临床疗效和疾病预后分析

临床疗效和

疾病预后研究

几百年前的欧洲，长期在海上航行的水手经常遭受坏血病的折磨，患者常常牙龈出血，甚至皮肤淤血和渗血，最后痛苦地死去，人们一直查不出病因。这种疾病当时被称为“海上瘟疫”。奇怪的是，只要船只靠岸，疾病很快就不治而愈了。水手们为什么会得坏血病呢？一个患了坏血病濒死的海员为防“传染”，被放逐到一个荒岛上。他饿极了就吃草，渐渐恢复，被过路船只救起。英国海军军医JamesLind由此得到启示。坏血病VS维生素C林德通过实验将12个坏血病病人分成6组，每组除共同的膳食外，另对各组分别加入柑子、柠檬、苹果汁、芳香硫酸，醋、海水等。每一测试过程为14天，他发现服用柑子、柠檬的两组，仅6天后病情就有了显著的好转，获得最快最好的疗效。证明维生素C对坏血病有防治效果，这是一项治疗措施效果的考核，也证明了维生素C缺乏是坏血病的病因。坏血病VS维生素C

Goldberger（戈耳德伯格）的人群实验主要分为：诱发试验用限制性膳食（低蛋白质）引起人体糙皮病防治实验用改良膳食（增加动物蛋白质）治愈和预防人体糙皮病Goldberger关于糙皮病的研究

Goldberger的结论糙皮病可以通过适当的膳食来预防，而无需其他因素（如卫生状况）干预。根据富裕人家膳食特征（富人很少患糙皮病）以及流行病学观察结果，提示食物因素为新鲜动物蛋白。该实验研究中可能是鲜肉和牛奶起了保护作用，即它们提供了糙皮病预防因子。问题以上研究属于何种设计研究类型？与其他设计类型有何不同之处？两项研究的目的各是什么？若要达到此研究的目的则应如何设计？研究者是如何分组的，需要遵循什么原则？设立了何种对照方式？实施过程中存在（注意）哪些问题？研究对象试验组(干预组)对照组有效无效有效无效发病时序工作时序随机分配实验性研究基本概念abcd概念

流行病学实验研究是将人群随机分为实验组和对照组，以研究者人为控制的措施给予实验组的人群，而不给对照组的人群该措施，随访并比较两组人群的结局，以评价该措施的效果的一类前瞻性研究方法。

特点实验法而非观察法，设计时必须控制研究因素和外部因素，研究对象分组要遵循随机化的原则。有设计严格的平行对照组，并要进行可比性检验。必须有对个人或群体的干预措施。

随访结局指标前因后果分类随机对照试验（临床疗效研究）：以临床病人个体为研究对象，用治疗药物或措施消除疾病症状、恢复健康或提高生存率，从而对其效果进行评价或检验。非随机对照试验类实验社区干预试验和整群随机实验：以社区人群（整体）为研究对象，对预防药物或措施的效果进行检验或评价；或在疾病尚未发生以前对增加疾病发生危险的因素进行干预，从而对预防或干预效果进行评价。现场试验（个体试验）：以定义明确的人群中的个体（尚未患病）为研究对象进行的干预试验。P5流行病学实验研究分类非随机对照试验优点可以人为控制研究对象的条件，对结果可以进行标准化评价。通过随机分组，实验组和对照组的可比性好。两组同步观察，外部因素对结果影响小。设计严格，前瞻性，可以验证因果关系。缺点实施及设计复杂。研究对象条件严格，对一般人群缺乏代表性，影响结果推论到总体。研究对象（人)的依从性不易保证，有时还会发生医德方面的争论。第一节临床疗效研究

按实验法的原理，运用随机分配的原则将实验对象分为实验组和对照组，给予前者某种治疗措施,不给后者某种措施或给予安慰剂，经过一段时间同等的观察后评价该措施产生的效应，其目的是评价临床治疗的效果。通常意义的临床疗效研究是指临床随机对照试验（randomizedcontrolledtrial/，randomizedcontrolledtrial,RCT)。

临床疗效研究的特征论证强度高：随机、对照、盲法；偏倚少前瞻性研究：前因后果人道主义原则：知情同意书研究对象的依从性：正相关

研究对象对于试验要求和规定遵守的程度称为依从性。实施的复杂性：内外环境的不同产生混杂、交互作用，标准化很难实施。资料的收集数据分析研究设计结果解释临床疗效研究的实施临床疗效研究设计的组成部分研究因素研究对象效应指标P75研究因素性质

可为生物、社会及心理因素；外部强加、人体内环境强度即所使用的药物或措施的总量、次数、每次的剂量、疗程的数量等，应通过查阅文献和开展小规模的预试验找出适宜强度。实施方法

