胸部损伤的诊断与治疗

胸部损伤ThoracicTrauma重庆医科大学第五临床学院胸心外科教研组毛宁CONTENTS学习目标：TARGET第一节概述发生率高伤情重！依据损伤暴力性质不同：根据胸膜腔是否与外界相通：分类开放性损伤：易造成进行性出血，病情变化快闭合性损伤：严重可致急性呼吸窘迫综合征、心衰、心律失常钝性伤：锐性伤：Hi,man,whatcanIdoforyou?多根多处肋骨骨折的病理生理：多根多处肋骨骨折Multiplebreaksofmultiplefracturesofrib胸壁软化Malaciaofthechestwall反常呼吸运动Paradoxicalrespiratorymovementofchestwall纵隔扑动Mediastinalflutter循环功能障碍通气功能障碍连枷胸Flailchest病症：疼痛Pain呼吸困难Dyspnea畏痛并发症连枷胸肋骨骨折Ribfracture临床表现循环障碍Circulatorydisturbance体征：■胸廓畸形——塌陷；■局部压痛——胸廓挤压征；■反常呼吸——连枷胸；■骨擦感&骨擦音；临床表现辅助检查：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、防治并发症。■闭合性单处肋骨骨折：镇痛为主，弹性胸带固定。原那么：治疗气胸PneumothoraxHOWDIDTHESEAIRENTERTHEPLEURALSPACE?闭合性气胸Closedpneumothorax■Airentersthepleuralspacefromthelungandcannotescape.临床表现呼吸困难Dyspnea肺萎陷程度根底肺功能叩诊——鼓音听诊——呼吸音减弱/消失治疗■Anopenpneomothoraxusuallyresultsfromapenetratingchestwound.■Aircanenterandleavethepleuralspace.开放性气胸Openpneumothorax开放性气胸OpenpneumothoraxSuckingwoundANDMediastinalflutter急救OPEN→CLOSED!呼气末■Aircanenterthepleuralspacebutitcannotleave.■Asaresult,thepressurewithinthepleuralspacecontinuestoincreaseplacingpressureonmediastinalstructures.张力性气胸Tensionpneumothorax张力性气胸Tensionpneumothorax纵膈气肿Mediastinalemphysema皮下气肿Subeutaneousemphysema张力性气胸Tensionpneumothorax急救穿刺减压！血胸Hemothorax循环压力低出血少而慢常自行停止出血多而急失血性休克短时间死亡循环压力高出血快而多常难以自止WHEREDIDTHEBLOODCOMEFROM?血容量胸腔积液■取决于出血量、速度和个人体质临床表现进行性血胸200ml/H＞3HHB、RBC、HCT引流胸腔积血与周围血相近持续补液血容量仍不稳定■进行性血胸：持续大量出血；■凝固性血胸：胸腔内积血发生凝固；■感染性血胸：经伤口或肺组织裂口侵入细菌，并在血中滋生繁殖；■迟发性血胸：延迟出现的胸膜腔积血；感染性血胸感染中毒病症浑浊白细胞细菌治疗创伤性窒息TraumaticAsphyxia2006年11月27日下午放学时，因雨天路滑、人多混乱，河南省伊川县西场学校北教学楼发生学生踩踏事故，造成6名学生创伤性窒息。目前，这6名学生病情稳定，无生命危险。图为一名受伤的学生在县第二人民医院接受治疗。

胸部钝性伤胸内压骤升上腔系统血液逆流末梢毛细血管破裂心脏损伤CardiacInjuryBluntcardiacinjuryPenetratingcardiacinjury分类死亡无病症心肌挫伤Myocardialcontusion心电图超声心动图心肌酶学CK-MB\cTnBluntcardiacinjuryPenetratingcardiacinjuryBeck’striad：心音遥远、心搏微弱；静脉压升高，颈静脉怒张；脉压小、动脉压降低；心前区伤口；伤后时间短；Beck’striad/失血性休克和大量血胸；诊断及治疗胸腔闭式引流Closedthoracicdrainage■借助一密闭引流装置，胸膜腔内的液体、气体在患者呼气或咳嗽时排出体外，而外界气体不能进入胸膜腔，从而促使肺复张，维持胸膜腔内的负压状态。定义拔除胸腔引流管后气胸或血气胸复发者需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者剖胸探查术后胸穿治疗下肺无法复张中、大量气（血）胸开放性气（血）胸张力性气胸适应症No.1中-大量气〔血〕胸；No.3胸腔高张力状态：张力性气胸、气胸需呼吸机支持；No.4保守治疗无效：胸穿治疗无效、拔管后复发；前胸壁锁骨中线第2肋间〔气胸〕腋中线与腋后线间第6或第7肋间〔血胸、血气胸〕AclampdissectsovertheribtoavoidthenervesandvesselsbelowtheribTheclampopenstospreadthemusclesSmallincisionFingerisusedtoexplorethespacetoavoidsharpinstrumentClampholdschesttubeandguidesintoplaceChoosesiteExplorewithfingerPlacetubewithclampSuturetubetochest■观察胸引管是否通畅；■观察引流物的颜色、性质和量；■逐日或随时记录；■每日更换胸引，注意无菌操作，防止漏气；胸引的观察与护理X线检查无液气征象无气泡溢出液体引流＜50ml/d呼吸音清晰双侧对称生命体征平稳呼吸困难缓解拔管指征急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫CVP↓对扩容反映不佳CVP↑颈静脉怒张心音遥远气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣吸气困难胸部吸吮伤完成体检辅助检查进行性血胸心脏压塞张力性气胸严重连枷胸急性气道梗阻开放性气胸胸引血量＞300ml/h心包穿刺心包探查穿刺减压