食管癌的放射治疗进展

食管癌的放射治疗进展概述世界恶性肿瘤中居第6位我国是食管癌高发国家，其死亡率居第4位(17.38/10万)在我国某些地区，食管癌居恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位

第2页,共68页，2024年2月25日，星期天概述70～80%为中晚期，少数为早期病人5年生存率只有30%左右早期诊断和手术为主的综合治疗以提高5年生存率将是今后努力的方向第3页,共68页，2024年2月25日，星期天概述1913年Torek首次报道成功切除下段食管癌，但病人术后遗留一人工外置管。1938年Marshall和Adams完成第一例食管癌切除胸内食管胃直接吻合。1940年4月我国吴英恺教授进行了第一例食管癌切除，开创了我国食管外科的历史

第4页,共68页，2024年2月25日，星期天不治疗的食管癌的自然过程：食管癌（普查）死亡河南／河北（23／19例）早期阶段：从普查－出现吞咽困难的时间

时间12－55月,平均32.5－33.9月中晚期阶:吞咽困难、充盈缺损—死亡时间3－24月,平均9.7－10.5月

全过程平均43－43.6月（>3年）第5页,共68页，2024年2月25日，星期天食管癌的发生是多种因素所致化学因素：亚硝胺生物性病因：真菌缺乏微量元素：硒、钼等缺乏维生素：是食管癌高发区的一个共同特点饮食习惯遗传易感因素第6页,共68页，2024年2月25日，星期天食管癌流行病学小结家族史、烫食和饮酒为最重要发病因素。河南省食管癌死亡率由1984年的35.91/10万下降到2002年的15.51/10万,下降了约50%。全国看食管癌死亡率下降了7.70%，但并不明显。城市食管癌的死亡率在明显下降（下降29.21%）。农村食管癌的死亡率略有下降（下降3.14%）并不明显第7页,共68页，2024年2月25日，星期天动脉血供颈段食管

－甲状腺动脉分支、气管支气管动脉分支胸段食管

－食管支、支气管动脉分支腹段食管

－胃左动脉分支、脾动脉分支

第8页,共68页，2024年2月25日，星期天静脉回流颈段食管－甲状腺下静脉胸段食管

－奇静脉和半奇静脉腹段食管

－胃左静脉分支、脾静脉分支上皮下（粘膜下）静脉网

－垂直分布于食管全长，尤以下段食管为主，回流于门静脉系统第9页,共68页，2024年2月25日，星期天淋巴回流粘膜和粘膜下两条垂直通路，并互相交通（垂直回流：横向回流＝6：1）颈段食管

－颈内静脉周围、锁骨上淋巴结中段食管(胸廓入口至气管分杈与贲门中点)

－食管旁和食管周围淋巴结下段食管

－膈下贲门周围、胃小弯胃左周围、腹腔干淋巴结第10页,共68页，2024年2月25日，星期天组织学髓质型：多数累及食管全周或大部分，最多见。溃疡型：阻塞程度较轻，但外侵较重。蕈伞型：突向腔内，与周围的粘膜境界清楚。缩窄型：即硬化型，明显的环形狭窄，较早出现阻塞。第11页,共68页，2024年2月25日，星期天临床特点食管癌多见于胸中段，下段次之，上段较少。多为鳞癌，少见有：腺癌、小细胞癌等。早期食管癌多数局限于粘膜表面，不见明显肿块。中、晚期癌肿逐渐累及食管全周，可穿透全层，侵犯周围器官、组织。扩散及转移：直接侵犯周围组织；淋巴转移多见，血行转移较晚。国内临床病理分期：

分期长度范围转移

早期0不规定限于粘膜（原位癌）(-)

I<3cm侵及粘膜下层（早侵）(-)

中期II3～5cm侵及部分肌层(-)

Ⅲ>5cm侵及肌层或外侵局淋（+）

晚期Ⅳ>5cm明显外侵远处淋（+）

第12页,共68页，2024年2月25日，星期天临床表现早期：症状不明显。常有：咽下食物梗噎感；胸骨后烧灼样、针刺样疼痛感；食管内异物感、食物停滞感。症状时轻时重，进展缓慢。中晚期：典型症状：进行性咽下困难。侵犯周围器官、组织的相应症状。远处转移症状。第13页,共68页，2024年2月25日，星期天诊断食管钡餐X线造影早期：a.食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中断现象；b.小的充盈缺损；c.小龛影；d.局限性管壁僵硬，蠕动中段。中、晚期：明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬，常伴有狭窄上方食管不同程度的扩张。第14页,共68页，2024年2月25日，星期天诊断纤维食管镜检查：适合于有临床症状或怀疑而又未能明确诊断者。胸部CT：用于判断食管癌的浸润程度，外侵程度及与周围器官组织的关系。为外科手术的可能性、手术方案提供帮助。带网气囊拉网脱落细胞检查：用于普查筛选诊断。第15页,共68页，2024年2月25日，星期天CT、MRI及PET

