降糖药

胰岛素泵胰岛素速效

-赖脯胰岛素注射剂

-速效胰岛素短效

-胰岛素注射制剂

-人体单组份胰岛素中效

-低精蛋白胰岛素

-慢效胰岛素长效

-超慢作用胰岛素

-甘精胰岛素注射剂

-长效胰岛素类似物（Levemir）预混制剂

-可溶解/中性鱼精蛋白锌胰岛素胰岛素治疗–

标准治疗标准治疗IN1当优化的口服降糖药物和生活方式的干预不足以将血糖控制在目标水平（参见血糖控制水平）时开始胰岛素治疗。

建议患者在应用胰岛素后还需要坚持生活方式的治疗。每次开始胰岛素治疗或调整其剂量都视为一种尝试，需要监测其反应。IN2告知糖尿病患者，从诊断开始胰岛素就是可以协助治疗糖尿病的有效的选择之一，并且是维持血糖控制的最后必须的手段，尤其在长期治疗中。胰岛素治疗

–

标准治疗IN3提供包括持续生活方式干预（见教育，生活方式治疗章节）和适当的自我监测（见自我监测章节）的教育。解释出于安全原因的考虑，起始胰岛素用量较低，但是最终的胰岛素用量可能会到达50－100U/天。在血糖恶化前就应开始胰岛素治疗，一般而言，当DCCT校正后的HbA1c恶化，大于7.5%（被证实的）时应在最大剂量口服用药中加入胰岛素。

持续口服二甲双胍。在开始基础胰岛素治疗时也继续磺脲类药物，α－葡萄糖苷酶抑制剂也可以同时继续应用。胰岛素治疗基本治疗INM1胰岛素的应用原则，包括专业人员支持同标准治疗。自我监测可以仅限于早餐和晚餐前。INM2联合应用一种口服降糖药物（通常是二甲双胍）和中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）一日2次（早期开始应用一日一次），或者一日两次胰岛素混和制剂。INM3