下肢静脉血栓的护理查房教学培训课件

下肢深静脉血栓的护理查房

护理查房目的解决下肢深静脉栓塞病人现存的护理问题掌握下肢深静脉栓塞疾病的知识了解下肢深静脉血栓治疗的新进展查房内容病例介绍疾病相关知识下肢静脉血栓患者的护理病例介绍患者，XXX，ID：XXXXX，X性，

48岁，安徽XX人，患者因“右下肢疼痛10小时”由门诊收入住我科治疗。

入科时间：XXXX年XX月XX日17:41入住我科入科体查T:36.4℃，P:76次/分，R:18次/分,BP:135/100mmHg专科体查：右下肢稍肿胀，局部皮温稍凉，色泽基本正常，下肢无明显色素沉着，无溃疡形成，双侧足背动脉搏动尚可，末梢血运正常。患肢大腿周径较健侧大0.5cm，小腿周径较健侧大1cm辅助检查1.D-二聚体:5.97mg/L(0～0.55)2.总胆固醇:5.81mmol/L(2.9～6.0)3.低密度脂蛋白胆固醇:3.28mmol/L(2.7)4.下肢血管彩超（2014.10.16）双下肢动脉粥样硬化伴多发小斑块形成，右侧小腿肌间静脉静脉血栓形成。辅助检查彩超提示：右侧小腿肌间静脉静脉血栓形成。

凝血时间栓查项目

结果异常单位参考值凝血酶时间13.1S11-15活化部分凝血酶时间1S0.85-1.15纤维蛋白原未查g/L2-4凝血酶原国际标准化比值10.8-1.2D-二聚体1.57ug/ml0-0.5入院诊断右下肢深静脉血栓形成DVT疾病相关知识床旁查体定义

深静脉血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。血管解剖形成的病因静脉壁的损伤血液高凝状态静脉血留滞缓010203DTV的危险因素轻度危险中度危险重度危险卧床>3天膝关节镜手术臀、大腿骨折久坐不动（长时间的坐车或飞机旅行）√激素替代治疗或口服避孕药髋、膝关节置换年龄的增长恶性疾病、化疗重大普外科手术腹腔镜手术充血性心衰、或呼吸衰竭重大创伤肥胖√中心静脉置管脊髓损伤妊娠/分娩妊娠/产后、DVT后静脉曲张高危人群髋部骨折及术后患者下肢骨折及术后患者

，尤其是术中应用止血带的原发下肢血管疾病患者高龄、吸烟、糖尿病、肥胖患者心功能不全和以往有DVT形成病史患者长期卧床患者形成的类型（1）周围型（2）中央型（3）混合型周围型