在食管癌诊断中的应用（一）CT检查对于早期食管癌的诊断帮助不大。CT可以显示中、晚期食管癌与临近纵隔器官结构的关系，纵隔内、食管旁、腹腔内的肿大淋巴结以及其他脏器内有无转移。CT增强扫描有助于判断肿瘤对血管等器官有无侵犯及侵犯程度。CT检查对于肿大淋巴结的性质判定尚缺乏特异性。第16页,共68页，2024年2月25日，星期天CT、MRI及PET

在食管癌诊断中的应用（二）MRI在食管癌诊断方面的价值与CT相似,有些方面似不及CT，近年来有人将内镜与MRI相结合称核磁内镜，用于腔内疾病的诊断。Stoker等对食管癌离体标本进行腔内核磁检查，9例肿瘤中有8例T分期正确，1例原位癌由于黏膜下水肿被诊为T1，在对35个淋巴结的检查中5例出现假阳性，假阴性1例；9例食管癌中6例TN分期准确,准确率67%。提示腔内核磁检查对于食管癌的T分期是可行，但对于食管癌的N分期稍逊。核磁内镜对食管癌的诊断准确率仍不及超声内镜,对早期食管癌的诊断价值更低。Kulling等对比核磁内镜与EUS,对于透壁肿瘤核磁内镜与EUS符合者为11/15,淋巴结诊断相符合者为12/15。第17页,共68页，2024年2月25日，星期天CT、MRI及PET

在食管癌诊断中的应用（三）PET检查较少用于早期食管癌的诊断,主要用于对淋巴结转移及远处转移的判定,对临床分期诊断及合理选择治疗方案有一定价值。PET比CT能够更为准确地发现淋巴结及远处转移,因而使一部分病人避免了不必要的手术。Tamura等认为FDG2PET在评价淋巴结转移及肿瘤N分期中比CT更为准确，但EUS结合CT检查的准确率要高于FDG2PET。提出EUS结合FDG2PET是判定食管癌淋巴结转移最为准确的方法。以胆碱为示踪剂的PET检查对纵隔淋巴结转移的诊断比FDG2PET更为准确。虽然PET在判定食管癌有无淋巴结或全身转移方面有很高的价值,但此检查费用较高,目前尚难以普及应用第18页,共68页，2024年2月25日，星期天食管癌术后阳性淋巴结的分布食管癌术后复发的淋巴结位置第19页,共68页，2024年2月25日，星期天食管癌原发灶部位与

阳性淋巴结分布（%）淋巴结部位食管癌原发灶部位颈段上胸段中胸段下段食管颈部淋巴结14.37.96.55.0纵隔淋巴结11.085.750.165.4腹部淋巴结2.931.845.092.5第20页,共68页，2024年2月25日，星期天

纵隔淋巴结分站方法

美国胸科协会（一）2R：右上气管旁淋巴结，位于气管中线之右侧，主动脉与肺尖之间。2L：左上气管旁淋巴结，位于气管中线之左侧，于主动脉弓顶与肺尖之间。4R：右下气管旁淋巴结，位于气管中线之右侧，于奇静脉上缘与主动脉弓顶之间。4L：左下气管旁淋巴结，位于气管中线之左侧，于主动脉弓顶与隆突水平之间。第21页,共68页，2024年2月25日，星期天纵隔淋巴结分站方法

美国胸科协会（二）7区：隆突下淋巴结，位于隆突下方，不含下叶支气管周围淋巴结。8区：食管旁淋巴结，位于食管后壁背侧和在隆突下区食管中线两旁（含降主动脉周的淋巴结）。X区：锁骨上淋巴结。第22页,共68页，2024年2月25日，星期天纵隔淋巴结分站方法

美国胸科协会（三）5区：主动脉-肺动脉淋巴结，位于主动脉下方和主动脉旁与左肺动脉左侧。6区：前纵隔淋巴结，位于升主动脉和无名动脉前方。第23页,共68页，2024年2月25日，星期天纵隔淋巴结分站方法

