直肠癌MRI诊断课件

周一早读片解俊/刘希胜2021-11-13CASE1

24034570937107男，68因“便血半年余〞入院。查肠镜：距肛门6cm可见一环四周的肿块

本院诊断直肠癌〔T3N1Mx〕总论直肠癌是兴旺国家最常见的肿瘤之一〔40/10万〕，也是消化道最常见的恶性肿瘤之一。男性发病略高，在50岁后发病率逐渐升高。其中腺癌占绝大多数〔98％〕。其他肿瘤罕见，包括类癌〔carcinoidtumor〕(0.1%)，淋巴瘤〔1.3%〕，间质瘤〔小于1％〕。总论冠状面图：直肠肿瘤通过直肠壁进入系膜脂肪和周围淋巴结。TME沿直肠系膜边缘切除到达施行肿瘤的根治。肛门边缘〔蓝色箭头〕。检查方法：直肠的正常解剖直肠的正常MRI表现：MRI可区分直肠壁的3层结构，T2WI在显示直肠壁结构时尤为重要。最内层为高信号影，代表黏膜层和黏膜下层〔不能鉴别这两层〕，中等信号层代表固有肌层〔muscularispropria〕;和外层高信号代表直肠周围脂肪。直肠腔内线圈能清楚显示直肠壁五层不同信号强度结构，由内到外分别为:黏液界面(高信号),黏膜(低信号),黏膜下层(高信号),固有肌层(低信号),肠周脂肪(高信号)。左上图：白箭头＝直肠系膜带，黑箭头＝Denonvillierfascia〔1836年〕右图：直箭＝肛提肌，箭头＝耻骨直肠肌，弯箭＝外侧括约肌，*＝内侧括约肌Coronal-T2WI白线示肛门最底部，黑箭＝肛提肌，组成坐骨直肠窝的顶部。Coronal-T2WI白箭＝直肠内层〔黏膜及黏膜下层〕，黑箭＝肌层，刺箭＝直肠系膜MRI表现与病理的关系

MRI对直肠癌确实认和分期主要依赖于在T2WI上肿瘤、黏膜和黏膜下层、肌层、直肠周围脂肪和直肠系膜带的信号强度的不同。直肠系膜在T2WI为高信号，围绕低信号的固有肌层。肿瘤为中等信号，直肠筋膜表现为薄的线样低信号，包绕高信号的直肠系膜。MRI检查目的肿瘤的位置：是低位还是高位直肠癌；肿瘤的大小；肿瘤周围生长情况；T-分期：T1/T2,T3还是T4；直肠环周筋膜；N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。直肠癌的TNM分期－T分期肿瘤分期－T1期Coronal-T2WI肿瘤突入肠腔，直肠肌层完整，白箭头＝直肠筋膜；病理：肌层完整(*)，黑箭＝肿瘤腺体。AxialT2WIcoronalT2WI正常腺体〔黑箭〕与癌腺体〔弯箭〕有明确分界〔*)肌层〔M〕与脂肪〔*)完整，且中间分界清晰〔箭〕肿瘤分期－T2期CoronalT2WI肿瘤分期－T3期T3CRM-T2CRM-

肿瘤周围浸润T3CRM-肿瘤限于肠壁，即T2期肿瘤——直肠周围筋膜是促纤维增生性反响。只有当直肠旁脂肪内的肿瘤信号以广基与直肠壁内的肿瘤相连时，才能认为是T3期；直肠肌层短的不连续样改变和肌层外缘不规那么改变或毛刺样改变均不能作为T3期的诊断标准。纤维成形性反响也会强化。肿瘤分期－T4期MRI评估直肠癌分期中的限制与价值MRI评估直肠癌分期中的限制与价值63y/mwithrectalcaLymphaticnode,mesorectalfasciaiswell.各期鉴别MRI对淋巴结转移的判断〔N分期〕

Nx区域淋巴结无法评价No无区域淋巴结转移N1有1-3枚淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2-3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移。N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移影像学在诊断淋巴结转移缺乏特征，单凭淋巴结直径大小很难判断其是否受累。转移性淋巴结可能正常大小，而反响性淋巴结也可能增大。直肠癌MRI分期－N分期MRI评估直肠癌淋巴结转移的准确性为43～85％，结果悬殊且不敏感，原因：1〕大多数以淋巴结的大小为评估是否转移的指标，但目前转移淋巴结大小的标准不统一，有人认为MRI上可见淋巴结为阳性转移淋巴结，而也有学者认为3mm、5mm或19mm。2〕如果淋巴结与原发肿瘤粘联在一起不能区分，可低估肿瘤的N分期N-分期

一般而言，假设直肠周边、盆壁和腹膜后局部淋巴结肿大，其最大直径超过15mm，同时结合轮廓不规那么、信号变化和边缘环形强化等，其转移性淋巴结的准确性〉95%；实际工作中，当肿大淋巴结直径5-15mm时，转移性淋巴结的准确性不高，差异很大；假设肿大淋巴结直径〈5mm时，那么其准确性更低。直肠癌MRI示在直肠周围间隙可见2个增大的淋巴结，病理示，只有1个增大的淋巴结可见瘤细胞浸润

CASE223754900931385

M，69因“右下腹隐痛半年，加重伴大便不成形2月〞入院肠镜示：距肛门口约5—10厘米直肠见扁平型粘膜不规那么隆起，外表结节样改变。

本院诊断直肠癌〔T3N2Mx〕直肠癌MRI分期－N分期最近有学者认为以淋巴结的影像表现和信号来评估淋巴结转移的准确性更高，认为淋巴结边缘毛糙或模糊，信号花斑样不均匀为可疑转移性淋巴结。阳性率最高的为超小铁颗粒比照剂〔ultra-smalliron-basedparticle)，但目前的临床研究尚无广泛开展。Pre-andaftercontrastadministator正常淋巴结组织内巨噬细胞吞噬USPIO颗粒,而USPIO具有磁敏感性,缩短T2效应,使局部磁场不均匀,产生质子自旋去相位和加快横向弛豫,导致T2和T2*信号降低,而转移性淋巴结内肿瘤细胞无吞噬功能,信号变化较小,以此判断淋巴结是否有转移。直肠癌MRI分期－M分期全身弥散加权成像〔WB-DWI〕：临床上唯一的一种完全无创性的、无辐射的快速全身扫描的方法，代表了当今影像学的最新进展。对确诊直肠癌病例，可早期检出转移性病灶，初步评估患者病变进展状态，结合图像的三维旋转观察及ADC值测量，显示直观，有利于病变的定位及鉴别，对患者全身状态评估有重要指导意义。结合MRI其他序列，有望在直肠癌TNM分期方面有较好的应用前景。磁共振类PET成像

男性43岁直肠、乙状结肠交界区管状腺癌放化疗疗效评估应用：

Pre-treatmentPost-treatment21y/fwithrectalcaPre-andpost-chemoradiotheropyPre-treatmentPost-treatment55y/mwi