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文档简介

病历质量评审管理制度1.前言本制度为了规范医院内病历质量评审工作，提高病历质量，确保医疗服务的准确性和安全性，保障患者权益，订立了病历质量评审管理制度。本制度针对医院的医疗记录质量评审工作进行规范，明确了病历质量评审的流程、责任、标准和相关管理措施，以确保医院病历质量评审工作的科学性和有效性。2.质量评审的目的病历质量评审的目的是通过对医院内部医疗记录的评价与分析，发现并解决医疗记录中存在的问题，提高病历的质量，确保医疗服务的准确性和安全性，保障患者权益。具体目标如下：提高医疗记录的准确性和完整性。改善医疗记录的规范化程度，确保符合相关法律法规和业务规范。发现医疗记录中存在的问题和风险，及时采取措施进行改进和防范。保障患者隐私和医疗信息安全。3.质量评审的范围本制度适用于医院内全部病历的质量评审工作。涵盖各科室和门诊的病历，包含住院病历、门诊病历、急诊病历等。4.质量评审的流程4.1提交病历每个科室负责医师在完成病历后，需在规定的时间内将病历提交至质量管理部，供应给质量评审小组进行评审。4.2质量评审小组的成立医院设立质量评审小组，由各科室的主治医师、护士和质量管理部的工作人员构成。小构成员由医院领导任命，任期一年。4.3质量评审的标准与方法质量评审小组依据医疗服务相关法律法规、业务规范和医院内部制度建立评审标准。评审方法重要包含以下步骤：针对医疗记录的准确性、完整性、规范性进行评审。对病历中紧要信息的记录和使用进行评审。对医师的主观推断和决策进行评审。对医疗记录的隐私保护和信息安全进行评审。4.4质量评审的周期质量评审小组将每月定期开展病历质量评审工作。每次评审周期不超出一个月，具体时间由质量评审小组确定。4.5质量评审的结果反馈质量评审小组依据评审结果，编制评审报告，并将报告反馈给相关科室和医师。质量评审报告应包含评审结果、问题和改进建议等内容。4.6改进和追踪科室应依据质量评审报告中的问题和改进建议，订立相应的改进措施，并在规定时间内完成改进工作。质量管理部对改进情况进行追踪和检查，并进行记录。5.质量评审的责任5.1科室的责任科室负责医师应按要求填写、保管和提交病历，确保医疗记录的准确性和完整性。科室应对病历质量评审结果进行认真分析，订立改进措施并负责改进工作。5.2质量评审小组的责任质量评审小组负责病历质量评审工作，订立评审标准和方法，进行质量评审，并编制评审报告并及时反馈给相关科室和医师。5.3质量管理部的责任质量管理部负责组织、协调和监督医院内的病历质量评审工作。质量管理部应监督科室的改进工作，并对改进情况进行追踪和检查。6.监督和惩罚对于病历质量评审中发现的重点问题和违反纪律的行为，医院将依照相关制度进行监督和惩罚。具体惩罚措施将依据违规情况决议，包含但不限于口头警告、书面警告、记过、记大过、停职、降职、开除等。7.附则本制度的解释权

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