儿科糖尿病病历模板

PAGEPAGE1儿科糖尿病病历模板一、前言儿科糖尿病是儿童时期常见的内分泌疾病，近年来发病率逐年上升。为了提高儿科糖尿病的诊断和治疗水平，规范儿科糖尿病病历的书写，特制定本模板。本模板旨在帮助医生更准确地记录患儿的病情、诊断、治疗及随访情况，为患儿的健康管理提供有力支持。二、病历首页1.基本信息（1）患儿姓名：_______，性别：_______，年龄：_______岁，民族：_______。（2）出生日期：_______年_______月_______日，出生体重：_______kg。（3）家庭住质：_______省_______市_______区（县）_______路_______号。（4）监护人姓名：_______，与患儿关系：_______，联系方式：_______。2.主诉患儿因“多饮、多尿、体重下降”等症状就诊。3.现病史（1）起病情况：患儿于_______年_______月_______日无明显诱因出现多饮、多尿、体重下降，伴有乏力、食欲不振。（2）症状特点：患儿口渴、饮水量增多，尿频、尿量增多，体重下降约_______kg。乏力、食欲不振，精神欠佳。（3）病程中无发热、抽搐、昏迷等病史。4.既往史（1）生长发育史：患儿出生时体重_______kg，身高_______cm。_______个月会抬头，_______个月会独坐，_______个月会爬，_______个月会走路。_______个月出牙。（2）预防接种史：按时完成国家规定的疫苗接种。（3）过敏史：无药物、食物过敏史。（4）手术外伤史：无手术、外伤史。5.个人史（1）出生史：足月顺产，出生时无窒息、缺氧史。（2）喂养史：母乳喂养至_______个月，后改为人工喂养。（3）生活习惯：每日作息规律，无不良嗜好。三、体格检查1.体温：_______℃，脉搏：_______次/分，呼吸：_______次/分，血压：_______/_______mmHg。2.发育：营养状况_______，身高：_______cm，体重：_______kg，BMI：_______。3.头部：无畸形，毛发分布均匀。4.眼耳鼻喉：双眼视力正常，耳鼻喉未见异常。5.口腔：口腔黏膜完整，牙齿排列整齐。6.呼吸系统：胸廓对称，呼吸音清晰，无干湿啰音。7.心血管系统：心率齐，心音有力，无杂音。8.腹部：腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。9.泌尿生殖系统：外阴发育正常，无包块。10.肌肉骨骼系统：四肢活动自如，无畸形。11.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。四、辅助检查1.血常规：血红蛋白_______g/L，白细胞_______×10^9/L，血小板_______×10^9/L。2.尿常规：尿糖_______（），尿蛋白_______（），尿酮体_______（）。3.空腹血糖：_______mmol/L，餐后2小时血糖：_______mmol/L。4.肝功能：ALT_______U/L，AST_______U/L，TBIL_______μmol/L。5.肾功能：BUN_______mmol/L，Cr_______μmol/L。6.血脂：TC_______mmol/L，TG_______mmol/L，HDLC_______mmol/L，LDLC_______mmol/L。7.胰岛素释放试验：空腹胰岛素_______μU/mL，餐后2小时胰岛素_______μU/mL。8.抗体检测：谷氨酸脱羧酶抗体（GAD65）_______（/），胰岛素自身抗体（IAA）_______（/）。五、诊断1.疾病诊断：儿科糖尿病。2.分型诊断：胰岛素依赖型（1型）糖尿病。3.并发症诊断：无。六、治疗1.胰岛素治疗：根据患儿体重、血糖水平制定胰岛素剂量，采用皮下注射方式给药。2.饮食管理：制定合理的饮食计划，保证营养均衡，控制糖分摄入。3.运动治疗：鼓励患儿进行适量运动，提高胰岛素敏感性。4.健康教育：儿科糖尿病病历模板一、前言儿科糖尿病是儿童时期常见的内分泌疾病，近年来发病率逐年上升。为了提高儿科糖尿病的诊断和治疗水平，规范儿科糖尿病病历的书写，特制定本模板。本模板旨在帮助医生更准确地记录患儿的病情、诊断、治疗及随访情况，为患儿的健康管理提供有力支持。二、病历首页1.基本信息（1）患儿姓名：_______，性别：_______，年龄：_______岁，民族：_______。（2）出生日期：_______年_______月_______日，出生体重：_______kg。（3）家庭住质：_______省_______市_______区（县）_______路_______号。（4）监护人姓名：_______，与患儿关系：_______，联系方式：_______。2.主诉患儿因“多饮、多尿、体重下降”等症状就诊。3.现病史（1）起病情况：患儿于_______年_______月_______日无明显诱因出现多饮、多尿、体重下降，伴有乏力、食欲不振。（2）症状特点：患儿口渴、饮水量增多，尿频、尿量增多，体重下降约_______kg。乏力、食欲不振，精神欠佳。