周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。

Homan征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛Neuhof征：腓肠肌压痛。Homan征中央型2.中央型：也称髂股静脉血栓形成。混合型3.混合型：即全下肢深静脉血栓形成特殊类型A.股白肿下肢肿胀严重，皮肤的张力大，使外周静脉毛细血管内的血被挤压到深静内，表现为皮肤的苍白，这种情况称之为疼痛性股白肿。特殊类型B.股青肿当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深、浅静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。临床表现下肢肿胀下肢疼痛浅静脉怒张DVT临床诊断依据血浆D-二聚体测定彩超静脉造影：是DVT诊断的“金标准”螺旋CT静脉造影放射性核素血管扫描检查临床治疗方案药物治疗溶栓抗凝活血目前治疗卧床休息，抬高患肢溶栓：尿激酶抗凝：低分子肝素活血：桂派齐特，前列地尔，银杏达莫降血脂：瑞舒伐他汀片临床治疗方案介入治疗腔静脉滤器置入术采用Fogarty球囊导管取栓术（如图）新进展导管溶栓治疗腔静脉滤器联合导管溶栓治疗脑血栓肺栓塞是指肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应供血肺组织血流中断，肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死。脑血栓临床症状肺栓塞典型症状：肺梗死三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）、胸闷、血压下降、心悸等症状。脑血栓的危害沉寂的“杀手”90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状致命性PE患者死亡在2小时内发生肺栓塞急性肺栓塞的急救处理立即平卧避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动报告医生配合医生抢救同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术护理问题下肢疼痛、肿胀：与深静脉回流受阻有关焦虑、恐惧：与患者担心治疗效果及预后，语言沟通障碍有关自理缺陷：与急性期需绝对卧床休息有关知识缺乏：缺乏预防本病发生的相关知识有皮肤完整性受损的危险：与治疗期需要绝对卧床有关潜在并发症：肺栓塞、出血护理措施下肢疼痛、肿胀护理目标：患者下肢肿胀、疼痛程度减轻护理措施：患肢抬高，急性期患者应绝对卧床10~14天，患肢抬高，高于心脏水平20°—30°，膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，让膝关节过度屈曲，以免影响小腿静脉回流。有效止痛，遵医嘱给予止痛药，还可分散病人注意力，听音乐，每日测量下肢周径，观察治疗效果。下肢周径测量护理措施焦虑、恐惧护理目标：患者情绪稳定，积极配合治疗护理护理措施保持病室安静、整洁运用科学理论讲解疾病有关知识提供心理支持护理措施自理缺陷护理目标：绝对卧床期间，基本生活需求得到满足护理措施：加强基础护理和生活护理满足患者的基本生活需求，如及时提供便器，指导家人协助患者床上大小便，并保持大便通畅，指导做好便后清洁卫生。Barthel指数评定量表序号项目完全独立需要部分帮助需要极大帮助完全依赖1进食10√50-2洗澡50√--3修饰50√--4穿衣105√0-5控制大便105√0-6控制小便105√0-7如厕105√0-8床椅转移1510√509平地行走1510√5010上下楼梯105√0-Barthel指数总分：55分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”护理措施知识缺乏护理目标：患者能描述预防本疾病发生的相关知识护理措施：告知患者引起疾病的有关危险因素，吸烟，长期的久坐或久站，穿过紧衣物，长期的便秘都会引发疾病，向患者讲解疾病发生的过程，提供患者所需要的通俗易懂的健康宣教资料护理措施有皮肤完整性受损的危险护理目标：皮肤完整，无压疮的发生每2~3小时翻身1次。避免局部皮肤长期受压、破损。护理措施：做好皮肤护理，保持床单位整洁干燥加强营养，指导患者进食低脂、高蛋白、高维生素、易消化的食物，多吃蔬菜水果，保持大便畅，提供病人所需要的的健康宣教资料，给予赛肤润按摩骶尾部护理措施潜在并发症护理目标：患者的并发症得到预防、及时发现和处理护理措施：准确、及时、严格的执行医嘱使用抗凝溶栓治疗监测患者生命体征、呼吸情况观察皮肤及黏膜有无出血，患者的意识状态用药指导出院指导行为指导饮食指导定期门诊复查物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）物理预防方法感谢聆听血液科中性粒细胞缺乏伴发热的业务学习主讲人：XXX1相关知识(Relatedknowledge)2护理原则(NursingPrecautions)3健康教育(HealthEducation)目录Contents主要内容11相关知识(Relatedknowledge)中性粒细胞缺乏症（Neutropenia）外周血中性粒细胞绝对值（ANC）<0.5×109/L或预计48小时内ANC<0.5×109/L严重中性粒细胞缺乏是指ANC<0.1×109/L1定义发热（Neutropenia）单次口温测量>=38.3℃或口温测量>=38.0℃且持续>1小时引起中性粒细胞减少的原因可归纳为以下五类：粒细胞生成减少或成熟停滞放疗或化疗药物作用粒细胞无效增生粒细胞破坏增加多种因素引起的粒细胞减少症假性粒细胞减少症2病因3临床表现发热热型为稽留热昏、乏力、低热、咽喉炎、纳差、体力减退等头痛呈持续性胀痛感染性症状多发于肺部、泌尿道、皮肤、口腔黏膜和皮肤等部位非特异性表现全身乏力,肌肉酸痛等症状4辅助检查血象：白细胞数目偏低；