美国胸科协会（四）10R：右气管支气管旁淋巴结，位于气管中线右侧，于奇静脉顶至右上叶支气管开口间。10L：左主支气管旁淋巴结，位于隆突至左上叶支气管开口之间。11R：右侧支气管周围淋巴结。11L：左侧肺门淋巴结或左支气管周围淋巴结。第24页,共68页，2024年2月25日，星期天大体解剖纵隔分区上纵隔（上区）

——胸骨角以上区域。中纵膈（中区）

——胸骨角和肺门下缘之间。下纵膈（下区）

——肺门下缘以下区域。

第25页,共68页，2024年2月25日，星期天92例中段食管癌术后复发肿大淋巴结分布2Ｒ区46例2Ｌ区13例4Ｒ+4Ｌ区27例5区7例6区3例7+8区31例。第26页,共68页，2024年2月25日，星期天

212例食管癌术后（复发）转移淋巴结分布情况部位转移部位数构成比(%)锁骨上区12645.3上纵隔11139.9中纵隔3613.0下纵隔10.4其他41.4合计27810098.2第27页,共68页，2024年2月25日，星期天食管癌术后复发转移淋巴结几点归纳食管癌手术（发现的）阳性淋巴结的解剖分布似乎与食管癌术后复发淋巴结的解剖分布不同。术后复发淋巴结主要集中位于中纵隔以上。食管癌术后阳性淋巴结的解剖分布并无此特点第28页,共68页，2024年2月25日，星期天胃左动脉区淋巴结正&侧位置正位X射线片

侧位X射线片

中心点男

女

男女

胸12椎体上缘下0.3cm和椎体左缘外0.3cm交叉点

胸12椎体上缘水平和椎体左缘外1cm交叉点胸12椎体上缘下0.3cm和椎体前3.3cm交叉点

胸12椎体上缘水平和椎体前2.8cm交叉点

第29页,共68页，2024年2月25日，星期天胃左动脉区淋巴结——正位置投影

正位X射线片（杨宗贻）正位X射线片（本组）

男

女

男女

椎体左缘内1.4cm椎体左缘外2.3cm椎体左缘内0.5cm椎体左缘外1.7cm体中线左侧2.37±0.81cm体中线左侧1.92±0.89cm第30页,共68页，2024年2月25日，星期天胃左动脉区淋巴结——侧位置投影

侧位X射线片（杨宗贻）侧位X射线片

（本组）

中心点男

女

男女

胸12椎体上缘下0.3cm和椎体前3.3cm交叉点

胸12椎体上缘水平和椎体前2.8cm交叉点1/2T12前3.24±0.67cm1/2T12前2.91±0.74cm第31页,共68页，2024年2月25日，星期天气管食管沟淋巴结解剖气管食管沟位于胸廓入口附近，食管气管之间的沟内。上自甲状腺水平下至上纵隔与喉返神经同时走行于气管和食管之间。此组淋巴结位置深,较难扪及。位于颈根部的气管食管沟淋巴结是颈段、上胸段食管的主要引流淋巴结。第32页,共68页，2024年2月25日，星期天气管食管沟淋巴结临床解剖特点肺癌可伴气管食管沟淋巴结转移，但这是肺癌的较后淋巴结转移组，一般出现在纵隔淋巴结转移之后，而且到这样高的位置是比较少见的。气管食管沟淋巴结位置很深又偏下，除非足够大，临床才能扪及。淋巴结很小就可出现明显的临床症状，易浸润喉返神经，造成声音嘶哑。影像学诊断最好用CT。第33页,共68页，2024年2月25日，星期天气管食管沟淋巴结气管食管沟淋巴结是否有转移与肿瘤部位及肿瘤T分期无明显相关性(P=0.1087,P=0.1345)。CT观察气管食管沟淋巴结，最小者0.3cm，最大2.5cm，平均1.0cm。CT检查发现气管食管沟淋巴结个数的敏感性与特异性分别为87.50%(14/16)和98.47%(257/261),阳性预测值77.78%(14/18),阴性预测值99.23%(257/259),符合率为97.83%(271/277)

第34页,共68页，2024年2月25日，星期天食管癌的T分级标准：TX：原发肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管纤维膜T4：肿瘤侵及邻近器官

