重症医学资质培训重症病人的内分泌监测

重症医学资质培训重症病人的内分泌监测目的要求熟悉垂体危象的定义，熟悉垂体危象的治疗原则熟悉甲状腺危象的临床表现及治疗原则熟悉危重病相关的肾上腺功能不全熟悉危重病相关的尿崩症的特点和处理原则掌握重症患者的血糖调控第2页,共50页，2024年2月25日，星期天重症内分泌紊乱的病理生理基础第3页,共50页，2024年2月25日，星期天重症领域常见内分泌紊乱性疾病

部位

功能（降低或亢进）下丘脑/垂体垂体前叶功能危象，尿崩症甲状腺甲状腺危象，粘液水肿性休克，肾上腺肾上腺皮质功能不全（危象）胰腺酮症酸中毒，高渗昏迷，低血糖昏迷，应激性高血糖等其他靶腺体或周围组织嗜鉻细胞瘤，急性高钙与低钙，第4页,共50页，2024年2月25日，星期天重症内分泌紊乱的病理生理神经内分泌调节交感N与副交感N肾素-血管紧张素/醛固酮胰岛素/胰高血糖素内环境平衡与稳定内分泌反向激素调节-代谢影响内分泌对免疫系统影响HPA轴反应应激神经内分泌调节第5页,共50页，2024年2月25日，星期天下丘脑-垂体-靶腺体轴（HPA）调节＋＋－－正反馈调节机制＋负反馈调节机制－下丘脑甲状腺肾上腺性腺垂体靶腺体第6页,共50页，2024年2月25日，星期天内分泌紊乱的基础病因多发性内分泌腺瘤内分泌的肿瘤异位内分泌综合症激素代谢异常医源性内分泌紊乱——功能亢进——功能低下

内分泌腺体破坏或受抑制

内分泌腺激素合成缺陷

内分泌腺以外的疾病

激素敏感性缺乏

医源性内分泌功能失调第7页,共50页，2024年2月25日，星期天内分泌危象的诱发因素瞬间致颅内压或血管内压力升高（咳嗽、打喷嚏、情绪波动、潜水、正压通气局部损伤出血梗塞炎症医源性（手术、放疗、造影）肿瘤腺体增生外伤精神因素休克寒冷药物突然停药（激素）服用干扰内分泌代谢或功能的药物内分泌实验（如TRH试验、GnRH试验、胰岛素低血糖试验等)全身性的诱发因素腺体局部诱发因素第8页,共50页，2024年2月25日，星期天重症内分泌疾病的监测原则第9页,共50页，2024年2月25日，星期天内分泌功能的判定与诊断病理定位与定性病因诊断内分泌诊断与监测步骤重症内分泌疾病诊断和监测原则第10页,共50页，2024年2月25日，星期天重症内分泌疾病诊断和监测原则2.实验室检查①代谢紊乱的证据和状况血中激素水平激素相关代谢产物（尿中激素及其代谢产物、血糖、电解质②激素调节功能测定（促激素）③动态（储备）功能测定兴奋试验（适用于功能减退）抑制试验（适用于功能亢进）1.典型的临床症状和体征内分泌功能的判定与诊断第11页,共50页，2024年2月25日，星期天重症内分泌疾病诊断和监测原则病理定位与定性影象学检查放射性核素检查超声检查细胞学检查组织病理学检查免疫学检查染色体检查静脉导管检查病因诊断自身抗体检测胰岛素抗体(胰岛细胞抗体)白细胞染色体检查HLA鉴定第12页,共50页，2024年2月25日，星期天例1垂体危象的监测垂体前叶功能低下肾上腺皮质功能低下甲状腺功能低下抵抗力下降-易感染乏力、进食少、易腹泻电解质紊乱糖原合成降低不耐寒镇痛镇静药物敏感性↑排水障碍代谢缓慢诱发因素低血糖低血压低血钠低体温水中毒高热休克、昏迷第13页,共50页，2024年2月25日，星期天（例1）垂体危象的监测继发垂体病变下丘脑病变:促垂体前叶释放激素分泌障碍；下丘脑—垂体之间:分泌途径故障，原发垂体病变垂体损害致前叶激素分泌减少；垂体功能低下功能↓功能↓功能↓腺垂体激素FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL等可呈不同（单项、或多项）减少，血皮质醇24h尿皮质类固醇葡萄糖耐量试验。肾上腺激素性腺激素总T3、T4、游离T3、游离T4测定甲状腺激素女：雌二醇男：睾酮第14页,共50页，2024年2月25日，星期天垂体贮备功能测定兴奋试验：如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘脑激素来探测垂体激素的分泌反应。影象学检查CTMRI血管造影

