技术规范丛书社区居民健康档案

技术规范丛书社区居民健康档案

社区卫生服务技术规范

社区居民健康档案管理

（试用）

目录

图1:社区确定建档对象流程图...........................................................

3

图2：社区个人健康档案建立流程图......................................................4

第一部分社区居民健康档案管理方法....................................错误!未定义书签。

第一章概述...........................................................错误!未定义书签。

第一节社区居民健康档案的基本概念..............................错误!未定义书签。

第二节建立社区居民健康档案的目的和意义........................错误!未定义书签。

第三节社区居民健康档案的基本要求...............................错误!未定义书签。

第二章社区居民健康档案的建立与使用...............................错误!未定义书签。

第一节居民个人健康档案建立和使用的基本程序....................错误!未定义书签。

第二节居民个人健康档案的建立..................................错误!未定义书签。

第三节居民健康档案的维护.......................................错误!未定义书签。

第二部分社区居民健康档案适宜技术....................................错误!未定义书签。

第一章社区居民健康档案适宜技术....................................错误!未定义书签。

第一节档案编码技术..............................................错误!未定义书签。

第二节问题目录与问题描述.......................................错误!未定义书签。

第三节居民健康档案管理.........................................错误!未定义书签。

第二章相关记录表说明和填写要求....................................错误!未定义书签。

第一节居民个人健康档案.........................................错误!未定义书签。

第二节居民持有个人健康档案信息卡..............................错误!未定义书签。

附件一个人健康档案...................................................错误!未定义书签。

表1健康问题目录....................................................错误!未定义书签。

表LI长期性健康问题目录........................................错误!未定义书签。

-1.2暂时性健康问题目录........................................错误!未定义书签。

表2个人一般情况表..................................................错误!未定义书签。

表3年检表...........................................................错误!未定义书签。

-3」一般人群年检表............................................错误!未定义书签。

表3.1.1健康检查表.................................................错误!未定义书签。

表3.1.2生活方式及疾病用药情况表...................................错误!未定义书签。

表3.1.3健康评价表..................................................错误!未定义书签。

表3.1.4现有疾病管理效果及下次年检目标.............................错误!未定义书签。

-3.2特定人群年检表............................................错误!未定义书签。

表3.2.1妇女年检表..................................................错误!未定义书签。

表3.2.1.1妇女健康检查表（年度）..........................错误!未定义书签。

表3.2.1.2妇女健康评价表（年度）...........................错误!未定义书签。

表3.2.2精神分裂症患者年检表（年度）....................错误!未定义书签。

表4随访表...........................................................错误!未定义书签。

表4.1中老年人健康管理随访表....................................错误!未定义书签。

表4.2妇女健康管理随访表........................................错误!未定义书签。

表43高血压患者随访表..........................................错误!未定义书签。

表4.4糖尿病患者随访表..........................................错误!未定义书签。

表4.5COPD患者随访表.........................................错误!未定义书签。

表4.6精神分裂症患者随访表......................................错误!未定义书签。

表5特殊人群管理记录表...........................................错误!未定义书签。

表5.10-36个月儿童健康管理记录表.............................错误!未定义书签。

表5.1.1儿童健康管理随访表.........................................错误!未定义书签.

表5.1.1.1新生儿随访表...........................................错误!未定义书签。

表5.1.1.20-4个月随访表........................................错误!未定义书签。

表5.1.1.35-12个月随访表.......................................错误!未定义书签。

表5.1.1.415-30个月随访表......................................错误!未定义书签。

表5.1.1.5儿童健康管理随访表（第36个月）.......................错误!未定义书签。

表5.1.2儿童生长监测图.............................................错误!未定义书签。

表5.1.2.1男孩生长监测图........................................错误!未定义书签.

