执业医师临床讲义《妇产科学》

第一单元女性生殖系统解剖，骨盆的类型:

1.女型：骨盆入口呈横椭圆形，骼骨翼宽而浅，入口横径

较前后径稍长，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径,10cm。最

常见，为女性正常骨盆。

2.扁平型：骨盆入口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。耻

骨弓宽，撕骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧形，故骨盆

浅。较常见。

3.类人猿型：骨盆入口呈长椭圆形，骨盆入口、中骨盆和

骨盆出口横径均较短，前后径长。坐骨切迹较宽，两侧壁稍

内聚，坐骨棘较突出，耻骨弓较窄，舐骨向后倾斜，故骨盆

前部较窄而后部较宽。既骨较直，故较其它型骨盆深。较少

见。

4.男型：骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，

耻骨弓较窄，坐骨切迹窄呈高弓形，吸骨较直而前倾，致出

口后矢状径较短。因男型骨盆呈漏斗形，常造成难产。

临床上所见多是混合型骨盆。骨盆是胎儿娩出时必经通道，

其大小、形状对分娩有直接影响。

骨盆平面和径线:

1.骨盆入口平面：为骨盆腔上口，呈横椭圆形。其前方为

耻骨联合上缘，两侧为骼耻缘，后方为雅岬上缘。有4条径

线。

(1)入口前后径：称真结合径。耻骨联合上缘中点至吸岬

上缘正中间的距离，正常值平均11cm,其长短与分娩机制

关系密切。

(2)入口横径：左右骼耻缘间的最大距离，正常值平均

13cm。

(3)入口斜径：左右各一。左侧雅骼关节至右侧骼耻隆突

间的距离为左斜径；右舐骼关节至左骼耻隆突间的距离为右

斜径，正常平均12.75cm。

2.中骨盆平面：为骨盆最小平面，呈前后径长的椭圆形。

其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为既骨下端。

有2条径线。

(1)中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连

线中点至吸骨下端间的距离，正常值平均11.5cm。

(2)中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离,

正常值平均10cm。

3.骨盆出口平面：为骨盆腔下口，由两个不同平面的三角

形所组成。坐骨结节间径为两个三角共同的底。

前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角

平面顶端为既尾关节，两侧为既结节韧带。有4条径线：

(1)出口前后径：耻骨联合下缘至骰尾关节间的距离，正

常值平均11.5cm。

(2)出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节前端内侧

缘之间的距离，正常值平均9cm。

(3)出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中

点间的距离，正常值平均6cm。

(4)出口后矢状径：既尾关节至坐骨结节间径中点间的距

离,正常值平均8.5cm。

若出口横径稍短与出口后矢状径之和大于15cm时，正常大

小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。

骨盆与分娩相关的解剖特点（1）以耻骨联合上缘、骼耻缘

及既岬上缘的连线（所谓分界线即能耻线）为界，将骨盆分

为两部分，即假骨盆及真骨盆。假骨盆与产道无直接关系，

但假骨盆某些径线的长短关系到真骨盆的大小。因此，测量

假骨盆的某些径线可作为了解真骨盆的参考。真骨盆位于骨

盆分界线之下，是胎儿娩出通道，故又称骨产道。真骨盆有

上、下两口，即骨盆入口与骨盆出口。两口之间为骨盆腔。

骨盆腔后壁是吸骨与尾骨，两侧为坐骨、坐骨棘、坐骨切迹

及其韧带。前壁为耻骨联合。骨盆腔呈前浅后深形态。坐骨

棘位于真骨盆中部，可经肛诊或阴道诊触到。吸骨的前面凹

陷形成既窝，第1既推向前凸出形成既岬，为骨盆内测量的

重要据点。耻骨两降支前部相连构成耻骨弓。通常女性骨盆

交男性骨盆宽而浅，有利于胎儿娩出。而且妊娠期受激素影

响，韧带较松弛，各关节活动性亦稍有增加，有利于分娩时

胎儿通过。

骨盆底和会阴:

1.骨盆底：骨盆底由多层肌肉和筋膜所组成，封闭骨盆出

口，承托盆腔脏器。骨盆底的前方为耻骨联合下缘，后方为

尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及骨结节。两侧坐骨结

节前缘的连线将骨盆底分为前部：称尿生殖三角，有尿道和

阴道通过；后部：称肛门三角，有肛管通过。骨盆底由外向

内分为3层。

(1)外层：即浅层筋膜与肌肉。在外生殖器、会阴皮肤及

皮下组织的下面，有一层会阴浅筋膜，其深面由3对肌肉及

一括约肌组成浅肌肉层。浅层肌包括以下几对：①，球海绵

体肌；②，坐骨海绵体肌；③，会阴浅横肌；④，肛门外括

约肌。

(2)中层：即泌尿生殖膈。由上、下两层坚韧的筋膜及一

层薄肌肉组成，覆盖于由耻骨弓与两坐骨结节所形成的骨盆

出口前部三角形平面上，故亦称三角韧带。其上有尿道与阴

道穿过。

在两层筋膜间有一对由两侧坐骨结节至中心腱的会阴深横

肌及位于尿道周围的尿道括约肌。

(3)内层：即盆膈。为骨盆底最里面最坚韧的一层，由肛

提肌及其筋膜所组成，亦为尿道、阴道及直肠贯通。肛提肌

由一对三角形肌肉板组成，两侧肌肉互相对称，合成漏斗形。

每侧肛提肌由3部分组成：①，耻尾肌；②，骼骨肌；③，

坐尾肌。肛提肌有加强盆底托力的作用。其中一部分肌纤维

在阴道及直肠周围密切交织，故有加强肛门与阴道括约肌作

用。

2.会阴：指阴道口与肛门之间的软组织、包括皮肤、肌肉

及筋膜，也是骨盆底的一部分。

会阴体厚3〜4cm,由外向内逐渐变窄呈楔状，表面为皮肤

及皮下脂肪，内层为会阴中心腱。中心腱联合一对肛提肌和

筋膜。会阴浅横肌、球海绵体肌和肛门外括约肌亦与此腱会

合。

会阴的伸展性很大，妊娠后组织变松软，有利于分娩，但也

可对胎先露娩出形成阻碍，若产力强，往往发生裂伤，故会

阴保护或适时切开为助产的必要步骤之一。

外阴的范围和组成：

女性外生殖器又称外阴，指生殖器官的外露部分，包括两股

内侧从耻骨联合到会阴之间的组织。

1.阴阜：即耻骨联合前方的皮肤隆起，皮下富有脂肪。青

春期该部皮肤开始生长阴毛，分布呈尖端向下的三角形。

2.大阴唇：邻近两股内侧的一对纵长隆起的皮肤皱裂，起

自阴阜，止于会阴。两侧大阴唇前端为子宫圆韧带终点，后

端在会阴体前相融合，分别形成阴唇的前、后连合。大阴唇

皮下脂肪层含有丰富的血管、淋巴管和神经，受伤后易出血

形成血肿。未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢；经产后向两侧

分开；绝经后呈萎缩状，阴毛稀少。

3.小阴唇：为位于大阴唇内侧的一对薄皱裳。富含神经末

梢，故非常敏感。

4.阴蒂：位于两侧小阴唇顶端的联合处，为与男性阴茎相

似的海绵体组织，具有勃起性。它分三部分，前端为阴蒂头,

富含神经末梢，极敏感；中为阴蒂体；后为两个阴蒂脚，附

着于两侧耻骨支。

5.阴道前庭：为两侧小阴唇之间的菱形区。其前为阴蒂，

后为阴唇系带。在此区域内，由前往后依次为尿道外口，阴

道口，舟状窝。其内各部如下：

(1)前庭球：又称球海绵体，位于前庭两侧，由具有勃起

性的静脉丛组成。

(2)前庭大腺：又称巴多林腺，位于大阴唇后部，被球海

绵体肌覆盖，如黄豆大，左右各一。腺管细长，向内侧开口

于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。正常情况下不能触

及此腺。若因腺管口闭塞，可形成囊肿或脓肿。

(3)尿道口：位于阴蒂头后下方的前庭前部，略成圆形。

其后壁上有一对并列腺体称为尿道旁腺，此腺常有细菌潜

伏。

(4)阴道口及处女膜：阴道口位于尿道口后方的前庭后部。

其周缘覆有一层较薄的粘膜，称为处女膜。膜多在中央有一

孔，孔的形状、大小及膜的厚薄因人而异。处女膜可因性交

或剧烈运动而破裂，产后仅留有处女膜痕。

阴道：(1)阴道系性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的

通道。其位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的管道，前壁与

膀胱和尿道相邻；后壁与直肠贴近，上端包绕宫颈，下端开

口于阴道前庭后部。环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆。按其

位置分为前、后、左、右4部分，其中后穹隆最深，与盆腔

最低部位的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或

引流。

阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织构成，有很多横纹皱装，故

有较大伸展性。阴道粘膜由复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体,

受性激素影响有周期性变化。阴道壁富有静脉丛，损伤后易

出血或形成血肿。

子宫：

子宫系孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。

1.形态：子宫是有腔的肌性器官，呈前后略扁的倒置梨形,

重约50g,长7〜8cm,宽4〜5cm,厚2〜3cm,容量约

5mL分宫体，宫底，宫角，宫颈。宫体与宫颈的比例因年

龄而异，婴儿期为1：2,成年妇女为2：1,老人为1：1。

宫腔为上宽下窄的三角形，两侧通输卵管，尖端朝下通宫颈

管。在宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部，在非

孕期长约1cm,其上端因解剖上较狭窄，称解剖学内口；其

下端因粘膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜，称组织

学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，妊娠末期可达7〜

10cm,形成子宫下段。宫颈内腔成梭形称宫颈管，成年妇

女长2.5〜3.0cm,其下端称宫颈外口。未产妇的宫颈外口

呈圆形；已产妇的宫颈外口形成横裂，分为前唇和后唇。

2.组织结构：宫体和宫颈的结构不同。

(1)宫体：宫体壁由3层组织构成，由内向外分为子宫内

膜、肌层和浆膜层(脏腹膜)。

子宫内膜从青春期开始受卵巢激素影响，其表面2/3能发生

周期性变化称功能层；靠近子宫肌层的1/3内膜无周期性变

化为基底层。子宫肌层较厚。肌层由平滑肌束及弹力纤维组

成。肌束可分3层：外纵，内环，中交叉排列。肌层中含有

血管，子宫收缩时压迫血管，可有效地制止子宫出血。覆盖

在子宫表面的脏层腹膜在子宫与膀胱间及子宫与直肠间形

成两个腹膜反折：前面为膀胱子宫陷凹；后面为直肠子宫陷

凹。又称道格拉斯陷凹，为盆腔最低部位。

(2)宫颈：主要由结缔组织构成，含少量平滑肌纤维、血

管及弹力纤维。宫颈管粘膜为单层高柱状上皮，粘膜内腺体

能分泌碱性粘液，形成粘液栓，堵塞宫颈管。宫颈阴道部由

复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。宫颈外口柱状上皮与鳞状上

皮交接处是宫颈癌的好发部位。宫颈管粘膜也受性激素影响

发生周期性变化。

3.位置：当膀胱空虚时，成人子宫的正常位置呈轻度前倾

前屈位，主要靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。正

常情况下宫颈下端处于坐骨棘水平稍上方。

4.子宫韧带：共有4对:

(1)圆韧带：有维持子宫呈前倾位置的作用。

(2)阔韧带：可限制子宫向两侧倾倒。在宫体两侧的阔韧

带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织称宫

旁组织。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。

(3)主韧带：又称宫颈横韧带。是固定宫颈位置，保持子

宫不致下垂的主要结构。

(4)宫能韧带：维持子宫处于前倾位置。

上述韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫脱垂。

输卵管和卵巢：

1.输卵管：输卵管全长8〜14cm。输卵管为卵子与精子相

遇的场所，受精卵由输卵管向子宫腔运行。根据输卵管的形

态可分为4部分：

(1)间质部为通入子宫壁内的部分，狭窄而短，长1cm；

(2)峡部为间质部外侧的一段，管腔也较窄，长2〜3cm；

(3)壶腹部在峡部外侧，管腔较宽大，长5〜8cm；(4)

漏斗部或伞部为输卵管的末端，开口于腹腔，游离端呈漏斗

状，有“拾卵”作用。

输卵管壁由3层构成：外层为浆膜层；中层为平滑肌层，常

有节律地收缩，能引起输卵管由远端向近端蠕动；内层为粘

膜层，由单层高柱状上皮覆盖。上皮细胞分为纤毛细胞、无

纤毛细胞、楔状细胞及未分化细胞4种。输卵管肌肉的收缩

和粘膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆均受性激素的影响而

有周期性变化。

2.卵巢：卵巢为一对扁椭圆形的性腺，产生卵子及性激素。

青春期前，卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹

凸不平，成年妇女的卵巢约4cm乘以3cm乘以1cm大，

重5〜6g,呈灰白色；绝经后卵巢萎缩变小变硬。卵巢位于

输卵管的后下方。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内

侧以卵巢固有韧带与子宫连接。卵巢表面无腹膜，由单层立

方上皮覆盖，称生发上皮；其内有一层纤维组织，称卵巢白

膜。内为卵巢组织，分为皮质与髓质两部。皮质在外层，其

中有数以万计的原始卵泡（又称始基卵泡）及致密结缔组织;

髓质在卵巢的中心部分，含有疏松结缔组织及丰富的血管、

神经、淋巴管及少量对卵巢的运动具有作用的平滑肌纤维。

髓质内无卵泡。

内生殖器与临近器官的关系

女性生殖器官与骨盆腔其他器官在位置上互相邻接，某一器

官的增大、收缩、充盈或排空固然可以影响其他器官，而某

一器官的创伤、感染、肿瘤等，更易累及邻近器官，在妇产

科疾病的诊断、治疗上也互有影响。

1.尿道：为一肌性管道，从膀胱三角尖端开始，穿过泌尿

生殖膈，终于阴道前庭部的尿道外口。长4〜5cm,直径

0.6cm。由于女性尿道短而直，又接近阴道，易引起泌尿系

统感染。

2.膀胱：为一囊状肌性器官，排空的膀胱为锥体形，位于

耻骨联合之后子宫之前。

其大小、形状可因其充盈状态及邻近器官的情况而变化。膀

胱底部粘膜形成一三角区称膀胱三角。此部与宫颈及阴道前

壁相邻，其间组织较疏松。做妇科检查及手术前一定要排空

膀胱，以免妇检不确切及手术损伤膀胱。

3.输尿管：为一对肌性圆索状长管，起自肾盂，开口于膀

胱，长约30cm,分腰段，盆段。盆段输尿管在宫颈部外侧

约2cm处，在子宫动脉下方与之交叉，再经阴道侧穹隆顶

端绕向前内方，穿越主韧带前方的输尿管隧道，进入膀胱底。

在施行子宫切除结扎子宫动脉时，应避免损伤输尿管。

4.直肠：位于盆腔后部，上接乙状结肠，下接肛管。从左

侧既能关节至肛门，全长约15〜20cm。前为子宫及阴道，

后为吸骨。肛管长2〜3cm,在其周围有肛门内外括约肌及

肛提肌，而肛门外括约肌为骨盆底浅层肌的一部分。妇科手

术及分娩处理时应注意避免损伤肛管、直肠。

5.阑尾：阑尾根部开口于盲肠游离端的后内侧壁，远端游

离，长7〜9cm,通常位于右骼窝内。有的下端可达右侧输

卵管及卵巢部位，因此，妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附

件，应注意鉴别诊断。妊娠期阑尾位置可随妊娠月份增加而

逐渐向上外方移位。

盆腔血管来源与分支：

1.动脉：女性内外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、

子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。

(1)卵巢动脉：自腹主动脉分出，左侧可来自左肾动脉，

左卵巢静脉回流至左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。

卵巢动脉在输卵管系膜内进入卵巢门前分出若干支供应输

卵管，其末梢在宫角附近与子宫动脉上行的卵巢支相吻合。

（2）子宫动脉：为器内动脉（腹下动脉）前干的分支，在

子宫颈外侧约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘，此后分为上

下两支：上支较粗分为宫体支、宫底支、卵巢支及输卵管支;