中性粒细胞绝对值<109/L。骨髓象：粒系增生均受抑制。咽拭子培养及血培养：确定病原菌。药敏试验：以便准确有效的利用药物针对病原菌进行治疗。一经确诊,立即停用可疑引起粒缺药物严格保护性隔离单人病房或层流病房。降温

物理降温或复方氨基比林等。升白治疗粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)皮下注射。抗感染治疗头孢他啶或泰能静脉滴注。3d后高热不退或怀疑合并真菌感染者,使用氟康唑或依曲康唑。5治疗原则22护理原则1.保护性隔离房间消毒：500mg/L有效氯溶液擦洗房间内所有物品和地板，每天2次；紫外线照射30min，每天2~4次。病人全身擦洗干净，换上干净消毒衣服后再进入隔离房间。医务人员：进入病室必须穿隔离衣，戴一次性口罩帽子，六步洗手法洗手。病室内禁止摆放鲜花和植物，避免外源性感染。护理措施2.对症护理升白治疗：遵医嘱应用升白细胞药物，如：粒细胞集落刺激因子。抗感染治疗：注意观察用药的反应及效果。降温：温水擦浴、冰敷或头置冰帽；遵医嘱予药物降温。其他：出汗较多者嘱多饮水，遵医嘱静脉补充电解质及补液治疗。护理措施3.病情观察每日持续监测患者T、P、R、BP及血氧饱和度。血常规测定：QD，监测白细胞计数，特别是中性粒细胞的变化，根据监测指标调整治疗、护理方案。用药后注意观察有无头痛、发热、抽搐、皮疹、肌肉酸痛等不良反应。护理措施4.皮肤护理指导病人养成良好的卫生习惯，保持皮肤清洁卫生。勤换内衣裤，内衣应宽松柔软。及时擦干汗液，保持皮肤皱褶部位的干净卫生。剪平指甲，避免搔抓皮肤。床单应保持清洁、平整、干燥。便后用1:5000高锰酸钾液坐浴以预防肛周感染。严格无菌操作，静脉穿刺慎用止血带，注射完毕时压迫针眼，避免不必要的皮下和肌肉注射。护理措施5.口腔护理向病人及家属说明口腔护理的重要性，取得配合。指导病人多饮水，每次进食后使用软毛牙刷刷牙，用淡盐水漱口，白天每2H1次；夜间醒来时含漱，口腔内可含冰块，使口腔黏膜血管收缩。密切观察口腔黏膜的变化，如出现口腔溃疡应停止刷牙，给予口腔护理，每天3次。动作应轻柔，防止溃疡加重及增加病人痛苦。护理措施5.口腔护理予生理盐水加庆大霉素漱口，局部溃疡处可涂抹康复新液促进创面愈合如溃疡疼痛影响进食者可选用含利多卡因的漱口水以止痛。若并发口腔真菌感染时应用碳酸氢钠溶液含漱。指导病人勿进食过热、坚硬、辛辣、酸性等刺激性食物。护理措施护理措施6.呼吸道护理鼓励病人多饮水，指导病人进行腹式呼吸、缩唇呼吸练习。发生呼吸道感染时，应严密观察病人的面色、呼吸频率、痰液的颜色、量及性质并做好记录。指导病人正确的咳嗽排痰技巧，将痰液咳出。护理措施6.呼吸道护理病人出现体质虚弱、痰多黏稠不易咳出时，应协助叩背，并用生理盐水+庆大霉素+糜蛋白酶雾化吸入，以消除炎症、化痰、湿化气道。如需要机械排痰时，要严格执行无菌操作，吸痰管的选择应粗细适宜，动作轻柔、敏捷，做到既能吸净痰液，又减少刺激，避免损伤气管黏膜。呼吸困难者给予氧气吸入。护理措施7.饮食护理向病人耐心讲解营养的重要性，鼓励病人进食。饮食以高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化的流质或半流质为主，温度适中。少量多餐，并为病人创造良好的进食环境，避免进食辛辣、坚硬及易胀气食物。饮食应相对无菌，餐具应煮沸消毒。进食困难者及时予以静脉补充营养。8