帮助原发病定位、定性和鉴别诊断

（例1）垂体危象的监测第15页,共50页，2024年2月25日，星期天（例2）肾上腺皮质功能不全第16页,共50页，2024年2月25日，星期天定义：机体在各种应激状态下，由于体内糖皮质激素活性绝对地或相对地供给急速不足，机体表现以循环衰竭为主要征象的危象状态称“急性肾上腺皮质功能减退（不全）”或“肾上腺危象”。重症病人中，绝对性（原发性）肾上腺素分泌不足较为少见（常使肾上腺受到破坏至功能减退约90%以上）。急性肾上腺功能不全第17页,共50页，2024年2月25日，星期天76岁，男性，病史：咳嗽、咳痰、发热一周，伴气短，呼吸困难2天，伴意识障碍4小时收住院。家属补充病史，一周前“感冒”，后痰多，黄脓、食欲差，精神差乏力，卧床也已4-5天。既往高血压病约10年，最高180/120mmHg。一年前诊断“腔隙性脑梗塞”。就诊期间恶性，呕吐一次。急诊室检查发现BP70/40mmHg,PaO255mmHg。给予体液复苏和多巴胺维持血压，以及插管，带呼吸机转入ICU。查体：一般情况差，指端轻发绀，四肢末梢发凉；神智恍惚，烦躁。肤色较黑黝，双下肢较明显。T：38℃；R：36次/min；BP：80/50mmHg（多巴胺10μg/min/kg维持下)；HR126次/min，SPO290—93%；心肺：左肺底呼吸音低，可闻细小湿罗音，心脏（-）腹部：腹壁肌张力偏高，但无压痛与发跳痛。神经系统检查无定位体征。例2Case第18页,共50页，2024年2月25日，星期天实验室：白细胞1.46×109/L，分类杆状23%，HB9.7g/dl.尿常规(-)生化：Na+129mmol/L,K+4.9mmol/L,BUN45mmol/L,Cr1.7mmol/L,BG55mg/dl脑、肺部CT：⑴脑部多发性腔隙性梗塞；⑵左下肺实变浸润病变；血气分析：PH7.25,PO269mmHg,PCO237mmHgBE-5.8血清皮质醇水平：11μg/dl，ACTH：略高于正常范围例2Case第19页,共50页，2024年2月25日，星期天诊断与诊断依据肺部感染起病呼吸道T38℃；R36次/min；左肺底有细湿罗音白细胞降低痰培养：肠科杆菌影像学：左下肺浸润阴影感染性休克神智有障碍（恍惚，烦躁）BP：80/50mmHg，HR126次/min代谢性酸中毒；肾上腺皮质功能低下？既往有乏力、体重下降6个月；皮肤黑黝；休克（顽固性低血压）生化：低钠、低血糖特殊检查：血清皮质醇水平：11μg/dl例2Case能否明确诊断？方法？第20页,共50页，2024年2月25日，星期天需进一步检查：继发性？原发性？