下支较细，分布于宫颈及阴道上段称宫颈-阴道支。

（3）阴道动脉：为骼内动脉前干分支，阴道上段由子宫动

脉宫颈-阴道支供应，中段由阴道动脉供应，下段主要由阴部

内动脉和痔中动脉供应。

（4）阴部内动脉：为器内动脉前干终支，并分出4支：①,

痔下动脉；②，会阴动脉；③，阴唇动脉；④，阴蒂动脉。

2.静脉：盆腔静脉均与同名动脉伴行，并在相应器官及其

周围形成静脉丛，互相吻合，故盆腔静脉感染容易蔓延。卵

巢静脉出卵巢门后形成静脉丛，与同名动脉伴行，右侧汇入

下腔静脉，左侧汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。

女性盆腔淋巴分布与各器官淋巴管（1）女性生殖器官淋巴

主要分为外生殖器淋巴与内生殖器淋巴两大组。内、外生殖

器官感染或癌瘤，往往沿各部回流的淋巴管传播，导致相应

淋巴结的肿大。

1.内生殖器淋巴：内生殖器淋巴分为3组：（1）能淋巴组,

分为能总、骼外和骼内；（2）腰淋巴组；（3）舐前淋巴组。

阴道下段的淋巴引流，主要入腹股沟淋巴结。阴道上段淋巴

引流基本与宫颈引流相同，乳，应多进蛋白质和多吃汤汁食

物，并适当补充维生素和铁剂。

3.排尿与排便：产后5日内尿量明显增多，应鼓励产妇尽

早自解小便。产后4小时即应让产妇排尿。产后容易发生便

秘。应多吃蔬菜并早日下床活动。

4.观察子宫复旧及恶露：每日应在同一时间手测宫底高度,

以了解子宫逐日复旧过程。每日应观察恶露数量、颜色及气

味。

5.会阴处理：擦洗外阴，每日2〜3次，平时应尽量保持会

阴部清洁及干燥。产后4周内禁止坐浴。

会阴部有水肿者，可用50%硫酸镁液湿热敷。会阴部有缝线

者，应每日检查伤口周围有无红肿、硬结及分泌物。于产后

3~5日内拆线。

6.观察情绪变化：分娩后，产妇精神极度放松；对哺育婴

儿的担心；产褥期的不适等均可造成情绪不稳定，尤其在产

后3〜10日，可表现为轻度抑郁,应帮助产妇减轻身体不适,

并给予精神关怀、鼓励、安慰，使其恢复自信。

7.乳房护理：推荐母乳喂养，按需哺乳。于产后半小时内

开始哺乳，哺乳的时间及频率取决于婴儿的需要及乳母感到

奶胀的情况。让新生儿吸空一侧乳房后，再吸吮另侧乳房。

哺乳期以10个月至1年为宜。哺乳开始后，遇以下情况应

分别处理：

(1)乳胀：哺乳前湿热敷3〜5分钟，并按摩、拍打抖动乳

房，频繁哺乳、排空乳房。

(2)催乳：若出现乳汁不足，鼓励乳母树立信心，指导哺

乳方法，按需哺乳、夜间哺乳，适当调节饮食及服催乳药等。

(3)退奶：产妇因病不能哺乳，应尽早退奶。最简单的退

奶方法是停止哺乳，不排空乳房，少进汤汁，其他的退乳方

法有：生麦芽，水煎当茶饮。针刺足临泣、悬钟等穴位。

芒硝250g分装两纱布袋内，敷于两乳房并包扎，湿硬时更

换。大剂量雌激素抑制垂体催乳激素的分泌而退奶，但必须

在分娩后24小时内尽早开始服用，用药期间不可挤乳。

产褥期保健:

1.适当活动及做产后健身操：经阴道自然分娩的产妇，应

于产后6〜12小时内起床稍活动，于产后第2日可在室内随

意走动。行会阴侧切或行剖宫产的产妇，可推迟至产后第3

日起床稍活动，拆线后也应做产后健身操。产后健身操应包

括能增强腹肌张力的胎腿、仰卧起坐动作和能锻炼骨盆底肌

及筋膜的缩肛动作。产后2周时开始作胸膝卧位，以预防或

纠正子宫后倾。上述动作每日做3次，每次15分钟，运动

量应逐渐加大。

2.计划生育指导：产褥期内禁忌性交。于产后42日起应采

取避孕措施，原则是哺乳者以工具避孕为宜，不哺乳者可选

用药物避孕。

3.产后检查：包括产后访视和产后健康检查两部分。产妇

出院后，可由社区医疗保健人员在产褥妇出院后3日内，产

后14日，产后28日分别做3次产后访视，内容包括：

(1)了解产褥妇饮食、睡眠、大小便情况；(2)检查两乳

房，了解哺乳情况；(3)观察子宫复旧及恶露；(4)观察会

阴伤口、剖宫产腹部伤口等，若发现异常应给予及时指导。

产褥妇应于产后42日去医院做产后健康检查，包括全身检

查及妇科检查。

妊娠晚期羊水量少于300ml称羊水过少。可能病因有:

(1)胎儿畸形：如胎儿先天肾缺如、输尿管或尿道狭窄致

尿少或无尿致羊水少。

(2)过期妊娠：胎盘功能减退、胎儿脱水致羊水少。

(3)胎儿宫内发育迟缓(IUGR)：胎尿生成减少致羊水少。

(4)羊膜病变。

2.诊断要点：

(1)临床表现：胎动时感腹痛，检查腹围、宫高较同期妊

娠小，轻微刺激易引起宫缩，临产后阵痛剧烈，宫缩多不协

调，宫口扩张缓慢，产程延长。易发生胎儿窘迫与新生儿窒

息，增加围生儿死亡率。

(2)B型超声检查：最大羊水平面W2cm为羊水过少；W

1cm为严重羊水过少。羊水指数法W0.8cm羊水过少临界

值；W5.0cm为羊水过少绝对值。

(3)羊水直接测量：破膜时羊水少于300ml为羊水过少。

3.处理原则及羊膜腔输液：妊娠足月，除外胎儿畸形后，

应剖宫产，比阴道分娩明显降低围生儿死亡率。羊膜腔输液

治疗妊娠中晚期羊水过少有效。羊膜腔输液可解除脐带受

压，使胎心变异减速率、胎粪排出率以及剖宫产率降低，提

高新生儿成活率。

过期妊娠:

1.定义及病因：平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周

尚未临产称过期妊娠。多认为过期妊娠与胎儿明上腺皮质功

能有关，也可能与遗传有关。

2.胎盘类型、羊水量及胎儿：

(1)胎盘：有两种类型。一种是胎盘功能正常。另一种是

胎盘功能减退，胎盘老化，物质交换与转运能力下降。

(3)羊水量：随着妊娠推迟，羊水量越来越少。

(4)胎儿：过期妊娠胎儿的生长模式有①，正常生长，成

为巨大儿，阴道分娩困难，新生儿病率增加。②，成熟障碍,

胎盘血流不足、缺氧及养分供应不足，过期儿表现为身体瘦

长，缺乏皮下脂肪，容貌如老人。

3.对母儿的影响：胎盘老化，致胎儿窘迫或胎盘正常致胎

儿巨大造成难产，二者均使围生儿死亡率及新生儿窒息率增

高，产妇手术产率增加。

4.诊断：在核实预产期确认过期妊娠后，应判断胎盘功能,

方法有：

(1)胎动计数：12小时内胎动少于10次或胎动逐日减少

超过50%又不能恢复者，为胎盘功能不良提示胎儿缺氧。

(2)孕妇尿雌激素/肌酢比值测定：该比值小于10或下降

速度超过50%者，为胎儿胎盘功能减退。

(3)胎儿监护仪检测：无应激试验(NST)每周2次，NST

有反应提示胎儿无缺氧，NST无反应需做宫缩应激试验

(CST),CST胎心出现晚期减速提示胎儿缺氧。

(4)B型超声监测：每周1〜2次，观察胎动、胎儿肌张力、

呼吸运动及羊水量等。羊水平面小于2cm胎儿危险。

(5)羊膜镜检查：观察羊水颜色，了解胎儿是否缺氧。

5.处理原则：

(1)产前处理：确诊过期妊娠，有下列情况之下应立即终

止妊娠①，宫颈已成熟。②，胎儿大于4000g,或胎儿宫内

发育迟缓。③，12小时内胎动小于10次或NST无反应型、

CST阳性可扩张冠状动脉及支气管平滑肌。酚妥拉明为肾上

腺素能抑制剂，有解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，消除

肺动脉高压的作用。

2.抗过敏，抗休克：

(1)抗过敏：早期使用大剂量糖皮质激素，可抗过敏，解

痉，稳定溶酶体，保护细胞。

(2)抗休克：急性羊水栓塞初期多因过敏，左心排出量骤

降而发生休克；后期则多因凝血功能障碍所致大量子宫出血

而发生休克。补充血容量：扩容可用右旋糖醉；并应补充新

鲜血液和血浆。抢救过程中应作中心静脉压测定(CVP),

了解心脏负荷状况，指导输液量及速度。

(3)适当应用升压药物：休克时可选用多巴胺或选用间羟

胺可根据休克时血压情况调整速度。

(4)纠正酸中毒：应作血氧分析及血清电解质测定，若有

酸中毒可用5%碳酸氢钠，并及时纠正电解质紊乱。

(5)预防纠正心衰：脉快者可应用冠状动脉扩张剂，并应

考虑较早应用强心剂。

3.防治DIC：尽早应用抗凝剂是控制DIC发展的关键；产

后羊水栓塞及DIC后期继发性纤溶亢进时,则以补充凝血因

子，改善微循环，纠正休克及抗纤溶药物治疗为主。肝素钠、

抗血小板凝集药物、补充凝血因子(输新鲜血或血浆、纤维

蛋白原等)、抗纤溶药物。

4.预防肾功能衰竭、预防感染：注意尿量，当血容量补足

后若仍少尿，可用吠塞米20〜40mg静脉注射，或甘露醇

250ml快速静脉滴注，扩张肾小球动脉预防肾衰，并应注意

检测电解质。应选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。

5.产科处理：抢救羊水栓塞产妇时，若在第一产程，应行

剖宫产终止妊娠去除病因。若在第二产程中发病，行阴道助

产结束分娩。若发生产后大出血，积极处理后，短期仍无法

止血者可行子宫切除减少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取

抢救时机。

胎儿窘迫：

1.定义：胎儿在宫内缺氧危及健康和生命称胎儿窘迫，多

发生在临产后，偶可见于妊娠晚期。

2.病因：通过子宫胎盘循环，母体将氧输送给胎儿，C02

从胎儿排入母体，在输送交换过程中某一环节出现障碍，均

可引起胎儿窘迫。

(1)母体血氧含量不足：如产妇患严重心脏病并发心衰、

高热、重度贫血、失血性休克等，均使母体血氧含量降低，

影响对胎儿的供氧。

(2)胎盘病变：如胎盘早剥、前置胎盘、妊高征、高血压、

慢性肾炎、过期妊娠均可降低子宫胎盘血流量，胎盘功能减

退，引起胎儿缺氧。

(3)脐带血运受阻：如脐带脱垂、脐带绕颈、脐带打结引

起母儿间循环受阻。

(4)胎儿因素：胎儿心血管系统功能障碍、胎儿畸形等。

3.临床表现及诊断：

(1)慢性胎儿窘迫：主要发生在妊娠晚期，母体合并症和

并发症引起胎盘功能减退是主要原因，临床多无明显体征。

胎儿长时间慢性缺氧可致宫内发育迟缓。下述检查协助确

诊。

①，胎盘功能检查：测尿雌激素/肌肝比值并动态连续观察，

小于10提示胎盘功能减退。

②，无应激试验：胎动时胎心率加速不明显，基线变异率小

于3次/分，提示存在胎儿窘迫。

粘膜的柱状上皮与移行上皮为主。皮肤为鳞状上皮，对淋菌

有一定抵抗力。淋菌喜潮湿，怕干燥，离体后在完全干燥情

况下1〜2小时死亡，在微湿衣裤、毛巾、被褥中可生存10〜

17小时，在厕所坐板可存活18小时。一般消毒剂或肥皂均

能将其迅速灭活。

感染途径：

(1)性接触感染：为主要传染方式，成人淋病99%〜100%

为性传播。

(2)间接接触感染：主要发生于幼女接触污染的衣物、便

桶等。

(3)产道感染：分娩时胎儿经过软产道时被感染。

临床特征：潜伏期为3〜7日，但60%〜80%妇女感染淋球

菌后无症状。

1.急性淋病：

(1)下生殖道感染：首先出现尿痛、尿频、排尿困难等急

性尿道炎的症状，有黄色脓性白带增多，外阴部烧灼感。检

查：外阴、阴道口及尿道口充血、红肿，若有尿道旁腺炎，

可见尿道旁腺开口处有脓性分泌物外溢。若有急性前庭大腺

炎，患者外阴部有显著压痛及脓性分泌物，可形成前庭大腺

脓肿。急性宫颈管炎时，则见宫颈充血、水肿，有脓性分泌

物流出。

(2)上生殖道感染：10%〜17%患者可发生上生殖道感染,

或由于潜伏于宫颈管内的淋球菌于经期、月经后(尤其有性

交者)、流产、宫腔内操作或产后等诱因，沿生殖道粘膜上

行传播，引起急性子宫内膜炎、急性输卵管炎，进一步发展

为输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、弥漫性腹膜炎以致中毒性

休克等严重后果。

急性淋球菌性盆腔炎，多在月经期或经后1周内发病。下腹

两侧疼痛，以一侧为重；白带增多，脓性；若输卵管伞端通

畅，脓液由管腔流入直肠子宫陷凹，刺激该处盆腔腹膜而产

生肛门坠痛。妇科检查下腹两侧有深压痛，若有盆腔腹膜炎

则下腹出现肌紧张及反跳痛。宫颈外口有脓性白带。宫颈充

血、水肿，有举痛，两侧输卵管可角及增精，有明显压痛，

一侧较另一侧重；若有输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，可角

及附件包块囊性，压痛明显；若有盆腔积脓，后穹窿饱满，

有波动感，压痛明显；若脓肿破裂，出现弥漫性腹膜炎。

(3)播散性淋病：约1%上生殖道感染淋球菌，可通过血行

传播，引起全身淋球菌性疾病，称为播散性淋病。表现为皮

疹，各种神经痛。此外还可发生关节炎、脑膜炎、胸膜炎、

肺炎、心内膜炎、心包炎、骨髓炎、肌炎等以至最严重的淋

菌性败血症。

2.慢性淋病：感染后未经治疗或治疗不彻底，可逐渐转为

慢性淋病。表现为慢性尿道炎、尿道旁腺炎、前庭大腺炎、

慢性宫颈炎、慢性输卵管炎、输卵管积水等。慢性淋病时淋

球菌虽不存在于生殖道的分泌物中，但可长期潜伏在尿道旁

腺、前庭大腺或宫颈粘膜腺体深处，作为病灶反复引起急性

发作。

诊断依据：1.有性病接触史及发病经过。

2.分泌物涂片检查：取尿道口、宫颈管等处的分泌物涂片,

作革兰染色，查找淋球菌，急性期可见中性粒细胞内、外均

有革兰染色阴性双球菌。

3.分泌物培养：对涂片可疑或临床表现可疑但涂片阻性者,

或为查找是否有耐药菌株，取宫颈管分泌物送培养。取材后

标本应注意保温、保湿，立即接种，标本离体时间越短越好,

培养阳性率可达80%〜90.5%。

4.B型超声检查：急性输卵管炎可见输卵管增粗，若有附

件脓肿可见包块，若有盆腔积液可见液性暗区。

5.后穹隆穿刺：为良性肿瘤，合并子宫内膜增生过长，甚

至子宫内膜癌。卵泡膜细胞瘤少见，预后好。

4.卵巢转移性肿瘤：任何部位的原发性癌均可能转移到卵

巢。常见的原发性癌有乳腺、胃、结肠、生殖道、泌尿道以

及其他脏器等，占卵巢肿瘤的5%〜10%。库肯勃瘤为转移

性腺癌，原发部位为胃肠道；为双侧性，中等大小，保持卵

巢原状或呈肾形；无粘连，实性，胶质样，多伴腹水；镜下

典型的印戒细胞，含粘液，预后差。

良性与恶性的鉴别和各自的鉴别诊断：

1.卵巢良性肿瘤：发展缓慢。早期肿瘤较小，多无症状，

往往在妇科检查时偶然发现。肿瘤增至中等大时，常感腹胀

或腹部扪及肿块，逐渐增大。块物边界清楚。妇科检查在子

宫一侧或双侧触及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，与子

宫无粘连，蒂长者活动良好。若肿瘤大至占满盆、腹腔即出

现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部隆起，块

物活动度差，叩诊呈实音，无移动性浊音。

2.卵巢恶性肿瘤：早期常无症状，仅因其他原因作妇科检

查偶然发现。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水