（3）病程中无发热、抽搐、昏迷等病史。4.既往史（1）生长发育史：患儿出生时体重_______kg，身高_______cm。_______个月会抬头，_______个月会独坐，_______个月会爬，_______个月会走路。_______个月出牙。（2）预防接种史：按时完成国家规定的疫苗接种。（3）过敏史：无药物、食物过敏史。（4）手术外伤史：无手术、外伤史。5.个人史（1）出生史：足月顺产，出生时无窒息、缺氧史。（2）喂养史：母乳喂养至_______个月，后改为人工喂养。（3）生活习惯：每日作息规律，无不良嗜好。三、体格检查1.体温：_______℃，脉搏：_______次/分，呼吸：_______次/分，血压：_______/_______mmHg。2.发育：营养状况_______，身高：_______cm，体重：_______kg，BMI：_______。3.头部：无畸形，毛发分布均匀。4.眼耳鼻喉：双眼视力正常，耳鼻喉未见异常。5.口腔：口腔黏膜完整，牙齿排列整齐。6.呼吸系统：胸廓对称，呼吸音清晰，无干湿啰音。7.心血管系统：心率齐，心音有力，无杂音。8.腹部：腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。9.泌尿生殖系统：外阴发育正常，无包块。10.肌肉骨骼系统：四肢活动自如，无畸形。11.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。四、辅助检查1.血常规：血红蛋白_______g/L，白细胞_______×10^9/L，血小板_______×10^9/L。2.尿常规：尿糖_______（），尿蛋白_______（），尿酮体_______（）。3.空腹血糖：_______mmol/L，餐后2小时血糖：_______mmol/L。4.肝功能：ALT_______U/L，AST_______U/L，TBIL_______μmol/L。5.肾功能：BUN_______mmol/L，Cr_______μmol/L。6.血脂：TC_______mmol/L，TG_______mmol/L，HDLC_______mmol/L，LDLC_______mmol/L。7.胰岛素释放试验：空腹胰岛素_______μU/mL，餐后2小时胰岛素_______μU/mL。8.抗体检测：谷氨酸脱羧酶抗体（GAD65）_______（/），胰岛素自身抗体（IAA）_______（/）。五、诊断1.疾病诊断：儿科糖尿病。2.分型诊断：胰岛素依赖型（1型）糖尿病。3.并发症诊断：无。六、治疗1.胰岛素治疗：根据患儿体重、血糖水平制定胰岛素剂量，采用皮下注射方式给药。2.饮食管理：制定合理的饮食计划，保证营养均衡，控制糖分摄入。3.运动治疗：鼓励患儿进行适量运动，提高胰岛素敏感性。4.健康教育：对不起，上一条回答被截断了。现在继续补充重点细节的详细说明。在儿科糖尿病病历中，辅助检查是一个需要重点关注的细节，因为这些检查结果对于糖尿病的诊断、分型以及治疗方案的制定至关重要。以下是对辅助检查的详细补充和说明：四、辅助检查辅助检查是儿科糖尿病诊断和管理的核心部分，它包括血液、尿液和其他相关检查，旨在评估患儿的代谢状态、胰岛功能以及是否存在并发症。1.血常规：血红蛋白、白细胞和血小板的计数可以反映患儿的整体健康状况，并为治疗提供重要参考。例如，贫血可能会影响患儿的能量水平和生活质量，而白细胞计数异常可能提示感染。2.尿常规：尿糖、尿蛋白和尿酮体的检测对于糖尿病的诊断和日常管理至关重要。尿糖阳性通常与高血糖水平相关，而尿蛋白可能提示肾脏受损，尿酮体则可能是糖尿病酮症酸中毒的早期迹象。3.血糖：空腹血糖和餐后2小时血糖是诊断糖尿病的主要指标。这些检查有助于确定患儿的血糖控制水平，并指导胰岛素剂量调整。4.肝功能和肾功能：ALT、AST、TBIL、BUN和Cr等指标可以评估患儿的肝肾功能，这些器官的功能异常可能会影响糖尿病的治疗和药物选择。5.血脂：TC、TG、HDLC和LDLC的水平对于评估心血管疾病风险和管理糖尿病患者的血脂异常非常重要。6.胰岛素释放试验：这项试验可以评估胰岛β细胞的功能，对于诊断糖尿病的类型和指导治疗具有重要意义。7.抗体检测：GAD65和IAA等自身抗体的检测有助于区分1型糖尿病和其他类型的糖尿病。阳性结果通常指示自身免疫介导的糖尿病。这些辅助检查结果不仅有助于确诊糖尿病，还能帮助医生评估患儿的整体健康状况，监测治疗效果，并及时发现并处理可能的并发症。因此，在儿科糖尿病的管理中，定期进行全面的辅助检查是至关重要的。七、治疗计划1.胰岛素治疗：根据患儿的体重、血糖水平、饮食和运动习惯，制定个性化的胰岛素治疗方案。通常包括基础胰岛素和餐时胰岛素的注射。2.饮食管理：制定合理的饮食计划，保证营养均衡，控制糖分摄入。饮食管理应考虑患儿的年龄、生长发育需求、饮食习惯和个人喜好。3.运动治疗：鼓励患儿进行适量的运动，提高胰岛素敏感性，有助于血糖控制。运动计划应根据患儿的健康状况和兴趣制定。4.健康教育：向患儿及其家庭提供糖尿病相关知识，包括疾病管理、血糖监测、胰岛素注射技术、饮食和运动指导等。八、随访计划1.定期随访：根据