第35页,共68页，2024年2月25日，星期天食管癌的N分级标准：Nx:区域内淋巴结不能测定N0：无远处转移N1：区域淋巴结转移

第36页,共68页，2024年2月25日，星期天食管癌的M分级标准：Mx:远处转移不能测定M0：无远处转移M1：有远处转移胸上段食管癌:M1a颈淋巴结转移M1b其它远处转移胸中段食管癌:M1a没有应用M1b非区域淋巴结发生转移，和（或）其它远处转移胸下段食管癌:M1a腹腔动脉淋巴结转移M1b其它远处转移

第37页,共68页，2024年2月25日，星期天食管癌TNM分期标准0期 TisN0M0I期 T1N0M0IIA期 T2N0M0；T3N0M0IIB期 T1N1M0；T2N1M0III期 T3N1M0；T4AnyNM0IV期 AnyTAnyNM1IVA期 AnyTAnyNM1aIVB期 AnyTAnyNM1b第38页,共68页，2024年2月25日，星期天治疗外科治疗放射治疗化学治疗综合治疗第39页,共68页，2024年2月25日，星期天食管癌的新辅助化疗

在肿瘤负荷较小时进行化疗有利于增加化疗的有效率，减少耐药的发生；在术前患者耐受性较好时，给药可以用较大的剂量以达到更好的治疗效果；有助于提高根治性切除率，改善对肿瘤局部的控制，可针对食管癌早期易发生转移的特点，治疗可能已经存在的隐匿性微转移。第40页,共68页，2024年2月25日，星期天术后化疗常用方案DF方案

DDP30mg/mivpd1-25-FU500mg/mivpd1-5BVD方案NP方案

DDP30mg/mivpd1-2NVB30mg/mivd1,5第41页,共68页，2024年2月25日，星期天同期放化疗

放化疗同时进行理论上可以兼顾肿瘤局部和可能存在的微转移灶；

具有增加肿瘤细胞对放疗之敏感性的作用，同期使用可加强局部控制的力度，减少放疗剂量以降低毒副反应，提高治疗的依从性和疗效。

第42页,共68页，2024年2月25日，星期天第二部分

食管癌的放射治疗第43页,共68页，2024年2月25日，星期天食管癌照射范围变迁

☁局部照射野传统野钡片所见肿瘤部位、长度和食管轴向常规野钡片所见加CT扫描根据肿瘤实际范围☁三维立体适形照射野☁束流调强照射野☁图像引导放射治疗第44页,共68页，2024年2月25日，星期天放疗技术的发展进程

C.-contourT.-targetI.-isodosesCTI

3-DCRT:ConformalRadiotherapy

三维适形放疗

特例:X(γ)-KnifeX刀(伽玛刀）2-DRT:ConventionalRadiotherapy

二维常规放疗CTI

IMRT:IntensityModulatedRadiationTherapy

调强放疗CTI

IGRT:ImageGuideRadiotherapy

图像引导放疗AdaptiveRadiotherapyIGRT第45页,共68页，2024年2月25日，星期天胸段食管癌传统照射野

☁应用时间1960～1990年☁照射野一前（6～７cm)野二后(5～６cm)斜野成角治疗技术限制☁缺点①90％等剂量区过于狭窄肿瘤靶区有效覆盖很差

50%病人的部分肿瘤被漏照②适形度很差剂量分布均匀度也差第46页,共68页，2024年2月25日，星期天左后斜前垂直野右后斜三维适形治疗计划照射野第47页,共68页，2024年2月25日，星期天单纯放射治疗

第48页,共68页，2024年2月25日，星期天外照射是食管癌放疗常规选择,但其5年生存率仅8%左右主要失败原因为局部未能控制或复发。文献报告局部治疗失败占全部失败60%~88%如何提高局部控制率,降低局部复发率是当前提高食管癌放疗疗效的关键放疗技术的革新如三维适形放疗,强调治疗能更准确地照射肿瘤。故有可能提高放疗对食管癌的局部控制率进而提高生存率第49页,共68页，2024年2月25日，星期天施学辉等1997年报告食管癌后程加速超分割放疗的随机分组研究,取得了阳性结果治疗方法为常规照射组为68.4Gy/7.6W,1.8Gy/(次·d),每周5天。后程加速超分割放疗组为常规照射41.6Gy/4.6W后,改为1.5Gy×2次/d,27Gy/(18次·9d),总剂量为68.4Gy/6.4W后程加速超分割放疗组1、3及5年生存率分别为72.1%、41.9%及32.6%,而常规照射组为47.6%、19.0%及14.3%2003~2004两年内后程加速超分割放疗食管癌的报告有13篇,多为阳性结果,例数均不多,缺少多中心随机分组大量病例证实其疗效第50页,共68页，2024年2月25日，星期天放射治疗根治性放疗姑息性放疗第51页,共68页，2024年2月25日，星期天放射治疗照射方法体外照射腔内照射术前放疗术后放疗第52页,共68页，2024年2月25日，星期天问题提出食管癌术后放疗是否全纵隔照？第53页,共68页，2024年2月25日，星期天第54页,共68页，2024年2月25日，星期天术后放射治疗范围修改◆临床靶区