等。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛

或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢浮肿；若为功能性

肿瘤，产生相应的雌激素或雄激素过多症状。

晚期时表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。三合诊检查在阴

道后穹隆触及盆腔内散在质硬结节，肿块多为双侧，实性或

半实性，表面高低不平，固定不动，常伴有腹水。有时在腹

股沟、腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结。

3.卵巢良恶性肿瘤的鉴别见下表：

4.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断：

(1)卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单

侧，直径小于5cm,壁薄，2个月内自行消失。

(2)输卵管卵巢囊肿：为炎性囊块，常有不孕或盆腔感染

史，两侧附件区形成囊性块物，边界清或不清，活动受限。

(3)子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性

肿瘤或囊肿相混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，并伴月

经异常如月经过多等症状，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。

(4)妊娠子宫：妊娠早期，三合诊时宫体与宫颈似不相连,

易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史，若

能详细询问病史，作HCG测定或B型超声检查可鉴别。

(5)腹水：大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，腹水常有肝

病、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间

鼓音，两侧实音，移动性浊音阳性；巨大囊肿平卧时腹部中

间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊音阴性；下腹

块物边界清楚，B型超声检查可以鉴别。

5.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断：②，中度(II级)：病变局限

在上皮层的下2/3；③，重度(川级)：病变几乎累及全部上

皮层。

(2)宫颈原位癌：是指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底膜

完整，无间质浸润。

(3)宫颈上皮内瘤样病变(CIN)：根据其细胞异常的程度

分为：

①，CINI级：指轻度宫颈不典型增生；②，CINII级：指

中度宫颈不典型增生；③，CINIII级：指重度宫颈不典型增

生及宫颈原位癌。

2.宫颈浸润癌：

(1)鳞状细胞癌：占90%〜95%。

巨检：上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润

癌，肉眼观察无明显异常，或类似宫颈糜烂，随着疾病的逐

步发展，有外生型，内生型、溃疡型和颈管型4种类型。

显微镜检：镜下早期浸润癌其浸润间质的浓度不超过5mm,

水平播散范围不超过7mm。

宫颈浸润癌根据细胞分化程度分为3级，I级：分化较好，

即角化性大细胞型；II级：中度分化，即非角化性大细胞型;

III级：未分化的小细胞，即小细胞型。

(2)腺癌：占5%〜10%。

巨检：常侵犯宫旁组织。癌灶可呈乳头状、芽状、溃疡或浸

润型。

显微镜检：有下列类型：粘液腺癌(最常见)；宫颈恶性腺

瘤；鳞腺癌。

转移途径：主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见。

(1)直接蔓延：最常见。癌组织向局部浸润，并向邻近器

官及组织扩散。向上、下累及子宫体及阴道，向两侧蔓延至

主韧带、阴道旁组织，延伸到骨盆壁。癌灶向前、后蔓延可

侵犯膀胱或直肠。

(2)淋巴转移：宫颈癌的淋巴结转移分为一级组包括宫颈

旁、闭孔、骼2内、骼2外淋巴结；二级组包括骼总、腹股

沟深浅、腹主动脉旁淋巴结。

(3)血行转移：发生在晚期，转移至肺、肾或脊柱等。

临床分期：采用国际妇产科协会(FIGO,1995)修订的临

床分期，详见下表：

临床表现：

(1)病史及临床表现：葡萄胎术后半年内阴道出血、子宫

长大等。

(2)HCG监测：葡萄胎术后8周连续测定B-HCG持续高

于正常水平，或下降后又上升。

(3)B超检查：子宫肌壁内有局灶性或弥漫性光团，或光

团与暗区相间的蜂窝样病灶(肌壁内转移灶)。

(4)其他部位转移灶：X线胸片见双肺有转移灶。

根据以上几点即可确立诊断。若作手术切除子宫肌壁转移灶

或子宫外转移灶，病理检查见绒毛退变痕迹可确诊。

4.治疗：治疗原则以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性

葡萄胎，化疗几乎完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、

感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。

(1)化疗：所用药物包括5■氟尿嗜口定(5-FU)、更生毒素

(KSM)、氨甲蝶吟(MTX)、环磷酰胺(CTX)等。用药方

案选择：低度危险通常用单药治疗(5-FU,MTX)；中度、

高度危险宜用联合化疗(5-FU+KSM),(MTX+KSM+CTX)；

耐药病例则用EMA-CO方案。停药指征：化疗需持续到症

状体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围内,

再巩固2个疗程，随访年无复发者为治愈。

(2)手术：病变在子宫，化疗无效者可切除子宫，手术范

围主张行子宫全切及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未育者尽

可能不切子宫，以保留生育功能；必须切除子宫时，视情况

决定保留卵巢与否。

5.预后及随访：预后较绒癌好，多数可用化疗治愈并保留

生育能力。应严密随访2〜3年，1年内每月一次，1年后每

3月一次，3年后每年一次至5年。内容同葡萄胎。

绒毛膜癌:

为高度恶性滋养细胞肿瘤，继发于葡萄胎、流产或足月分娩

后（比率：2：1：1）o

早期即可发生血行转移至全身器官（肺、肝、脑等），转移

部位组织坏死出血引起严重症状。对化学抗癌药物治疗敏

感。

1.病理：原发灶位于子宫，侵入肌壁绒癌呈暗红色结节状,

切面大量坏死出血，癌组织软脆极易出血。镜检：为滋养细

胞恶性增生破坏周围组织引起坏死出血，无绒毛结构。

2.临床表现及诊断：

（1）流产、分娩或葡萄胎排空术后阴道不规则出血。

（2）腹痛（子宫肌壁受累或癌组织穿破子宫内出血）。

（3）检查子宫长大不规则或有盆腔肿块。

（4）转移灶相应的症状及体征：肺转移（咳血、胸痛），阴

道转移（流血及转移结节破损），脑转移（出现脑血管栓塞,

颅内高压，脑疝等相应症状）。

(5)HCG测定：葡萄胎清宫术后12周，流产后、自然流

产后1月，HCG值持续升高。X线胸片、B超、CT等检查

可协助确定转移部位。

3.分期：

5.治疗：

(1)促进卵泡发育：首选克罗米芬。

(2)黄体功能刺激疗法：于基础体温上升后开始，隔日用

HCG2000〜3000U,共5次。

(3)黄体功能替代疗法：自排卵后开始，每日肌注黄体酮

10mg,共10〜14日。

子宫内膜不规则脱落：

1.发病机制：黄体一般生存14日后萎缩，内膜因缺乏雌、

孕激素的支持而脱落行经，子宫内膜不规则脱落是由于下丘

脑-垂体■■卵巢轴调节功能紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续

受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。

2.病理：正常月经期第3〜4日时，分泌性内膜已全部脱落,

代之以再生的增生性内膜。但在子宫内膜不规则脱落时，于

月经期第5〜6日仍能见呈分泌反应的内膜。由于患者出血

时间较长，使内膜失水，间质变致密，腺体皱缩，腺腔呈梅

花状或星状。子宫内膜表现为混合型，即残留的分泌期内膜

与出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存。

3.临床表现：多发生于生育年龄妇女。表现为月经间隔时

间正常，但经期延长，长达9〜10日，且出血量多。

4.诊断：除典型的临床表现外，基础体温双相，但下降缓

慢。诊断性刮宫在月经期第5〜6日进行，内膜切片检查仍

能见到呈分泌期反应的内膜，且与出血期及增生期内膜并

存。

5.治疗：

(1)孕激素：自下次月经前8〜10日开始，每日肌注黄体

酮20mg或口服安宫黄体酮10〜12mg,共5日，其作用是

调节下丘脑-垂体•卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，内

膜较完整脱落。

(2)HCG：HCG2000〜3000U,共5次。

闭经的病因及分类:

根据既往有无月经来潮将闭经分为原发性和继发性两类。原

发性闭经指年龄超过16岁、女性第二性征已发育、月经还

未来潮，或年龄超过14岁尚无女性第二性征发育者。继发

性闭经指正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原来月

经周期计算停经3个周期以上者。

正常月经的建立和维持，有赖于下丘脑-垂体-卵巢轴的神经

内分泌调节以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应，其

中任何一个环节发生障碍，就会出现月经失调，甚至导致闭

经。控制正常月经周期的主要环节有四个，现根据闭经的常

见原因按各病区分述如下：

1.子宫性闭经：闭经原因在子宫。此时月经调节功能正常,

第二性征发育也往往正常，但子宫内膜对卵巢激素不能产生

正常的反应，称为子宫反应衰竭，从而引起闭经。包括先天

性子宫缺陷、子宫内膜损伤、子宫内膜炎、子宫切除术后或

子宫腔内放射治疗后。

2.卵巢性闭经：闭经原因在卵巢。卵巢性激素水平低落，

子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经，包括先天性卵巢发

育不全或缺损、卵巢功能早衰、卵巢已切除或组织已破坏、

卵巢功能性肿瘤。

3.垂体性闭经：主要病变在垂体。腺垂体器质性病变或功

能失调可影响促性腺激素的分泌，继而影响卵巢功能引起闭

经，包括低促性腺激素闭经、垂体梗死、垂体肿瘤。

第二十单元子宫内膜异位症和子宫腺肌瘤子宫内膜异位症，

概念当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘

膜以外的身体其他部位时，称子宫内膜异位症，虽然异位子

宫内膜可生长在远离子宫的部位，但绝大多数病变出现在盆

腔内生殖器官和其临近器官的腹膜面，故临床上常称为盆腔

子宫内膜异位症。

病理子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激

素的变化而发生周期性出血，伴周围纤维组织增生和粘连形

成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小

不等的紫蓝色实质结节或包块。

(1)卵巢：是子宫内膜异位症最多见部位，约80%患者病

变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50%o病变早期

在卵巢表面及皮层中可见紫蓝色斑点或小泡，但以单个为多

见，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。囊肿内含暗褐色粘稠状陈

旧血，状似巧克力液体，故称为卵巢巧克力囊肿，直径多为

5〜6cm,但最大者直径可达25cmo由于经期时囊内出血增

多，囊腔内压力增高，囊壁出现小裂隙并有极少量血液渗漏,

引起的腹膜局部炎性反应和组织纤维化，导致卵巢与其邻近

的子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密粘连，手术时可流出粘稠

的暗褐色陈旧血液。这样的卵巢与周围器官或组织紧密粘连

是卵巢子宫内膜异位囊肿临床特征之一，并可借此与其他出

血性卵巢囊肿相鉴别。

(2)宫既韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段：因处于盆

腔后部较低或最低处，与经血中的内膜碎片接触机会最多，

也是内膜异位症的好发部位。早期宫既韧带、直肠子宫陷凹

或子宫后壁下段有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。随

病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，

甚至完全消失，严重者直肠子宫陷凹内的异位内膜向直肠阴

道隔发展，在隔内形成包块，并向阴道后穹窿或直肠腔凸出，

但极少穿透阴道或直肠粘膜层。

（3）宫颈：内膜异位累及宫颈者较少。病灶可位于表浅的

粘膜或深部间质内。浅表者多系子宫内膜直接种植所致，在

宫颈表面可见暗红色或紫蓝色小颗粒，月经期略增大，易被

误诊为宫颈腺囊肿。深部病灶可能系直肠子宫陷凹异位灶直

接蔓延而来，在宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈目不暇接血

液的小囊腔。

（4）输卵管：一般直接累及者较少见，偶可在其管壁浆膜

层见到紫褐色斑点或小结节。输卵管与其周围病变组织粘

连，甚至因扭曲而影响其蠕动，但管腔多通畅。

若临床表现和手术时肉眼所见病理改变十分典型，即使镜检

下仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞、含铁血黄素或含元气血

黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症。

临床分期：临床分期的目提区分微型（1〜5分），轻型（6〜

15分），中型（16〜40分）和重型（40分以上），也称I、

IIvHLIV期。

临床表现：

1.症状：约20%患者无明显不适。

(1)痛经和持续下腹痛：多随局部病变加重而逐年加剧。

疼痛多位于下腹部及腰既部，可放射至阴道、会阴、肛门或

大腿，常于月经来潮前1〜2日开始，经期第一日最剧，以

后逐渐减轻，至月经干净时消失。

(2)月经失调：约15%患者有经量增多或经期延长，少数

出现经前点滴出血。

(3)不孕：不孕率可高达40%。重度子宫内膜异位症患者

不育的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕

动减弱，以致影响卵子排出、摄取和受精卵的运行有关。

(4)性交痛：一般表现为深部性交痛，多见于直肠子宫陷

凹有异位病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，且以月经

来潮前性交痛更为明显。

(5)其他特殊症状：肠道子宫内膜异位症患者可出现腹痛、

腹泻或便秘，甚至有周期性少量便血。

除上述各种特殊症状外，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，陈

旧的暗黑色粘稠液流入腹腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶

心、呕吐和肛门坠胀。疼痛多发生在经前后或经期，其症状

类似输卵管妊娠破裂。

2.体征：除巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿可在腹部扪及囊

块和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查均无明

显异常。典型的盆腔子宫内膜异位症在盆腔检查时，可发现

子宫后倾固定，直肠子宫陷凹薮宫能韧带或子宫后壁下段等

部位扪及触痛性结警卫员，在子宫的一侧或双侧附件处扪到

与子宫相连的不活动囊性偏实的包块，往往有轻压痛。若病

变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起

的紫蓝色斑点、小结节或包块。

辅助诊断：

1.B超声检查：可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大

小和形状，偶能发现盆腔检查时未能扪及的包块。B超显示

卵巢内膜异位囊肿壁较厚，且粗糙不平，与周围脏器特点是

与子宫粘连较紧。囊内容物可分为囊性、混合性或实性3类,

以囊性最多见。由于囊中的回声图像并无特异性，故不能单

纯根据B超图像确诊。

2.CA125值测定：子宫内膜异位症患者的血清卵巢癌相关

抗原CA125值可升高，且随期别增加阳性率亦上升。CA125

值的变化还可用以监测该病的疗效,CA125值的升高主要见

于卵巢浆液性囊腺癌。虽然卵巢癌的CA125值远高于内膜

异位患者，但两者间的升高值有一定范围的重叠，虽然卵巢