增加ACTH刺激试验肾上腺超声或影像学（CT）检查结果：ACTH刺激后血清皮质醇水平：9μg/dl超声发现：双侧肾上腺形态基本正常。最后确诊：肾上腺皮质功能不全，不除外原发性例2Case第21页,共50页，2024年2月25日，星期天与重症有关的肾上腺功能不全原发性肾上腺功能不全1糖皮质激素抵抗现象3

继发性（相对性）肾上腺皮质功能不全2第22页,共50页，2024年2月25日，星期天相对性的肾上腺素不足(relativeadrenalinsufficiency，RAI)非常普遍，危重病人中的发生率估计在0.1-30%，随年龄、病种、危重病程度而变化；脓毒症休克+肾上腺功能减退，发病率和病死率显著增加（25-40%），死亡率高于50%55岁以上的术后患者中约32.7%；儿童感染性休克中RAI的发生率达23%-52%给肾上腺切除术动物类固醇治疗可改善存活率给予拟诊病人激素治疗，能够从治疗中获取收益（相对性）急性肾上腺功能不全第23页,共50页，2024年2月25日，星期天RAI的发病机理

HPA轴调节受抑制LPS直接影响皮质醇作用循环中大量细胞因子、炎性介质作用IL-1,IL-6肾上腺组织缺血、缺氧灌注损伤肾上腺皮质醇——储备、分泌不足，代谢障碍第24页,共50页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素抵抗现象（感染）机理GCS拮抗物增多受体对配体的亲和力下降GCS向炎症部位转运障碍；炎症部位代谢障碍；受体前水平受体数减少受体功能障碍受体基因变异受体β的副作用受体水平其他第25页,共50页，2024年2月25日，星期天重症糖皮质激素代谢障碍发生机制炎症-肾上腺功能抑制肾上腺缺血灌注损伤机体ACTH浓度偏低其他相对性肾上腺功能不全糖皮质激素相对不足循环衰竭、休克糖皮质激素抵抗

受体亲和力下降炎症部位GCS转运障碍GCS浓度调节障碍第26页,共50页，2024年2月25日，星期天原发性继发性病因自身免疫性疾病、TB、炎症、肿瘤

继发下丘脑、垂体病变，或肾上腺功能受抑制（sepsis)肾上腺结构结构受到破坏结构完整激素异常肾上腺素、醛固酮可分别或同时绝对缺乏，可伴性激素↑肾上腺素分泌相对↓醛固酮和性激素正常促激素ACTH↑ACTH正常或↓低血压有可有血K+高血钾正常或低血钾血Na++低血钠低血钠代酸可有合并休克病人其他毛发异常、直立性低血压正常急性肾上腺功能不全——病因与临床症状第27页,共50页，2024年2月25日，星期天血清皮质醇测定：正常范围在5-24μg/dl（随机）结果判定：非应激状态下基础皮质醇＜3ug/dl；应激状态下，随机血清皮质醇＜25ug/dl，ACTH兴奋试验：

