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重症监护患者记录单的书写松原市中心医院主讲人：闫海珍2014年4月10日四级护士抄写1四级重症监护患者记录单的书写2四级重症监护患者记录单的书写一、选项栏内容1.瞳孔光反射2.意识3.饮食4.卧位5.肢体运动情况6.吸氧7.切口敷料8.皮肤9.护理10.导管护理11.约束端循环3四级重症监护患者记录单的书写二、护理记录栏时间、T℃、P次/分、HR次/分、R次/分、血压mmHg、血氧饱和度％、瞳孔mm(左右)、光反射（左右）、意识饮食卧位肢体吸氧（升/分）切口皮肤护理管理护理约束终端签名4四级重症监护患者记录单的书写5四级重症监护患者记录单的书写一般患者护理记录书写标准

每个住院病人入院后，必须填写一张表格式一般患者护理记录单，入院当日要如实记录患者病情、存在护理问题和护理措施，有病情变化随时记录。6四级重症监护患者记录单的书写危重患者护理记录书写标准1、根据患者病情及医嘱记录危重患者护理记录。2、记录频次：病情有变化随时记录，负责护士要认真记录病情变化情况，记录时间具体到分钟。3、护理记录和医生记录相一致，要有连续性，与病情符，体现病情的动态变化，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施。7四级重症监护患者记录单的书写4、抢救记录要按时完成，记录用医学术语，语言规范。5、静脉使用血管活性药物，要有血压观察记录。6、楣栏填写不得漏项、各项目栏填写按病情及护理记录单下方各项要求对应填写，记录书写颜色要求统一使用医院医生处方笔。危重患者护理记录书写标准8四级重症监护患者记录单的书写重症监护护理记录：1.每位住进重症监护室的患者都需要记录重症监护患者护理记录单。2.重症监护患者护理记录单共分为4页。第1页：（1）眉栏项：年月日、姓名、性别、年龄、科室、住院号、诊断、页码。（2）选项栏：共计11项。（3）对应记录区域。

重症监护患者护理记录书写标准9四级重症监护患者记录单的书写危重患者护理记录书写标准第2页：患者机体摄入液体记录区域

（1）时间、药物及液体、给药方式、滴速、入量、进食、饮水、签名处。

（2）机体摄入量总结区域。10四级重症监护患者记录单的书写危重患者护理记录书写标准第3页：患者机体排出液体记录区域

（1）时间栏、引流、膀胱冲洗、痰液、呕吐、小便、大便、灌肠等。

（2）机体排出量总结区域。

11四级重症监护患者记录单的书写危重患者护理记录书写标准第4页：重症护理计划

（1）重症监护。（2）吸氧。（3）引流护理。（4）体位。（5）护理

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