癌的CA125值远高于内膜异位患者，但两者间的升高值有

一定范围的重叠，故临床上无法单独利用此测定值将两者加

以鉴别。

3.腹腔镜检查：是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，

特别是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛

患者更是惟一手段，往往在腹腔镜下对可疑病变进行活检即

可确诊为子宫内膜异位症。此外，子宫内膜异位症折临床分

期也只有在腹腔镜或剖腹探查的直视下方可确定。

预防：

（1）防止经血逆流：对明显的后倾后屈子宫及宫颈管粘连、

狭窄及闭锁者，均应纠正或及时手术治疗。

(2)避免手术操作引起子宫内膜种植：输卵管通畅试验及

造影应在月经干净后3〜7天进行，人工流产负压吸引时，

不应突然降低宫内负压，以避免宫内破碎内膜逆流入腹腔；

宫颈冷冻、电熨、锥切均不宜在经前进行，剖宫取胎时，应

避免官腔内容物流入腹腔或腹壁切口；在缝合子宫及腹壁切

口前，用生理盐水反复冲洗，以防内膜种植。

(3)药物避孕。

治疗：

(1)药物治疗：性激素治疗的主要目的是抑制雌激素的合

成，使异位种植的子宫内膜萎缩或切断下丘脑-垂体-卵巢轴

的刺激和出血周期。鉴于无排卵性月经往往无痛经，故要采

用性激素抑制排卵，以达缓解痛经的目的。适用于年轻、有

生育要求及病变轻者。

①，口服避孕药：避孕药为低剂量高效孕激素和焕雌醇的复

合片。可连续或周期应用，一般用法为每日一片，连用6〜

12个月。长期连续服用避孕药9个月造成类似妊娠的人工

闭经，称假孕疗法。此疗法适用于轻度内异症患者。

②，孕激素：是治疗内异症的首选药物。常用药物有快诺酮

（妇康片）、甲孕酮（安宫子宫脱垂患者的子宫多呈后倾，

当子宫体承受压力后逐渐沿减弱的生殖裂隙下移，阴道前壁

与膀胱后筋膜紧密相连，阴道后壁与直肠前壁也靠近，但不

如前壁紧密，故子宫脱垂时多伴有不同程度的膀胱和直肠膨

出，以前者多见且重。阴道壁长期暴露，其横皱裳可变浅甚

至消失，阴道粘膜可水肿肥厚、角化，失去正常弹性。

子宫脱垂者常伴有膀胱膨出和程度不同的尿道膨出。膀胱下

移与尿道内口关系改变。

输尿管入膀胱处也下移，呈弯钩状进入膀胱，容易引起输尿

管及肾盂积水。

病因：

（1）分娩损伤：为子宫脱垂的主要原因。在分娩过程尤其

是经阴道助产手术者，骨盆底组织极度伸张，甚至部分筋膜

包括宫颈至韧带及各组肌肉纤维受损。分娩过后有一个康复

过程，如果产后较早参加体力劳动，尤其是重体力劳动，势

必使已极度撑胀的盆底组织难以恢复正常张力。此外，在分

娩过程，骨盆底及会阴部组织有较重裂伤，未曾缝合或虽缝

合但愈合不理想，引起子宫脱垂，且多伴有膀胱或（及）直

肠膨出。

(2)营养不良：营养不良者其器官组织周围结缔组织软弱,

故使器官下垂。

(3)腹压增加：慢性咳嗽；经常超重负荷(肩挑、长期站

立、举重、蹲位)腹部巨大肿瘤、大量腹水等，使腹腔内压

经常处于较大压力情况下，以至将内生殖器官向下推移。

临床表现：轻症者可有一般腰既部疼痛或下坠感，走路、负

重、久蹲后症状加重，休息可减轻。

II度重及III度者外阴部有块物脱出，走路时肿物变大，休息

后可缩小，用手可还纳。

III度者甚至影响正常行走而只能爬行。有的甚至卧床休息用

手都不能还纳。脱出物因摩擦而有溃疡形成。

II度以上的患者常有尿频、尿急、甚至排尿困难，有的需取

跪卧位或用手送回膨出的膀胱方能小便。因排尿困难，必然

出现不同程度的尿潴留，甚至泌尿系感染。也会发生不同程

度的尿失禁。

严重直肠膨出者，直肠在阴道后壁可形成一个袋，而粪便储

存在其中而需要用手向后推挤方能解大便。

子宫脱垂能还纳者并不影响受孕，但妊娠子宫如脱出，可发

生宫颈嵌顿、水肿，从而不能还纳，也不能经阴道分娩。如

随妊娠子宫升高而不脱出者，多能经阴道分娩。

诊断：

(1)病史和检查不难诊断。病史中有肿物脱出，还需经检

查证实，不少患者将阴道膨出误认为子宫脱垂。同时还应检

查脱垂程度及有无张力性尿失禁。

(2)取膀胱截石术位，不小便，嘱病人咳嗽，观察有无尿

溢出，如有，检查者用食、中指分置尿道两旁，稍向前压迫,

再嘱病人咳嗽，如能控制尿外溢，表示有张力性尿失禁。

再嘱患者自行排空小便，消毒后，插入导尿管，检查有无尿

潴留，潴留量多少。

(3)嘱病人向下屏气，见有无子宫颈脱出，或已部分脱出

有无继续下降。其程度以屏气后为准。视诊中也应注意有无

前后阴道壁、尿道膨出及其程度。阴道壁及宫颈有无溃疡。

宫颈未外露者作阴道指诊，测量宫颈距阴道口距离，以cm

计。阴道检查时还应注意两侧提肛肌之间的间距的大致宽

度。会阴体裂伤程度。肛诊检查直肠膨出程度，肛门括约肌

紧张度。

子宫脱垂应与下列疾病相鉴别：①，膀胱膨出；②，阴道壁

囊肿；③，子宫内翻；④，子宫粘膜下肌瘤；⑤，宫颈肌瘤。

预防：严密观察产程，提高助产技术，避免滞产和第二产程

延长，对头盆不称者应及早行剖宫产终止妊娠；禁止产妇在

产后参加重体力劳动，更是预防子宫脱垂的关键措施。此外,

应积极治疗慢性咳嗽、便秘和盆腔内包块等疾病。

治疗：

(1)支持疗法：加强营养，适当安排休息和工作，避免重

体力劳动，经常保持大便通畅，凡有慢性咳嗽和盆腔包块者,

应积极治疗。中药补中益气汤有促进盆底肌张力恢复、缓解

局部症状的作用。

(2)采用子宫托：子宫托是一种支持子宫和阴道壁并使其

维持在阴道内而不脱出的工具，常用的有喇叭型和环型两

种，适用于各度子宫脱垂和阴道前后壁膨出者，但重度子宫

脱垂伴盆底肌明显萎缩以及宫颈或阴道壁有炎症和溃疡者

均不宜使用。

(3)手术治疗：凡II、川度子宫脱垂或有症状的膀胱膨出、

直肠膨出患者以及非手术治疗无效者，均可根据患者年龄、

生育要求及全身健康情况，选择下列各种不同手术。

①，阴道前后壁修补术：适用于I、II度子宫脱垂伴明显阴

道前、后壁膨出但宫颈处长不明显者。

②，阴道前后壁修补术加主韧带缩短及宫颈部分切除术：又

称Manchester手术，适用于年龄较轻、宫颈较长的II、川

度子宫脱垂患者。

③，阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于II、川度

子宫脱垂，且年龄较大、无需考虑生育功能的患者。但在将

子宫切除后，应将双侧切断的主韧带、宫舐韧带和圆韧带残

端分别相互贯穿缝合，以加强盆底的支托功能。

阴道纵隔形成术：又称Le-Fort手术，系将阴道前后壁

各切除相等大小的粘膜瓣，然后将前后壁剥离创面相对缝合

以部分封闭阴道。术后失去性交功能，仅适用于丈夫已故、

年老体弱不能耐受较大手术且子宫无恶变可疑者。

第二十二单元不孕症，

不孕症分类：婚后1年初孕率为87.7%,婚后2年初孕率为

94.6%0

婚后未避孕有正常性生活2年未妊娠者称原发不孕。

曾有过妊娠而后未避孕连续2年不孕者称继发不孕。

夫妇一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不

能妊娠者称为绝对不孕；夫妇一方因某种因素阻碍受孕，导

致暂时不孕，一旦得纠正仍能受孕者称相对不孕。

原因：

(1)女性不孕因素：以排卵障碍和输卵管因素居多。

①，排卵障碍，主要是由于卵巢功能紊乱导致持续不排卵。

②，输卵管因素，不孕症最常见的因素输卵管阻塞或输卵管

通而不畅占女性不孕因素的l/3o

③，子宫因素，子宫畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜炎、

内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连等均能影响受精卵着床，导

致不孕。

宫颈因素。

⑤，阴道因素。

(2)男性不育因素：主要是生精障碍与输精障碍。

①，精液异常；②，性功能异常；③，免疫因素。

(3)男女双方因素：①，缺乏性生活的基本知识；②，男

女双方盼孕心切造成的精神过度紧张；③，免疫因素。

检查与诊断：

1.男方检查：询问既往有无慢性疾病，如结核、肋腺炎等;

