2023年市中心血站管理评审报告

2023xx市中心血站治理评审报告主持人：与议人员：时间：地点：目的：保证血液质量和输血安全，推动输血事业全面协调可持续进展。依据：依照“一法两规”及“血站技术操作规程2023版要求。一、质量方针和质量目标执行状况2023解血站的质量方针和质量目标，并在各项质量活动中有效地贯彻和落实，认真地管理、跟踪质量方针和质量目标的实施，准时地订正偏离质量方针的现象。并将质量目标层层分解，落实到各部门。明确各岗位人员职责、权限，保证人员、设备、材料等方面的准时供给，确保采供血业务的连续，质量满足规定要求，血液质量得到了进一步加强，过失事故明显削减，治理水平得到进一步提高，到达了质量方针和质量目标的要求，质量治理工作取得了确定的成绩，2023年血站质量总体目标已完全实现。本年度以问询的方式进展献血者满足度调查两次，平均满足度为99%，借助XX100%用血医院满足度调查均达质量目标要求。献血者不满足主要是期望能提高纪念品的价值。据统计本年度固定献血者的比率为51.2%，我站质量目标要求固定献血者比50，到达我站质量目标的要求。362废156袋，主要缘由是过期147袋〕和破损9袋；病毒灭活冰冻血浆报废14363损。质量目标是与用血单位交接时血液合格率100%，实际临床合格产品99%以上。本年度职工岗前培训率100%；采供血机构人员岗位证书持证率100%〔除进人员外。依据本年度血液报废汇总统计因ALT缘由血液报废率为1.3〔质量目标≤1，比去年同期上升0.02ALT报废率最低消灭在3月份，报废率为112.97%。HBsAg漏检率1.3‰〔‰。血液总报废率5.4%，质量目标血液总报废率≤4%，主要缘由是脂肪血报废率94.1%29.24%。二、内部审核的状况202381932项，23142项。不符合项已得到了责任部门确实认，并实行了订正预防措施。相关科室已进展了跟踪验证。3治理手册与站内质量体系版本格式不统一；序号不符合《文件把握程序》的编写要求。20307具备相关专业技术岗位要求；其次项发生在0309条款，卫生技术人员未到达75%要求。208110604条款，计量标识合格证有效期到期。4项不符合，第一项0604条款，加样枪合格证到期，水浴箱、洗涤离0806条款，急救箱内纱布、酒精过期未准时更换；11041412条款，向临床供给询问效劳的人员授权未找到。206040811条款，紫外线灯没有累积时间。10806箱内酒精、纱布过期。307030806条款，急救箱内《应急药品配置清单》记录工程不全，缺少物品0701条款，没有建立特地的《仓库物品储存条件记录2项不符合项，第一项二级仓库面积小，摆放杂乱，地面潮湿，2.4条款，固定采血点医疗废物转动时未放置于防渗露的容器内。质管科在一个月内对各责任科室的整改状况和实行订正和预防措施的实施状况进展了跟踪、验证，确保了有效改正。三、联合内审的结果1.xx年x月由xxx和xxx组成的联合内审组对我站进展内审。依据审核标准，721项、质121项。1项发生在《检查表》0519条款，治理信息系统未做三级等保，血27条款，供血科血液冷库、血5号离心机无计量合格标签，速冻机无校准记录。⑵献血效劳科建议项发生在《检查表》0216条款，站内科室培训记录有的使用一面有字的废纸打印。02060213条款，核酸试验室治理手册中缺少血小板同步检测流程图。142023版血站技术操作规程科室修改不全。10320条款，本科室治理手册中无速冻的两个关键参数。质管科在一个月内对各责任科室的整改状况和实行订正和预防措施的实施状况进展了跟踪、验证，确保了有效改正。血液质量治理工作得到持续改进，从而进一步提高我站的血站质量治理水平，确保了血液质量，保障用血安全。四、试验室间比对或力气验证结果2023年度检验科室血清学检测参与国家卫建委32次室间质评，省疾控中心一次HIV室间质评。核酸检测全年共做二批全国室间质评。均荣获卫生部临检中心颁发的室间质评合格证书。五、工作量和工作类型的变化2023年共计采全血人次x人次，采血量x毫升xx单位，人次比去年同x%x%x%x人次，同比增长x%。采血量x毫升〔约x吨x单位，同比增长x%到达x%。本市供血充分，还支援了xx和xx血站。RH阴性血全年共采集x人次，x单位，同比人次增加x%，血量增加x%。2023x人次，xx%，血量增加x%，双人份x人，占总人数x%。标本检测总数为xxHIV送检xx2023年共计检测标本x，检测出HBV反响性xX例。比例约为万分之X。六、顾客满足度和投诉状况本年度以问询的方式进展献血者满足度调查两次，平均满足度为99%，借100%血医院满足度调查均达质量目标要求。献血者不满足主要是期望能提高纪念品的价值。七、对采供血过程监视和测量的结果222110次，合格10494.55%〔包括运血车〕11210695%；2次，合格率100%。高压灭菌器灭菌效果检测21次，合格1885.7%542796%；献282796%858296%97批次。硫酸铜溶液试剂一批次不合格，返厂更换。核酸试验室污染监控12次，均合格。血袋仓库空气监测6次，其中一次不83%45144899%；成分别心机1111台，均合格。采血秤监测443272.73%；试2100%。八、日常监视改进的建议及订正/预防措施持续改进的实施状况每月质管办对各科室过程中的各环节进展动态考核，觉察过程中存在的质量问题，都准时进展订正，并实行了相应的预防措施。始终把采供血过程中不合格项的觉察、报告、分析和整改做为过程治理和持续改进的一个重要切入点，通过不合格的预防和订正，初步实现了以整个采供血过程实时动态监控，准时觉察采供血过程中存在的质量问题，乐观进展订正和预防，实现了持续改进。九、存在问题及缺乏12023〔包括联合内审觉察我们较多的不符合项和建议项，在以后的工作中需进一步推动全站血液质量安全治理，形成制度化、责任化，强化质量安全意识，防止和杜绝血液质量安全隐患和过失的发生。2、2023年工作任务也暴露出我们的质量治理体系文件在培训及学习上都有所欠缺，期望各科室切实有效的进