表5.1.2.2女孩生长监测图........................................错误!未定义书签。

表5.1.3婴儿期饮食情况记录.........................................错误!未定义书签。

表5.1.4预防接种信息登记表.........................................错误!未定义书签。

表5.2孕产妇健康管理记录表.....................................错误!未定义书签。

表5.2.1基本情况表...............................................错误!未定义书签。

表5.2.2第一次产前保健服务记录.....................................错误!未定义书签。

表5.2.3初筛分类表.................................................错误!未定义书签。

表5.2.4笫二、三次产前保健服务记录.................................错误!未定义书签。

表5.2.5产后访视记录表.............................................错误!未定义书签。

表5.2.6产后42天产妇健康检查记录表................................错误!未定义书签。

表5.3结核病病例管理记录表......................................错误!未定义书签。

表5.3.1结核病患者管理前后记录表...................................错误!未定义书签。

表5.3.2结核病患者随访表...........................................错误!未定义书签。

表6其它表格......................................................错误!未定义书签。

表6.1暂时性健康问题接诊记录....................................错误!未定义书签。

表6.2会诊记录...................................................错误!未定义书签。

表6.3转诊记录表................................................错误!未定义书签。

表6.4双向转诊单................................................错误!未定义书签。

表6.4.1社区卫生服务双向转诊（转出）单.............................错误!未定义书签。

表6.4.2社区卫生服务双向转诊（回转）单.............................错误!未定义书签。

附件二社区居民常见疾病编码........................................错误!未定义书签。

附件三居民健康档案信息卡..........................................错误!未定义书签。

参考文献.............................................................错误!未定义书签。

档

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＞由护士调取就诊者健

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个人健康档案建立■>个人健康档案的维护

核查填写内容的完整性、准确性必要时更新个人基本情况表F

填写个人基本情况表,询问病情，并填写接诊记

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居填写转、会诊记录

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发放给性

健康档案信息卡

居民rnw绪问

会题

邮重

期性慢性病病人目

到中心复诊或随访者出示居民个人健康档案点

更新年检表录

信息卡，由护士从健康档案室调取复诊者健管

理育龄期、更

康档案，送至接诊医生诊桌。

人年期妇女

入户服务或随访重点管理人群由责任护士或群

医生从健康档案室调取管理对象健康档案。

老年人

第一部分社区居民健康档案管理方法

第一章概述

社区卫生服务是城市卫生工作和社区建设的重要组成部分，是实现“人人

享有卫生保健”目标的基础环节，而居民健康档案则是开展社区卫生服务的重

要依据。居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服

务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。是社区顺利开展各项卫生

保健工作，满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等

“六位一体”的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务

的重要保证。经过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握社区居民

的健康状况和疾病构成，了解社区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特

征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫

生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针

对性的开展系统的社区卫生服务。

第一节社区居民健康档案的基本概念

社区居民健康档案是对居民的健康状况及其发展变化，以及影响健康的有

关因素和接受卫生保健服务过程进行系统化记录的文件，为社区医生提供了完

整的、系统的居民健康状况数据，是社区医生掌握居民健康状况的基本工具，

也是进行社区卫生服务管理的重要前提。

社区居民健康档案包括个人、家庭和社区健康档案。

一、个人健康档案的概念与内涵

个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展

变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。

个人健康档案包括两部分内容：一是以问题为导向的健康问题记录；二是

以预防为导向的记录。以问题为导向的健康问题记录一般包括病人的基础资料、

健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记

录等。以预防为导向的记录一般包括周期性健康检查、预防接种、儿童生长与

发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等。

二、家庭健康档案的概念与内涵

家庭健康档案是以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活

动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等文件材料。

家庭健康档案包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问

题目录、问题描述等项内容。家庭是个人生长发育及健康/疾病的发生发展、

传播的重要环境，家庭与居民健康息息相关。以家庭为单位的保健是全科医疗

专科服务的重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料，

掌握家庭成员健康状况和家庭生活周期等，并为临床正确决策奠定重要基础。

三、社区健康档案概念与内涵

社区健康档案是以社区为单位，经过入户居民卫生调查、现场调查和现有

资料搜集等方法，收集和记录反映社区主要健康特征、环境特征以及资源及其

利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断。社区健康档案

是社区建设的重要组成部分，是社区卫生服务工作的真实记录，更是制定社区

卫生服务发展规划和年度工作计划的重要依据。

第二节建立社区居民健康档案的目的和意义

健康档案是开展社区卫生服务的依据，是开展全科医疗的必须工具，是保

障社区卫生服务工作的必备措施。建立居民健康档案，是全科医生的重要工作

内容，也是全科医生循证医疗的基本工具之一，建立完整而系