感染性心内膜炎诊疗规范

感染性心内膜炎诊疗规范【诊断标准】（一）临床表现1．急性感染性心内膜炎：常发生在无器质性心脏病患者，静脉注射麻醉药者发生的右侧心内膜炎也多为急性发病。表现为：（1）突起高热、寒战、贫血和肌肉关节痛，全身毒血症症状明显。（2）心脏短期内出现高调杂音或原有杂音的强度和性质迅速改变。血液反流明显，迅速发生心力衰竭。（3）在受累的心内膜上，尤其是真菌性感染，可附着大而脆的赘生物，脱落的带菌栓子引起多发性栓塞和转移性化脓灶；来自右心的栓子可引起肺炎、肺脓肿或肺动脉栓塞。（4）心肌脓肿时可出现心律失常；葡萄球菌感染时常并发脑脓肿或脑膜炎，引起严重的中枢神经系统症状。（5）皮肤可有多型性淤斑和紫癜样出血性损害，Roth点和Janeway损害发生率较高。（6）23%的患者有脾肿大。（7）血培养多阳性。2．亚急性感染性心内膜炎（1）症状多数患者起病隐袭，只有低热、疲倦、全身不适和体重减轻等非特异性症状，有的患者以其并发症为首发症状，如动脉栓塞、脑卒中、心力衰竭等。①全身感染症状：发热最常见，多为不规则热型，伴有畏寒和出汗。部分老年患者或有严重心力衰竭、休克、脑出血和尿毒症的患者体温可正常；在诊断前已经用过抗生素、激素或退热药者，可在短期内不发热。②70%～90%的患者有进行性的贫血，有时可达严重程度，也可为首发症状。③病程长者可因毒血症或各部位栓塞而引起全身疼痛，肌肉关节疼痛在起病时较常见，部分患者在病程中可出现严重的骨痛。④约60%左右患者脾脏肿大，质软有轻压痛，少数患者肿大显著可达脐水平。⑤老年患者临床表现多变，常易误诊为上呼吸道或其他感染，心脏杂音被误认为是老年退行性瓣膜病，有些则主要表现为神经系统并发症。2．体征（1）心脏变化：可闻及原有心脏病变所致的杂音或原来正常的心脏出现杂音。约有16%的病例乐性杂音。约有15%的患者起病时没有心脏杂音，以后逐渐出现杂音，个别病例始终未能闻及杂音。（2）心力衰竭：瓣膜及其支持组织受损严重时，以及感染引起心肌炎或局部脓肿，或大量微血栓进入心肌血管，甚至较大的栓子进入冠状动脉引起心肌梗死，均可促发严重的心力衰竭。（3）皮肤粘膜损害：近40年来因广泛应用抗生素后发生率已明显下降。表现为：淤点、甲床下出血、Jenaway皮损和Osler结节等。视网膜病变多为出血，有时有Roth点。（4）栓塞：栓塞症状近年有所下降，有1/3的病例以此为首发症状，故起病较急病情较重。好发生栓塞的部位有：脑部、肺部、肾脏、脾脏、肠系膜动脉、四肢动脉和冠状动脉栓塞。3．特殊类型的心内膜炎（1）人造瓣膜感染性心内膜炎（prosthetic：valveendocarditis，PEV）：临床上一般将本病分为早期和晚期两类，早期指感染发生在手术后2个月内。后期PEV与自然瓣相似。人造生物瓣心内膜炎主要是瓣叶被破坏，引起关闭不全，很少发生瓣环脓肿，而机械瓣心内膜炎的感染主要在瓣环附着处，引起瓣周漏而出现新的反流性杂音，瓣环感染范围大时可使人工瓣撕脱。临床表现与自身瓣膜性心内膜炎相似，但作为诊断依据的敏感性和特异性不高。（2）金黄色葡萄球感染性心内膜炎：起病急骤、发展凶险，通常由耐青霉素G的菌株引起。易侵犯正常瓣膜，主动脉瓣和二尖瓣最易受累，静脉注射毒品者则多累及三尖瓣，常迅速引起严重的瓣膜关闭不全，造成显著反流。常引起多脏器的转移性感染灶或化脓性栓塞。（3）肠球菌性心内膜炎：多见于前列腺和泌尿生殖道感染的患者，肠球菌对心脏瓣膜的破坏性大，而产生明显的杂音，常以亚急性的形式出现。（4）真菌性心内膜炎：多数起病急骤，少数则隐匿。致病菌多为白色念珠菌，组织胞浆菌和曲菌，偶见孢子菌和毛霉菌。本病栓塞发生率很高，赘生物大而脆，脱落后常引起大动脉栓塞，且以股动脉和髂动脉等较大的动脉栓塞多见。在取下的栓子中可找到真菌或菌丝，血培养多为阴性。眼底检查有助于本病的诊断，除可发现Roth点外，尚有白色渗出物，出血、眼色素层炎或内眼炎，是本病的特征。（5）累及右侧心脏的心内膜炎：临床上多呈急性过程；无明确细菌侵入途径者多呈亚急性过程。赘生物脱落后可反复引起细菌性肺梗死。继发性病变主要在肺部，故呼吸道症状明显，如咳嗽、咳痰、咯血等。心脏扩大或有心力衰竭的表现常不显著。