英国胰腺炎诊疗指南

英国胰腺炎诊疗指南循证医学的证据质量分级英国的国家医疗保健服务部(NationalHealthService)使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(OxfordCentreforEvidence-basedMedicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价：第2页,共43页，2024年2月25日，星期天*A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则；*B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论；*C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论；*D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。第3页,共43页，2024年2月25日，星期天2003建议—诊断入院48h确诊急性胰腺炎；（gradeC）病因：80%以上可查明，特发性低于20%；（gradeB）脂肪酶用于诊断首选，其次为淀粉酶；（gradeA）诊断有疑问胰腺增强CT有帮助，超声用处不大。（gradeC）第4页,共43页，2024年2月25日，星期天2003建议—评估建议应用Atlanta标准严重度分级，1周内出现器官功能不全如48h内逆转，不认为是重症急性胰腺炎。（gradeC）可预测并发症的指标：严重度、肥胖、入院24h内APACHEⅡ评分≥8分、CRP>150mg/L、入院48h持续器官功能不全。（gradeB）持续器官功能不全、sepsis表现、入院6~10天后病情恶化需CT检查。（gradeB）第5页,共43页，2024年2月25日，星期天2003建议—预防并发症胰腺坏死是否预防性应用抗生素目前尚无统一意见。即使应用抗生素，不超过14天。（gradeB）所有重症急性胰腺炎是否都需肠内营养支持尚无统一意见。如能耐受，首选肠内途径。（gradeA）80%病例鼻饲有效。（gradeB）第6页,共43页，2024年2月25日，星期天2003建议—胆道结石治疗确诊胆管结石如出现黄疸、胆管炎、胆总管扩大、预计发生重症急性胰腺炎尽早ERCP术（72h内），不管有无结石存在，均行括约肌切开术。(gradeB)出现胆管炎早期引流、解除梗阻。（gradeA）第7页,共43页，2024年2月25日，星期天2003建议—胰腺坏死治疗重症胰腺炎需全身监护和全身支持治疗。（gradeB）胰腺坏死超过30%且症状持续、小面积坏死但出现sepsis需影像定位细针穿刺培养。（gradeB）坏死感染需清除坏死腔。（gradeB）清除坏死组织方式依据个体差异和当地实际医疗水平。（gradeB）第8页,共43页，2024年2月25日，星期天2003建议—治疗组成立独立的急性胰腺炎临床小组（gradeC）坏死胰腺炎或出现并发症需多学科协作：重症监护治疗、内镜、放射、外科。（gradeB）第9页,共43页，2024年2月25日，星期天审查标准为提高诊疗水平，收集病例数据，提以下标准：总体死亡率不超过10%，重症胰腺炎死亡率不超过30%。入院48h内明确诊断。80%以上可查明病因，特发性低于20%。48h内严重度分级。持续器官功能不全、sepsis表现、入院6~10天后病情恶化需CT检查。第10页,共43页，2024年2月25日，星期天审查标准重症急性胰腺炎重症监护治疗、全身支持治疗。感染坏死病例预防性应用抗生素在无培养结果情况下时间不超过14d。胆源性胰腺炎有明确的处理方案。广泛胰腺坏死或出现并发症具备重症监护治疗、内镜、放射、外科协作治疗。第11页,共43页，2024年2月25日，星期天审查标准超声确定胆道结石24h内放射学检查治疗，随时能作CT、MRI检查、血管造影检查、经皮穿刺抽吸和引流操作。具备有经验的ERCP专家随时行括约肌切开、取石、扩张。第12页,共43页，2024年2月25日，星期天1998年英国胃肠病学会（BritishSocietyofGastroenterology）出版急性胰腺炎诊疗guidelines。2000年根据回顾结果修订。2002年世界胃肠病学协会修订。2002年国际胃肠病学协会出版急性胰腺炎手术治疗guidelines。2005年UKBSG循证回顾，修订急性胰腺炎guidelines，预计5年内再修订。第13页,共43页，2024年2月25日，星期天流行病学在UK，AP发病率上升，150升至240/百万。在苏格兰和英格兰南部更明显。第14页,共43页，2024年2月25日，星期天严重度定义1993年Atlanta标准（APACHEⅡ≥8分并出现器官功能不全）目前广泛应用。Santorini会议：CT鉴别胰腺假性囊肿和胰周积液。超声和MR可明确积液存在。2002年Glasgow修订：器官功能不全持续48h不缓解，死亡率超过50%；器官功能不全48h内逆转，死亡率为0。第15页,共43页，2024年2月25日，星期天建议—严重度定义使用Atlanta标准。第1周内出现器官功能不全如48h内逆转不能定义为SAP。（gradeB）第16页,共43页，2024年2月25日，星期天特发性急性胰腺炎胆石症50%，酗酒20%~25%，其他不明原因定义为“特发性”。进一步排查：超声：2次以上排除胆石EUS：胆石、微结石MRCP：胆石、解剖异常如胰腺分裂胆汁取样分析：微结石括约肌测压：SOD空腹血脂血清钙早期或恢复期血清病毒（腮腺炎、克萨奇等）抗体滴度排除肿瘤和慢性胰腺炎第17页,共43页，2024年2月25日，星期天第18页,共43页，2024年2月25日，星期天建议—特发性急性胰腺炎急性胰腺炎80%以上有明确的病因，20%为特发。（gradeB）第19页,共43页，2024年2月25日，星期天AP诊断必要：症状（腹痛、呕吐）+生化检查（血清胰酶升高）淀粉酶升高峰值：3~4d。不能认为3~4倍才能确诊（与起病时间有关）。脂肪酶半衰期较淀粉酶长，特异性和敏感性更高。腹部平片意义不大。胰腺超声提示胰腺水肿，仅25%~50%显影。排除胆囊结石、胆管扩大及腹主动脉瘤。CT有时有助于判断。尤其生化检查不支持、腹痛加重排除穿孔和肠坏死等。第20页,共43页，2024年2月25日，星期天建议—AP诊断脂肪酶比淀粉酶更有特异性。（gradeA）诊断可疑时，超声意义不大，胰腺增强CT有助于诊断。（gradeC）第21页,共43页，2024年2月25日，星期天预测严重度第22页,共43页，2024年2月25日，星期天CT在AP诊疗中的作用—早期检查早期不主张CT检查，造影剂可增加肾脏负担。胰腺坏死一般在出现症状4d后，早期不能准确评估。第一周内预防性应用抗生素，出现胰腺坏死即使无CT结果也不影响治疗。第23页,共43页，2024年2月25日，星期天Balthazar等：CT严重度指数分级第24页,共43页，2024年2月25日，星期天CT在AP诊疗中的作用出现胰腺坏死预后差，胰头部坏死更差。腹腔积液或胰周大量积液预后亦差。CT检查时机：持续器官功能不全不缓解、出现新的器官功能不全、持续腹痛或sepsis症状需胰腺增强CT检查。入院1w后需行CT检查。第25页,共43页，2024年2月25日，星期天建议—CT检查持续器官功能不全不缓解、sepsis症状或入院6~10d内病情恶化需CT检查。（gradeB）第26页,共43页，2024年2月25日，星期天CT检查技术要求多排或螺旋CT口服或经鼻胃管注入500ml造影剂增强：静脉注射造影剂（3ml/s）动脉相：40s后开始薄层（≤5mm）扫描，1/3或>3cm胰腺不显影提示胰腺坏死。静脉相：60s后，胰周静脉显影第27页,共43页，2024年2月25日，星期天CT随访轻症胰腺炎或CT严重度指数0~2，仅在病情恶化、可能出现并发症时复查。CT严重度指数3~10，病情恶化建议复查。如出院前存在无症状的并发症（如胰腺假性囊肿、假动脉瘤）需复查。第28页,共43页，2024年2月25日，星期天初步处理和预防并发症足量液体复苏（静脉补晶体和胶体液），预防全身并发症。保证尿量>0.5ml/kg.h，重症病例根据CVP调整输液速度。给氧，保证SaO2>95%。第29页,共43页，2024年2月25日，星期天特殊药物治疗没有有效的药物。大量随机研究发现：以前认为有效的药物如蛋白酶抑制剂、抑制分泌药物（如Octreotide）、抗炎症因子药物效果不满意。第30页,共43页，2024年2月25日，星期天预防性抗生素应用坏死感染是最严重的局部并发症，死亡率高达40%。关于预防性应用抗生素的研究目前没有定论：各研究应用的标准、药物种类和时间均不同。样本量小、死亡率无统计。近期Cochranereview进行Meta-analysis：结果不可靠，需进一步大样本双盲RCT研究。第31页,共43页，2024年2月25日，星期天2004年德国双盲对比研究：环丙沙星+甲硝唑VS安慰剂，76/114例坏死结果：1.坏死感染、全身并发症、死亡率统计学无差异。

