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文档简介

脂肪肝中西医认识及诊治提纲一.脂肪肝概述二.脂肪肝的西医诊治三.脂肪肝的中医诊治第2页,共41页,2024年2月25日,星期天一.脂肪肝概述脂肪性肝病简称脂肪肝,是由多种疾病或病因引起的肝脏脂肪代谢紊乱,肝细胞对脂质摄取增加而氧化减少,导致肝细胞内脂肪蓄积的一种病理过程。脂肪肝在病理上可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化,病因上则有酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝二大类。临床起病隐匿,即使已发生脂肪性肝炎,无明显症状,有症状者表现为肝区隐痛、不适、腹胀、乏力、纳差等,肝部B超:可见肝区近场弥漫性点状高回声,远处衰减,肝内管道结构显示不清,肝轻度或中度增大边缘变纯等,肝功能ALT、γ-GT等升高,降脂药物如氯贝特类、他汀类、胆酸、蛋氨酸、烟酸类等,疗效尚有争议,有些药物还对肝功有损害,中药复方在降低血脂、恢复肝功能、回缩肝脏方面均已证明有一定疗效,是中医药治疗的优势所在。第3页,共41页,2024年2月25日,星期天二.脂肪肝的西医诊治(一)概述(二)发病机理(三)病因(四)临床表现(五)诊断

(六)治疗脂肪肝的重要性(七)治疗要点(八)关于脂肪肝的近年新认识第4页,共41页,2024年2月25日,星期天(一)概述脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。脂肪性肝病正严重威胁人民的健康,仅次于病毒性肝炎的第二大肝病,已被公认为隐蔽性肝硬化的常见原因。脂肪肝是一种常见的临床现象,而非一种独立的疾病。其临床表现轻者无症状,重者病重。脂肪肝属可逆性疾病,早期诊断并及时治疗常可恢复正常。正常人的肝内总脂量,约占肝重的5%,内含磷脂、甘油三酯、脂酸、胆固醇及胆固醇脂。而患脂肪肝者,总脂量可达40%-50%,主要是甘油三酯及脂酸,而磷脂、胆固醇及胆固醇脂少量增加。第5页,共41页,2024年2月25日,星期天(二)病理与发病机理

病理改变:肝脂肪变是机体对酒精(以及其他损伤)的最早期、最常见的反应。它一般见于肝小叶中心区和中间带,严重者可表现为弥漫性。一般认为肝脂肪变是良性病变,戒酒后数周或数月内可以完全消退。若病人继续饮酒,可发展为酒精性肝炎。

第6页,共41页,2024年2月25日,星期天病理特征:中央静脉周围肝细胞损伤形成气球样变、肝细胞坏死、灶性中性粒细胞和单核细胞浸润以及肝细胞周围纤维化,此期被认为是肝硬化的前驱期。病变进一步发展,可产生肝纤维化,中央静脉周围纤维化、肝细胞周围纤维化及中央硬化性透明坏死等。肝纤维化病变若持续存在,继续发展,形成连接汇管区与中央静脉的纤维间隔,破坏正常的肝小叶结构,造成肝内门一肝静脉形成异常吻合,肝细胞的结节状再生,假小叶形成,最终形成肝硬化。第7页,共41页,2024年2月25日,星期天显微镜下:肝细胞肿胀气球样变第8页,共41页,2024年2月25日,星期天发病机理:1.胰岛素抵抗

胰岛素抵抗导致高胰岛素血症和脂质分解增多。产生和提供更多的游离脂肪酸

(FFA)到肝细胞,以重新脂化和进行p氧化,促进游离脂肪酸及甘油三酯在肝细胞的蓄积,并可能诱导脂质过氧化,另外游离脂肪酸本身可以进一步阻碍胰岛素信号转导,因此加重胰岛素抵抗。形成自我增强的反馈机制,从而维持慢性胰岛素抵抗。第9页,共41页,2024年2月25日,星期天2.氧应激和脂质过氧化

氧化应激是因为前氧化物和抗氧化剂之间失衡造成的。而脂质过氧化反应,可促进脂肪肝的形成和发展。3.瘦素抵抗

瘦素作为一种脂源性“脂肪调节激素”,是调节能量平衡的重要因子,瘦素的缺乏将导致血中胰岛素水平的提高,同时可导致肝细胞内的脂肪酸生成增加。第10页,共41页,2024年2月25日,星期天4.铁超载当机体出现铁超载时,肝脏是首先受到损害并且最严重的靶器官。铁超载在脂肪肝的发病机制中的具体作用尚存在争议。目前认为铁超载是脂肪肝进展的一个辅助因素。第11页,共41页,2024年2月25日,星期天(三)病因