在获得研究因素的基础上制订出使用常规和制度。（标准化、纠正）研究对象的概念目标人群：亦称为靶人群或参考人群，指能够将流行病学实验的结果推论到的总体人群。源人群：按照一般定义和计算，能够产生合格对象的人群，需要从中排除不能评定的对象、能够评定但不合格以及资料不全无法分类者。实际人群：指严格按照定义和计算符合研究对象标准的人群。研究对象：亦称为实验人群，指为研究提供资料且结果唯一直接适用的一部分个体。目标人群（总体）源人群（实际人群）合格人群研究对象不能评定的对象能够评定但不合格资料不全无法分类者不能纳入者研究对象的概念研究对象选择研究对象的标准应根据国际疾病分类和全国性学术会议规定的诊断标准来选择患者。如某疾病尚无公认的标准，可自行规定。此时应尽量采用客观指标。设计时还应规定纳入标准和排除标准。选择研究对象时的重要注意事项入选的研究对象确能从科研中受益研究对象的代表性：好研究疾病的发病率：高研究对象的依从性：好志愿者的选择：（假阳性）值得探讨。研究对象的样本量样本量的决定因素研究事件或疾病的发生率：反比。计量资料实验组和对照组两组均数差异越小，样本量越大。显著性水平与效力（1-）：

反比。通常取0.05或0.01，取0.10或0.20。双侧检验比单侧检验需要的样本量大。样本量的计算：查表法计数资料（率比较）计量资料的比较注意事项N为一组人群；注意失访。效应指标选择效应指标的要点关联性：指标与目的有本质上的联系特异性：易于揭示本质，且不受干扰影响客观性：客观记录的指标真实性和可靠性指标的分类计数指标计量指标等级指标指标的数量制定效应指标观察常规临床疗效研究的设计原则对照随机化重复盲法P76设置对照设置对照的意义科学的评定药物疗效或措施效果：比较才能鉴别排除非研究因素对疗效的影响：均衡可比性确定治疗的毒副反应的可靠方法：疾病？药物？设置对照的原则对照组必须在开始试验前设计好：对照组在同时期比不同时期好，在本单位比外单位好；对照组和试验组均应按随机分配的原则分组。对照的类型有效对照（标准疗法对照）：最常用。以公认有效的药物、现有的标准方法或常规方法为对照。适用于对已知有肯定疗效的治疗方法的疾病进行治疗研究。安慰剂对照对照组使用安慰剂（无有效成分、与药物相同）适用于所研究疾病无有效药物且安慰剂对病人无影响交叉设计对照互相对照自身对照：消除内外环境的影响,节省样本医德交叉对照足够长自身对照比较干预前测量干预干预后测量已知结果随机化分组目的将研究对象随机分配到实验组和对照组，以便两组具有相似的临床特征和预后因素，即两组具有充分的可比性。方法完全随机化：单纯随机区组随机化：将研究对象分成例数相同的区组，区组内再随机分组。区组内研究对象的个数等于处理组数。分层随机化：按特征分层完全随机分组分层随机分组总体层层层可按年龄、性别、种族、教育水平等分层在各层内再进行前述的简单随机分组重复原则目的：消除处理因素影响样本含量的大小重复次数保证研究结论具有一定可靠性的前提条件下，科学估计样本含量盲法单盲法

研究对象不知道所接受措施的具体内容，从而避免了他们主观因素对疗效的偏倚。双盲法

研究对象和观察者均不知患者分组情况和接受的治疗措施的具体内容。可避免二者主观因素产生的偏倚，但设计较复杂，实施较困难。三盲法

研究对象、观察检查者和资料分析者均不知道分组情况。可避免偏倚，但实施非常困难。盲法单盲(singleblind)双盲(doubleblind)三盲(tripleblind)博君一笑：双盲实验三盲研究开放试验(opentrial)不可能实现盲法外科手术锻炼饮食教育……真实验(trueexperiment)对照前瞻干预随机类实验(quasi-experiment)非随机对照实验——类实验类实验(quasi-experiment)真实验(trueexperiment)对照前瞻干预随机临床疗效研究的结果评价主要评价指标（治疗措施效果评价）治疗有效例数有效率=×100%