2.感染、多器官功能不全、sepsis、SIRS：28%VS46%

*IsenmannR,RunziM,KronM,etal.Prophylacticantibiotictreatmentinpatientswithpredictedsevereacutepancreatitis:aplacebo-controlled,double-blindtrial.Gastroenterology2004;126:997–1004.预防性抗生素应用第32页,共43页，2024年2月25日，星期天抗生素对预防局限性坏死感染可能无效。胰腺坏死面积小于30%时，坏死感染或胰周感染可能性小。CT证实坏死面积超过30%应使用抗生素。预防性应用抗生素时间7~14d，尽量依据细菌培养和药敏试验结果。第33页,共43页，2024年2月25日，星期天建议—预防性应用抗生素预防性应用抗生素预防胰腺坏死感染尚无证据支持。认为有效和无效均存在。目前尚无一致意见。即使应用，不超过14d。（gradeB）需进一步研究。第34页,共43页，2024年2月25日，星期天选择性肠道净化尚无大量RCT（随机对照试验）证实选择性肠道净化的疗效。目前不推荐使用。第35页,共43页，2024年2月25日，星期天肠内营养营养支持在以前的UK指南中未提及。Santorini会议意见和世界胃肠病协会指南中评价5项关于AP肠内营养的安全性问题：轻症胰腺炎肠内营养无益，不必禁食；肠内营养可预防并发症，提供长期营养支持。肠内营养优点：保护肠道粘膜屏障功能、减少炎症反应刺激、避免肠外营养感染并发症、廉价、缩短恢复时间。肠梗阻病人超过5天不缓解，禁用肠内营养。建议用鼻肠管，不用鼻胃管（80%出现反流，误吸）第36页,共43页，2024年2月25日，星期天建议—肠内营养是否所有重症急性胰腺炎需用肠内营养，尚无定论。如需营养支持，病人能耐受，首选肠内途径。（gradeA）80%病例鼻胃途径有效。（gradeB）第37页,共43页，2024年2月25日，星期天胆源性胰腺炎治疗内镜括约肌切开术建议重症AP或合并胆管炎、黄疸、胆总管扩张72h内急诊ERCP，发现胆管结石与否均行括约肌切开（gradeBandC），如发现结石，取石解除胆管梗阻。（gradeA）第38页,共43页，2024年2月25日，星期天胆囊切除术胆囊结石发作轻症胰腺炎需行胆囊切除术（开腹或LC），预防再发胰腺炎。术中胆管造影。不能耐受手术行括约肌切开。重症AP不能急诊手术，纠正器官功能不全再手术。第39页,共43页，2024年2月25日，星期天重症监