1.饮酒饮酒是引起脂肪肝的常见病因,饮酒致脂肪肝可能是酒精对肝内甘油三酯的代谢有直接的毒性作用。健康者,每日饮酒含乙醇100-200克,连续10-12天,不论其饮食是否含蛋白质,均可发生脂肪肝,低蛋白质只是一种加重因素。

2.饥饿由于血糖降低,肝组织中的脂肪酸被动员入血,使血中游离脂肪酸升高,肝内有中等度脂肪堆积。第12页,共41页,2024年2月25日,星期天

3.营养不良由于蛋白质缺乏,而导致极低密度脂蛋白合成减少,这样造成肝转运甘油三酯发生障碍,脂肪在肝内堆积。4.肥胖50%肥胖者有肝内脂肪浸润,这是由于脂肪组织增加,游离脂肪酸释出增多所致。肝炎后脂肪肝是由于摄食过多、运动减少,加之肝功能尚未完全恢复,极易造成脂肪在肝内存积。慢性肝炎病人由于不适当地增加营养和减少体力活动,也常伴有脂肪肝。第13页,共41页,2024年2月25日,星期天

5.糖尿病约有半数糖尿病病人伴有脂肪肝,这是因为糖尿病病人,葡萄糖不能利用,造成糖、脂肪、蛋白三大物质代谢紊乱,最终使脂肪酸在肝内存积引起脂肪肝。

6.药物皮质激素:长期使用激素可使人肥胖并发生脂肪肝。四环素:可引起脂肪肝,特别是在妊娠妇女,常引起与妊娠急性脂肪肝表现相似的脂肪肝,死亡率高达75%以上。第14页,共41页,2024年2月25日,星期天(四)临床表现

轻型脂肪肝可以没有任何症状,只有通过B超、CT或MRI检查才被发现。脂肪肝形成后,有部分患者表现食欲不振、恶心、呕吐、乏力、腹胀、肝区不适或隐痛,ALT及GGT升高,少数病人可出现轻度黄疸。体检可触及肿大的肝脏表面光滑,边缘圆钝,质地软或中等硬度,可有轻度压痛,部分病人有叩击痛。第15页,共41页,2024年2月25日,星期天(五)诊断

脂肪肝的诊断主要依靠病史、临床表现及实验室检查,特别是B超、CT和MRI可发现早期脂肪肝。

1.病史有长期饮酒(特别是酒精含量高的白酒)、肥胖、糖尿病、营养失调及中毒性肝损害病史。

2.临床表现食欲不振、恶心、乏力、肝区不适或隐痛。体检时可见肝肿大、表面光滑、边缘圆钝、轻度触痛或叩击痛。

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3.实验室检查肝功能:ALT正常或升高,有高脂血症表现,甘油三酯升高,血清谷胺酰转肽酶(γ-GT)活性升高,蛋白电泳血浆球蛋白增高。

4.超声与CTB超显示肝脏增大,实质呈致密的强反射光点,深部组织回声衰减。CT扫描显示肝密度比其他实质脏器(如脾脏)低下。由于脂肪肝的临床表现和实验室检查缺少特异性,B超具有经济、迅速、准确、无创伤等优点,应列为本病的首要检查方法。第17页,共41页,2024年2月25日,星期天第18页,共41页,2024年2月25日,星期天第19页,共41页,2024年2月25日,星期天(六)治疗脂肪肝的重要性1.改善肝脏血脂代谢,有利于控制高脂血症。2.改善胰岛素抵抗,有利于糖尿病血糖的控制。3.改善瘦素抵抗,有利于体重的控制,有利于治疗肥胖症。第20页,共41页,2024年2月25日,星期天4.改善血脂、血糖等代谢异常及降低肿瘤坏死因子等有害物质,从而有利于血压控制,并起到防治冠心病、脑血管意外的作用。5.改善肝脏胆汁代谢,防治胆结石、胆囊炎。6.减少脂质过氧化,减少有害因子的生成,防治胃肠道等代谢性肿瘤的发生。第21页,共41页,2024年2月25日,星期天(七)治疗要点1.戒酒:适用于单纯性脂肪肝和以酒精性脂肪肝为主的中毒性肝病,戒酒后,一般在2~4周肝功能指标可恢复正常。2.节食:食用低脂肪、高蛋白、低糖、低热量和富含纤维的食品,并补充足够的维生素B1、B2、B6以及叶酸、锌、胆碱、蛋氨酸。3.运动锻炼:增加运动量,控制体重。第22页,共41页,2024年2月25日,星期天4.可供选择的治疗药物:

①减少肝脏脂肪沉积的药物多烯磷脂胆碱(易善复):主要成分为人体必须的磷脂,可维持细胞膜稳定、促进生物膜的恢复、降低炎症反应、促进肝细胞内胆固醇和甘油三酯的转运、降低肝细胞的脂肪浸润、改善脂质代谢,是临床常用的治疗脂肪肝的药物。熊去氧胆酸:能减少肝脏脂肪含量、增加胆汁中的脂质排泄、保护肝细胞的功能。第23页,共41页,2024年2月25日,星期天②抗氧化剂:维生素E:能抑制脂质过氧化,参与肝内脂肪代谢,减轻肝脏炎症反应。还原型谷胱甘肽:有抗脂质过氧化、保护肝细胞的作用,保肝、去脂、抗氧化和抗纤维化,对转氨酶增高的脂肪性肝炎更适用。水飞素(益肝灵):可对抗自由基和脂质过氧化、刺激蛋白质合成、促进损伤的肝细胞康复,明显改善患者症状,使转氨酶降低和抗纤维化。第24页,共41页,2024年2月25日,星期天③改善胰岛素抵抗的药物:

改善“胰岛素抵抗”既能治疗糖尿病,也能治疗脂肪肝。

马来酸罗格列酮(文迪亚):为胰岛素增敏剂,治疗胰岛素抵抗。

二氯醋酸二异丙胺:治疗非酒精性脂肪肝,可以减少胆固醇和脂肪酸的合成,促进葡萄糖氧化,减少血中脂肪,加速脂质运转,使脂肪肝减轻。第25页,共41页,2024年2月25日,星期天(八)近年脂肪肝的新认识

1.FLD最显著病理变化是肝细胞脂肪变性,脂肪肝作为全身第二能量储库,既是代谢综合征(MS)的肝脏表现,也是亚临床炎症状态的发源处。糖脂毒性、氧化应激通过诱导化学性和免疫性损伤介导肝脏和系统性损伤。

2.对NAFLD自然史的研究发现,随访13年有约1/3患者肝脏病变呈进展性,约7%的NAFLD相关肝硬化在10年内进展为HCC,但应关注到在长期定群研究中发现,因心血管事件的死亡率高于肝病相关死亡率5倍。ALD10-15年发生肝硬化的概率约为10%,酒精、吸烟和肥胖起协同作用增加患病风险,使HCC风险增加4倍。第26页,共41页,2024年2月25日,星期天三.脂肪肝的中医诊治1.脂肪肝中医病因病机诊断2.脂肪肝中医辨证分型3.脂肪肝中医治法方药第27页,共41页,2024年2月25日,星期天(一)脂肪肝中医病因病机诊断中医学认为,脂肪肝多属于中医“积证”范畴。正如《内经》所说:“肝之积,曰肥气”,故也称之肥气病。系指体内肥脂之气过多地蓄积于肝脏。认为由于过食油腻肥甘饮食,食而不运,脂膏留积于肝,从而导致肝脏功能失调,疏泄不利的一系列病症。主要病因是:

1.饮食不节暴饮暴食,喜食油腻肥甘或酒酪之品,胃纳过盛,超过运化能力,以致肥脂湿浊内停,积于肝内,肥气积盛,酿成斯疾。

2.气郁湿阻:七情所伤,气机不畅,或外感湿浊或湿邪内蕴,气郁湿阻,正常脂肥之气转运欠畅,遂积而发病。

第28页,共41页,2024年2月25日,星期天

3.瘀血内阻:外伤或久病瘀血内停,瘀血阻于肝经,气机不畅,肥脂湿邪内蕴,与瘀血相搏,有形之物,阻于肝脏。

4.肝腑虚衰:不论外感风寒湿邪,抑或内伤饮食,房室不节,都可损伤正气,引起脏腑功能失调。尤其是脾肾亏虚,脾虚水湿运化失司,水湿蓄积,气机不畅,痰湿瘀血诸物,均可内停于肝而发病。可见,脂肪肝系由于食油腻,酒酪不节,外感湿浊,或脏腑虚损等原因,以致肥气脂膏过多的积蓄于肝。本病病位在肝,以脾虚、肾虚为本,以气郁、食滞、痰、瘀、湿、热、寒为标。临床多呈本虚标实,虚实兼夹,寒热错杂。

第29页,共41页,2024年2月25日,星期天(二)脂肪肝中医辨证分型1、肝胃不和、肝气郁结、痰瘀阻络型

(1)临床表现:

肝区胀痛、胸闷不舒、倦怠乏力、善叹息、恶心纳呆,并随着情志变化而增减,肝脏肿大或不肿,舌质暗红、苔薄白腻、脉玄细。

(2)病因病机:

由于情志不舒、肝郁气滞、气滞血瘀、湿痰内停,造成脂肪肝的发生。

(3)治疗原则:

疏肝理气、化痰祛瘀。

第30页,共41页,2024年2月25日,星期天2、脾虚湿盛、痰湿内阻、肝郁血瘀型

(1)临床表现:

右肋胀满、嗳气恶心、食少纳呆、倦怠乏力、大便溏薄、舌质淡红、苔厚白腻、脉濡缓。

(2)病因病机:

由于长嗜食甘肥厚味之品,或情志失调以及某些疾病因素,使脾失健运,湿浊结聚成痰,肝失疏泄,以致痰湿阻于肝络而成脂肪肝。

(3)治疗原则:

疏肝健脾、祛湿化痰:

第31页,共41页,2024年2月25日,星期天

3、痰瘀痹阻、肝肾亏虚、脾失健运型

(1)临床表现:

体型稍胖、头晕目眩、耳鸣健忘、偶有头痛、五心烦热、口干咽燥、失眠多梦、舌红少苔、脉细数。

(2)病因病机:

水不涵木、肝失疏泄、脾虚失于运化、痰瘀痹阻于肝,成为脂肪肝。

(3)治疗原则:

滋肾养肝、活血化淤、清热化痰。

第32页,共41页,2024年2月25日,星期天4、痰瘀互结、气滞血瘀、瘀浊内滞型

(1)临床表现:

原有消渴病、素体阴虚火旺、慢性肝炎、肋下肿大、质中拒按、纳减乏力、舌质紫暗有瘀斑、苔薄白、脉细涩。

(2)病因病机:

痰湿阻滞、气滞血瘀、痰浊、瘀血痹阻于肝络,致使肝区刺痛胀痛以及脂肪肝的形成。

(3)治疗原则:

益气活血、化痰祛瘀、消肿散结

第33页,共41页,2024年2月25日,星期天(三)脂肪肝中医治法方药

1.疏肝理气法:是以理气疏肝解郁的方药,达到解除郁滞的方法。具有和解、解郁、疏畅、调和等作用,用于治疗肝气郁结、肝胃不和、肝脾不和、肠胃不和等证。适用于脂肪肝患者中有肝区不适、胸闷、嗳气、腹胀等不适者。常用方剂:柴胡疏肝散加减。

2.清热法:是通过清解热邪的作用,以治里热证的治法。主要用于治疗酒湿、食积、痰瘀停于胁下,日久化热,热蕴肝胆之证。适用于有胁胀痛、口苦口干、胸闷、饭量减少、恶心、尿黄者。常用方剂:五味消毒饮加减。第34页,共41页,2024年2月25日,星期天

3.祛湿法:为祛除脏腑湿邪的方法,用于治疗饮食不节,酒湿浊气壅阻气机,肝脏脉络受阻之症。适用于肝区胀满、疲乏、四肢无力、食欲减退者。常用方剂:胃苓汤加减。

4.通腑法:是运用药物荡涤胃肠,通泻大便,引邪外出,推陈出新,以达到扶正祛邪之目的的治疗方法,用于治疗痰、湿、热、气、血、食六郁为病,致脾失健运,肝失疏泄,痰湿、瘀、积等病理产物搏结于肝之症。适用于腹胀、饭后明显,消化不良,反酸、恶心等不适者。常用方剂:越鞠丸加味。第35页,共41页,2024年2月25日,星期天

5.化浊法:是运用药物化脂祛浊,使脾胃肝胆功能重建,肝胆疏泄有常,脾胃健运,分清泌浊,水谷精微得以正化的治疗方法。用于治疗脂浊凝聚,脾胃受损,运化失职,阻塞气机,肝失条达,脉络壅塞之证。适用于消化不良,腹胀,口苦,口臭,恶心不适者。常用方剂:蒿芩清胆汤加减。

6.化痰法:是以燥湿化痰、理气消痞的方药,达到祛除痰浊的一种治法,用于痰饮而导致的多种痰患。适用于形盛体胖、身体重着、四肢乏力、胸闷、腹胀、厌食、口干者。常用方剂:导痰汤。第36页,共41页,2024年2月25日,星期天

7.扶脾法:分为疏肝扶脾和健脾养肝法,前者是通过疏肝扶脾,健脾固肠的方药,以达到平抑肝脏,健脾固肠的目的。适用于多有肝病或胃肠病史的中老年患者,疗程迁延,腹痛肠鸣,腹泻,饭量减少,抑郁,形体消瘦;后者是通过益气健脾,调补肝脏的方药,以达到肝脾兼顾,健脾养肝的目的,适用于病程较长,肝区隐痛,食欲差者。常用方剂:逍遥散和参苓白术散加减。第37页,共41页,2024年2月25日,星期天

8.软

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