①普通剂量(又称高剂量，HD-ACTH)兴奋试验，

静脉给予促肾上腺皮质激素（ACTH）250μg，分别抽取注射前，注射后30min，60min的血皮质醇。②低剂量兴奋试验（LD-ACTH），

ACTH250μg稀释到250ml盐水内，抽取1μg/ml静脉注射。同样测定试验前、30和60min血浆皮质醇。重症肾上腺功能不全试验第28页,共50页，2024年2月25日，星期天危重病人（存在肾上腺危象特征者）皮质激素替代治疗增加ACTH刺激试验＜9μg/dl≥9μg/dl低肾上腺皮质功能除外循环与呼吸不能缓解者随机皮质醇测定＜15μg/dl15～24μg/dl＞24μg/dl重症肾上腺功能不全的诊断与处理流程第29页,共50页，2024年2月25日，星期天提高重症内分泌紊乱的临床诊断意识下列情况应警惕肾上腺功能不全：既往有糖皮质激素治疗史，或有类似“库兴”特征者；低血压伴有慢性消瘦和软弱者；有无法解释的低血压或容量消耗伴发热、脱水、疲乏无力、关节痛、眩晕等。（*出现在有结核、肿瘤、AIDS、多种内分泌缺陷疾病、白癜风，及可能引起肾上腺皮质功能不全药物使用者）；不能常规解释的电解质紊乱；低血压伴有低血糖、嗜酸细胞增多、皮肤色素沉着、毛发稀疏与异常分布者；已处于休克，经积极体液复苏和血管活性药物抗休克，疗效反应较差者应考虑除外本病可能。第30页,共50页，2024年2月25日，星期天重症病人糖皮质激素的应用第31页,共50页，2024年2月25日，星期天肾上腺皮质激素分泌与调控网状带性激素球状带盐皮质素束状带糖皮质素球状带束状带网状带醛固酮、去氧皮质酮：—主要影响水盐代谢，增加肾脏远曲小管和集合管对钠离子的再吸收和钾离子的排泄（保钠排钾），—较少用，慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）氢化可的松、可的松：—主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢，—药理剂量时作用广泛去氢异雄酮、雌二醇：—通常不包括在皮质醇激素内第32页,共50页，2024年2月25日，星期天人体激素分类与类型肽类激素甲状旁腺素胰岛素降钙素氨基酸类激素甲状腺素（T4）三碘甲腺原氨酸（T3）胺类激素肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺类固醇激素糖皮质激素盐皮质激素雄性激素1，25-二羟D3第33页,共50页，2024年2月25日，星期天不同类型激素的作用方式激素的作用方式胞膜受体：（肽类、生物胺及前列腺素等）通过与胞膜受体结合，通过激活受体产生第二信使在细胞内进行信号放大传导、促进蛋白合成，引发或表达细胞产生生理效应及生物活性。胞内受体：（类固醇、氨基酸类激素类）通过是进入细胞，与细胞浆内的受体结合，形成激素—受体复合物，进入细胞核；或者是激素直接进入细胞核与核内的受体形成激素—受体复合物，启动DNA，促转录mRNA,翻译出活性蛋白质，发挥生理效应。第34页,共50页，2024年2月25日，星期天血循环中激素存在形式结合型游离型游离型激素可进入细胞内发挥其生物作用并参与激素合成的反馈调节激素浓度和转运蛋白结合量、亲和性均可影响其结合型和游离型激素的比值。激素降解与转换激素通过血液、淋巴液和细胞外液转运到靶细胞发挥作用，经肝肾和靶细胞降解而灭活。不同类型激素的作用方式第35页,共50页，2024年2月25日，星期天糖皮质醇的药理作用及副作用抗炎作用增强糖异生作用抗休克作用免疫抑制抗毒素诱发和加重感染退热作用副作用影响伤口愈合胃肠道出血抗休克机制：

①与抗炎、抑制免疫有关。

②减少心肌抑制因子形成。

③扩张痉挛血管和增强心肌收缩。

④抗毒：提高机体对内毒素耐受力。

⑤抑制体温中枢、有退热作用。免疫抑制作用在免疫反应各阶段。

①抑制抗原吞噬和处理；

②影响淋巴细胞；

③干扰补体参与免疫反应；

④抑制免疫性炎症反应。抗炎作用特点：

①作用强大：减轻、改善早期（或急性）炎症症状；防止晚期（或慢性）炎症后遗症。

②无特异性：抗各种炎症。

③可局部应用。促进蛋白质分解第36页,共50页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素类作用特点类别药物等效剂量(mg)抗炎作用水盐代谢糖代谢半衰期（min）半效期（h）短效氢化可的松可的松20251.00.81.00.81.00.890908~128~12中效泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙曲安西龙(去炎松)55443.54.05.05.00.60.60.503.54.05.05.0＞200＞200＞200＞20012~3612~3612~3612~36长效地塞米松倍他米松0.750.603025~35003030~35＞300＞30036~5436~54外用氟氢可的松氟轻松1240125