了解性生活情况，有无性交困难。除全身检查外，重点应检

查外生殖器有无畸形或病变，尤其是精液的检查。正常精液

量为2〜6mL一般为3〜4ml,pH为7.5〜7.8,在室温中

放置20分钟完全液化，精子数大于6000万/ml,活动数大

于60%,异常精子小于20%者被认为有正常生育能力。若

精子数为2000万〜6000万/ml,则生育力差；若少于2000

万/ml,则生育力极差。

2.女方检查：

(1)询问病史：结婚年龄，男方健康状况，是否两地分居,

性生活情况，是否采用过避孕措施。月经史，既往史(有无

结核病，内分泌疾病)，家族史(有无精神病、遗传病)。对

继发不孕，应了解以往流产或分娩经过，有无感染等。

(2)体格检查：注意第二性征发育情况，内外生殖器的发

育情况，有无畸形，炎症、包块等。X线胸片排除肺结核，

必要时作甲状腺功能检查、作蝶鞍X线摄片和血催乳激素测

定排除垂体病变，测定尿17酮、17羟及血皮质醇排除肾上

腺皮质疾病。

3.女性不孕的特殊检查:

(1)卵巢功能检查：方法有测定基础体温；检查阴道脱落

细胞及宫颈粘液；月经期前子宫内膜活组织检查；垂体促性

腺激素测定等，了解卵巢有无排卵及黄体功能状态。

(2)输卵管通畅试验：常用的有输卵管通液术、子宫输卵

管碘油造影及B超下输卵管通液术。输卵管通液术除可检查

输卵管是否通畅外，还可分离轻度输卵管粘连，有一定的治

疗作用。子宫输卵管造影可明确阻塞部位和子宫有无畸形，

有无子宫粘膜下肌瘤以及子宫内膜或输卵管结核等病变。

(3)性交后精子穿透力试验：夫妇双方经检查均未发现异

常时行此试验。应选择在预测的排卵期进行，即通过基础体

温或末次月经来推算。在试验前3日禁止性交，避免阴道用

药或冲洗。受试者在性交后2〜8小时内接受检查。先取阴

道后穹窿液检查有无活动精子，若有活动精子证明性交成

功。然后取宫颈粘液，若宫颈粘液拉丝长，放在玻片上干燥

后，形成典型羊齿状结晶，可以认为试验时间选择合适。用

长细钳伸入宫颈管内或聚乙烯细导管吸取宫颈粘液，涂于玻

片上检查。若每高倍视野有20个活动精子即为正常。若宫

颈有炎症，粘液粘稠并有白细胞，不适合于作此试验，需经

治疗后再作。若精子穿过粘液能力差或精子不活动，应疑有

免疫问题。

(4)宫颈粘液、精液相合试验：试验选在预测的排卵期，

于玻片上先放1滴新鲜精液，再取宫颈粘液1滴放在精液旁

边，相距2〜3mm,轻摇玻片使两滴液体相互贴近，在光镜

观察精子穿透能力。若精子能穿过粘液并继续向前运行，表

示精子活动活力及宫颈粘液性状正常，提示宫颈粘液中无抗

精子抗体。

(5)腹腔镜检查：适于上述检查均正常者，仍未受孕。

(6)子宫镜检查：了解宫腔内情况。

治疗：引起不孕的原因虽很多，但首先要增强体质和增进健

康，纠正营养不良和贫血；戒烟不酗酒；积极治疗内科疾病;

掌握性知识、学会预测排卵，选择适当日期性交，均可增加

受孕机会(排卵前2〜3日或排卵后24小时内)。性交次数

亦应适度，不能过频或过稀。

1.治疗器质性疾病：若发现肿瘤、阴道横隔、生殖器炎症

等疾病应积极治疗。若为宫颈口狭窄，可行子宫颈管扩张。

2.诱发排卵:

（1）克罗米芬：为首选促排卵药物，适用于体内有一定雌

激素水平者。于月经期第5日起，每日口服50mg（最大剂

量达200mg）,连用5日，3个周期为一疗程。排卵率高达

80%,但受孕率为30%〜40%,这可能与其抗雌激素作用有

关。有时虽有排卵但黄体功能不全，可加用绒毛膜促性腺激

素。

（2）促性腺激素：①，绒毛膜促性腺激素（HCG）：具有类

似黄体成生激素（HL）作用，常与克罗米芬合用，即于克罗

米花停药后7日加用HCG2000〜5000U,1次肌注。

②，绝经期促性腺激素（HMG）：含有FSH、LH两种激素

各75U,促使卵泡生长发育成熟。

自月经第6日每日肌注HMG1支共7日。用药过程需观察

宫颈粘液，测血雌激素水平及用B型超声监视卵泡发育，一

旦卵泡发育成熟即停用HMGo停药后24〜36小时，加用

HCG5000〜10000U肌注，促进排卵及黄体形成。

③，黄体生成激素释放激素（LHRH）：适用于下丘脑性无排

卵，采用微泵脉冲式静脉注射，也可皮下注射，脉冲间隔为

90-120分钟。所用剂量有：小剂量1〜5/脉冲效果最佳（排

卵率为91.4%,妊娠率为85.8%）；大剂量10〜29/脉冲（排

卵率为93.8%,妊娠率为40.6%）。

用药17〜20日。

(3)浸隐亭：能抑制垂体分泌催乳激素，适用于无排卵伴

有高催乳激素血症者。从小剂量(1.25mg)开始，每日2

次，若无反应，1周后改为2.5mg,每日2次。一般连续用

药3〜4周时垂体催乳激素降至正常，多可排卵(排卵率为

75%〜80%,妊娠率为60%)。

3.促进或补充黄体分泌功能：于月经周期第15日开始，每

日肌注HCG100〜2000U,或于月经周期第20日开始，每

日肌注黄体酮10~20mg,连用5日。

4.改善宫颈粘液：于月经周期第5日开始，已烯雌酚0.1〜

0.2mg,每日1次口服，连用10日，使宫颈粘液稀薄，有

利于精子穿过。

5.输卵管慢性炎症及阻塞的治疗：

(1)口服活血化瘀中药：同时进行超短波、透热、离子透

入以促进局部血循环，消除水肿，缓解组织粘连。

（2）输卵管内注射药液：用地塞米松磷酸钠注射液5mg、

庆大霉素40mg（4万U）,加于20ml生理盐水中，在20kPa

（150mmHg）压力下，以每分钟1ml速度缓慢注入，有减

轻局部充血、水肿，抑制纤维组织形成，达到溶解或软化粘

连的目的。于月经干净后2〜3日开始，每周2次，直到排

卵期前。可连用2〜3个周期。但有输卵管间质部炎症及阻

塞者不宜应用。

（3）输卵管造口术与输卵管吻合术或输卵管子宫移植术适

用于输卵管已阻塞者，应用显微外科技术达到输卵管再通的

目的。

6.人工授精：指用人工方法将精液注入女性生殖道（宫颈

管内或子宫腔内），使女性得以妊娠的一种方法。根据所选

用的精液来源不同，分为丈夫精液人工授精（AIH）和供精

者精液人工授精（AID）。前者适用于男方患性功能障碍（阳

痿、尿道下裂、性交后试验异常，经治疗仍无显效者），女

方宫颈管狭窄、宫颈粘液有抗精子抗体，精子不能穿过；后

者适用于男方无精症、男方携有不良遗传因子（白化病、家

庭性黑劳动性痴呆等）；女方Rh阴性男方Rh阳性，多次妊

娠均因新生儿溶血病死亡，可选Rh阴性男性精液行人工授

精。

7.体外授精与胚泡移植：即试管婴儿。从妇女体内取出卵

子，放入试管内培养一段时间与精子受精后，发育成8〜16

个细胞胚泡时，再移植到妇女子宫内使其着床发育成胎儿。

主要适用于输卵管性不孕如输卵管阻塞严重不宜作成形术

或输卵管切除术后。

8.配子输卵管内移植：适用于输卵管正常