（6）感染性心内膜炎的复发与再发复发：指抗生素治疗结束后6个月内或治疗期间感染征象或血培养再次阳性，早期复发多在3个月内，复发率约为5%～8%。再发指最初发作治愈6个月以后，又有新的心内膜感染性病变，感染性心内膜炎的所有症状再度出现，血培养再度阳性，通常由不同的细菌或真菌引起。临床上有时不易区分复发和再感染。（二）实验室检查1．一般化验检查：常见贫血；血细胞计数可轻度增高或正常，有时可见中性粒细胞核左移；红细胞沉降率多增快。半数以上有蛋白尿和显微镜下血尿，血尿素氮和肌酐增高。2．血培养：确诊必须2次以上血培养阳性，血培养阳性是诊断的直接依据，且可作药敏试验，还可随诊菌血症是否持续存在。常规作需氧菌和厌氧菌培养，对人造瓣置换、较长时间留置静脉插管、导尿管或有药瘾者，应加做真菌培养。3．X线：无诊断特异性。CT和螺旋CT对主动脉瓣周围脓肿有诊断价值。MRI对诊断主动脉根部脓肿有较好的作用。4．心电图：一般无特异性。5．超声心动图检查：M超声心动图能探测到受累瓣膜上的赘生物。二维超声心动图司显示特征性的赘生物的大小、部位、数目和形态，还可发现瓣膜损害的程度。经食管二维超声能检出1～1.5mm的赘生物，且不受机械瓣造成的回声影响，可更好地检测瓣膜的解剖和功能受损程度和评估左心室功能。超声多普勒可探及心内膜炎时的血流动力学变化。6．血清免疫学检查：50%类风湿因子阳性，经抗生素治疗后，其效价迅速下降。可见高γ-球蛋白血症，或低补体血症。【治疗原则】治疗主要是抗生素治疗和外科手术两方面。尽早治疗可以提高治愈率。（一）抗生素治疗1．治疗原则早期、足量、足时和有效的抗生素治疗可以减轻瓣膜受损程度和减少合并症。选用较大剂量的杀菌剂，可合用而不单用抑菌剂，常用青霉素类、链霉素、头孢菌素等。可参照用试管法测定药物敏感试验得出的最低抑菌浓度，以及用患者血清稀释8倍后仍具杀菌能力的最低杀菌浓度给药。疗程要足，不能少于4～6周。长期应用抗菌素治疗时，应防止二重感染。2．抗生素的应用：对疑有本病的患者在连续送血标本后即可开始治疗。以下为部分较常见微生物感染的抗生素应用示例：（1）草绿色链球菌：多数患者首选青霉素每日600～2000万U，分4～6次静脉注射，如疗效良好，可持续6周。最初两周可合用/或不合用氨基糖苷类抗生素。如疗效欠佳，可改用其他抗生素，如苯唑青霉素、氧哌嗪青霉素等，头孢噻吩、头孢三嗪或万古霉素。以后可根据血培养药敏结果选用适当抗生素。（2）金黄色葡萄球菌：毒力强，对心脏瓣膜的破坏性大，全身败血症表现明显。非耐药菌株仍选用青霉素c联合氨基糖苷类抗菌素治疗；耐药菌株可选用头孢菌素类，万古霉素，利福平和各种耐青霉素酶的半合成青霉素。（3）表皮葡萄球菌：侵袭力较低，是心导管术后和人工瓣膜置换后心内膜炎常见的致病菌。多发生在瓣膜置换后1年内，青霉素G治疗效果不佳。宜用头孢菌素类、耐酶青霉素和万古霉素联合治疗。对万古霉素耐药的菌株，可选用喹诺酮类的环丙沙星，舒巴坦一氨苄西林（优立新）和泰能等药物。（4）肠球菌：对青霉素G敏感性差，需用大剂量，每日2000万～4000万U，且应与氨基糖苷类联合应用。首选氨苄青霉素也需与氨基糖苷类或万古霉素联合治疗。头孢菌素类对肠球菌作用差，不能替代青霉素治疗。（5）革兰阴性杆菌：预后差，病死率高，较少见。治疗可用青霉素联合氨基糖苷类药。提倡用头孢菌素类联合氨基糖苷类。可选用第三代头孢菌素，如头孢哌酮、头孢曲松（cefo-taxime菌必治）、头孢塞肟（cefotaxime）等。（6）绿脓杆菌：可选用第三代头孢菌素，其中以头孢他啶（ceftazidine）最优，6g/d。也可选用哌拉西林（piperacillin）和氨基糖苷类合用或多粘菌素B（polymyxinB）l00mg/d，多粘菌素E150mg/d。（7）沙雷菌：可选用氧哌嗪青霉素或氨苄青霉素加氨基糖苷类药物。厌氧菌感染可用甲硝唑（metronidazole，灭滴灵）、头孢西丁（cefoxitin），也可选用先锋必（对厌氧菌中的弱类杆菌无效）。（8）真菌：死亡率高，药物控制效果不佳。应在抗真菌治疗期间早期手术治疗，切除受累的瓣膜组织，尤其是真菌性PVE，且术后继续抗真菌治疗才有可能提供治愈的机会。药物可选用氟康唑（fluconazole）或伊曲康唑（itraconazol