双锁骨上区域部分纵隔或全纵隔区域吻合口

◆放疗剂量:95%PTV54-60Gy/27-33次/5.4-6周

第55页,共68页，2024年2月25日，星期天食管癌术后小野放疗根据手术前胸部CT和食管钡餐片所示肿瘤实际侵犯范围和手术的银夹标记设定。照射野，靶区仅包括原肿瘤瘤床残留肿瘤(包括术后残留肿瘤)，瘤床上下放3～5(cm)第56页,共68页，2024年2月25日，星期天术前有计划非随机放射治疗与美国NCCN-2008年版食管癌使用指南相似

◆分期为T4N0-1M0

◆年龄≤68岁

◆

KS评分≥70分

◆术前放疗＋/-化疗＋手术治疗

◆总剂量为40Gy-50Gy／20次-25/4-5周）

◆适形放疗技术第57页,共68页，2024年2月25日，星期天正位照射野外界向内移（缩小）1厘米左右。侧位照射野前界向后移（缩小）0.5厘米

第58页,共68页，2024年2月25日，星期天气管食管沟淋巴结放疗剂量与复发对锁骨上进行预防照射组别剂量转移率A组0Gy20.0%B组＜45Gy9.6%C组≥45Gy0.0%第59页,共68页，2024年2月25日，星期天三维适形和调强适形放射治疗进展第60页,共68页，2024年2月25日，星期天定位包括CT模拟定位与常规模拟定位传统的治疗采取常规模拟定位,钡餐透视下确定射野中心,食管造影能很好地显示病变部位、病变实际长度和大体X线分型,但不能充分显示肿瘤外侵情况、纵隔淋巴结转移以及邻近器官有无受侵等胸部CT扫描能够准确显示肿瘤局部浸润情况,可以弥补食管钡餐造影的不足CT模拟定位更为精确,以肿瘤为中心进行模拟定位,结合X线模拟机上通过食管吞钡确定照射野长度是否足够,能确保80%~90%等剂量曲线包全肿瘤第61页,共68页，2024年2月25日，星期天治疗计划的设计食管癌的3D-CRT和IMRT中,首先要根据ICRU62文件确定靶区,包括大体GTV,临床靶区(CTV),计划靶区(PTV),其次还要确定靶区周围正常组织的耐受剂量早期食管癌可发生单一的淋巴结转移,T1及T2期发生单一淋巴结转移占46%,T3及T4期发生单一淋巴结转移占17任何部位、任何大小、任何深度的食管癌均能引起气管食管沟淋巴结转移因此PTV同时应包括食管旁淋巴结区,上胸段病灶包括气管食管沟淋巴结区,中胸段包括气管分叉下淋巴结区食管癌放疗时CTV在GTV范围纵向向上外扩2.0cm,纵向向下外扩3.5cm是较为合理的范围第62页,共68页，2024年2月25日，星期天食管癌三维适形放疗靶区定义范围☁

GTV影像学食管造影片或模拟机定位显示长度内窥镜食管镜和/或腔内超声可见病变长度

CT扫描纵隔窗显示原发灶前后左右大小范围短径≥1.0cm肿大淋巴结☁

CTVGTV前后左右方向均匀外放0.5-0.8cm（每层平面观测）外放后根据解剖部位和淋巴引流区域修改调整病变上下端（在GTV基础上下）各放1.5-3.0cm☁

PTV

CTV外放0.3-0.5cm(根据系统误差和摆位误差）第63页,共68页，2024年2月25日，星期天食管癌三维适形放疗靶区定义范围☁

CTV１需预防照射的淋巴结引流区胸上段锁骨上、食管旁、2区、4区、5区、7区、8区胸中段食管旁、2区、4区、5区、7区、８区？胸下段食管旁、4区、5区、7区、８区胃左贲门周围

☁

PTV１在CTV1基础上各外放0.5～0.