第37页,共50页，2024年2月25日，星期天重症糖皮质激素用法与疗程替代治疗（皮质功↓、垂体前叶功能↓，及肾上腺切除术后）

冲击疗法（严重感染、各种休克、危重症抢救等）长期治疗（肾病综合征、顽固哮喘等、结缔组织疾病等）第38页,共50页，2024年2月25日，星期天重症病人的糖皮质激素剂量问题2008年《严重感染和感染性休克治疗指南》建议：结果成人感染性休克：氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者（C）结果如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松（2B）结果当患者不再需要血管升压药时，停用糖皮质激素治疗（2D）

结果对严重感染性休克者，每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量（1A）结果对无休克的全身性感染者，不推荐应用激素；但对于长期应用激素或有内分泌疾病者，可继续应用维持量或冲击量，激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证（1D）结果如果无氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性，加每日口服氟可的松（50μg）如果使用了氢化可的松，则氟可的松可任意选择（2C）第39页,共50页，2024年2月25日，星期天重症病人的血糖控制与监测第40页,共50页，2024年2月25日，星期天与重症有关的高血糖：应激性高血糖（SHG）占总出院病人的9.5％；ICU约为80-90％；糖尿病加重酮症酸中毒高渗性非酮症原发或继发内分泌性疾病医源性高血糖（98.7%of1548patientsBS>110mg/dl(VandenBerghestudy,2001)第41页,共50页，2024年2月25日，星期天SHG细胞因子释放TNF-α、IL-1、IL6胰岛素抵抗反向调节激素↑糖皮激素胰高糖素儿茶酚胺生长激素Sepsis/创伤/休克/手术SHG病因与发病机制第42页,共50页，2024年2月25日，星期天SHG的病理生理效应临床病理生理改变电解质稳乱高渗细胞脱水高渗昏迷酮症酸中毒免疫力↓心梗发生与病死率↑脑血管缺血↑肾功能障碍发生率↑颅脑术后再出血↑伤口愈合不良营

养

不

良感染率↑组织肌群减少并发症与病死率↑高血糖糖代谢紊乱脂代谢紊乱内环境紊乱高分解代谢负氮平衡第43页,共50页，2024年2月25日，星期天重症血糖控制研究进展与问题合理的目标血糖水平？可信的结果?低血糖的带来的死亡率增加。近期问题严格控制血糖可改善危重与专科危重病人的预后，降低多种疾病并发症发生率，减少相关危重病支持手段（MV/输血/透析等），减少住院或ICU留滞时间，并降低医疗费用等。前期研究治疗策略严格血糖控制（Trictglucosecontrol，TGC)强化胰岛素治疗

(Intensiveinsulintherapy，IIT)胰岛素输注方案

(insulininfusionProtocol，IIP）第44页,共50页，2024年2月25日，星期天血糖控制方法积极解除应激因素:合理输注葡萄糖:葡萄糖的浓度：正确的热氮比和营养配给输注速度：血糖开始输入速度大致控制在2mg(kg·min)，直到4mg（kg·min)胰岛素应用:第45页,共50页，2024年2月25日，星期天重症病人的血糖控制与监测方法四步法方法：目的第一步1.收集血糖资料入ICU后，护士监测血糖。确诊第二步2.设定血糖控制目标mg/dl(mmol/l)目标值：150-SCCS,180-Nicesuger如果未达标，进入下一步。目标第三步3A.确定初始胰岛素用量（率）护士依据血糖结果，参考胰岛素“执行方案”，来选择需要的初始胰岛素剂量。确定起始剂量3B.确定重新调整胰岛素输注率护士参考胰岛素“方案”，依据血糖结果改变胰岛素输注率。第四步4.重新评价/调整时间表监测血糖调整第46页,共50页，2024年2月25日，星期天血糖控制方法血糖mg/dl餐时静脉胰岛素（一个周期）单