治疗的总例数治愈例数治愈率=×100%

治疗的总例数

n

年存活的病例数

n年生存率=×100%

随访满n

年的病例数

临床疗效研究的评价标准防治效果的结论是否从RCT中获得是否报告了全部的临床结果是否详细介绍研究对象的情况是否同时考虑临床意义和统计学意义是否介绍防治措施的实用性论文结论是否包括了全部研究对象第二节疾病预后研究疾病预后的概念预后：疾病发生后，对将来发展为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等）的预测或事前估计，通常以概率表示。预后研究：关于疾病和各种结局发生概率及其影响因素的研究。凡影响疾病预后的因素都可称预后因素（prognosticfactors），若患者具有这些影响因素，其病程发展过程中出现某种结局的概率就可能发生改变。预后因素和危险因素不同，危险因素（riskfactors）是指作用于健康人，能增加患病危险性的因素，而预后因素是在已经患病的病人中研究与疾病结局有关的因素，因此，疾病的危险因素和预后因素是不同的概念，虽然有些疾病中某些危险因素也可能同是预后因素，但多数是不相同的。预后因素健康急性心肌梗死发作结局：死亡，恢复，再梗死

危险性预后危险因素预后因素年龄年龄男性女性吸烟吸烟高血压低血压高脂血症梗死部位糖尿病充血性心力衰竭室性心律紊乱急性心肌梗死的危险因素和预后因素之间的差别意义了解疾病自然史了解某种疾病的发展概率和后果，从而帮助临床医师作出治疗决策。研究影响疾病预后的各种影响因素，有助于干预并改善疾病的预后。从疾病预后的研究中，来正确评定某项治疗措施的效果，从而促进治疗水平的提高。疾病的自然史（naturalhistory）是指不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。疾病的自然史包括四个时期；1．生物学发病期（biologiconset）指病原体或致病因素作用于人体引起有关脏器的生物学反应，造成复杂的病理生理学改变，此时很难用一般临床检查手段发现疾病已经存在。2．亚临床期（subclinicalstage）是指病变的脏器损害加重，出现了临床前期的改变，患者没有明显症状，自觉“健康”，但如采用某些实验室检查或特异性高及灵敏度高的诊断手段，发现疾病已经存在而被早期诊断，可获得早期治疗。疾病的自然史3．临床期（clinicalstage）指患者病变脏器更加严重而出现解剖上的改变和功能障碍，临床上出现了症状、体征和实验室检查的异常，而被临床医师做出诊断，并进行及时的治疗。4．结局（outcome）指疾病经历了上述过程，发展到终末的结局，如痊愈、伤残或死亡等。疾病的自然史1．患者身体的素质患者身体的素质是项综合指标，包括年龄、性别、营养状况、免疫功能等。2．疾病本身的特点包括疾病的性质、病程、临床类型与病变程度等常是影响疾病预后的重要因素。3．患者的病情通常病情与预后密切相关，病情重者，预后较差。4．医疗条件：医疗条件的优劣，直接影响疾病预后。5.医院内感染6．社会、家庭因素如医疗制度、社会保险制度、家庭成员之间关系、家庭经济情况。家庭文化教养、患者文化教养及心理因素都会影响患者疾病的预后。影响疾病预后的因素与疾病危险因素研究方法相似。回顾性临床资料——筛选是否预病例对照研究后因素验证前瞻性队列研究分析方法：单因素分析多因素分析疾病预后的研究方法疾病预后评定指标1.病死率死于某病的患者人数病死率（％）=×100%

患某病的患者总人数

病死率作为预后指标常用于病程短易引起死亡的疾病，如各种急性传染病、急性中毒、心脑血管疾病的急性期和迅速致死的癌症。2．治愈率（curerate)系指患某病治愈的患者人数占某病接受治疗患者总数的比例。

患某病治愈的患者人数治愈率（％）=X100％

患某病接受治疗的总患者人数

治愈率作为预后指标常用于病程短不易引起死亡的疾病。

疾病预后评定指标3．缓解率（remissionrate）系指给予某种治疗后，进人疾病临床消失期的病例数占总治疗数的百分比。有完全缓解率、部分缓解率和自发缓解率之分。

治疗后进入疾病临床消失期的病例数缓解率（%)=

×100%

接受该种治疗的总病例数疾病预后评定指标4．复发率（recurrencerate）：疾病经过一定的缓解或痊愈后又重复发作的患者数占观察患者总数的百分比。复发的患者数复发率（％）=×100%

接受观察的患者总数疾病预后评定指标5．致残率（disabilityrate）：发生肢体或器官功能丧失者占观察患者总数的百分比。

致残患者数致残率（％）=×100%

接受观察的患者总数缓解率、复发率、致残率等常用于长病程低死亡率的疾病，许多慢性非传性疾病都属于此类。这类疾病病情复杂，预后多样，可缓解、复发、好转、恶化、致残、死亡。疾病预后评定指标6．生存率（survivalrate）：从疾病临床过程的某一点开始，一段时间后存活的病例数占观察例数的百分比。活满n年的病例数n年生存率（np0）