住院医师规范化培训接诊病人(外科)

住院医师规范化培训接诊病人（外科）2021/3/29星期一12021/3/29星期一22021/3/29星期一32021/3/29星期一4

病史采集体格检查病历书写主要内容2021/3/29星期一5一、病史采集—原则问诊开始，先做自我介绍，讲明自己职责，把尊重患者、爱伤观念贯穿于整个诊疗过程中开放式提问为主，如您怎么不舒服来看病啊？尽量避免诱导性问诊，如您吃这种药物后感觉好多了，是吗？重点问题或患者偏离疾病本身太远时可直接问诊，如您的疼痛是隐隐约约疼还是疼的特别剧烈啊？2021/3/29星期一6一、病史采集—原则避免应用医学术语：纳差、心悸、呃逆等采集病史有系统性和目的性，不能重复提问问诊结束时应感谢病人的配合，向其说明采集到的病史对于诊断疾病意义很大，并介绍下一步处理措施。2021/3/29星期一7一、病史采集—内容一般项目现病史既往史个人史家族史2021/3/29星期一8病史采集—一般项目姓名性别年龄职业2021/3/29星期一9病史采集—现病史起病情况：1、确定主诉：就诊的主要原因+时间2、病因与诱因3、主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、加重与缓解因素、伴随症状、有鉴别意义的阴性症状2021/3/29星期一10病史采集—现病史疾病的发展与演变(包括诊治经过)目前情况病后的一般状况（精神、饮食、睡眠、二便情况等）2021/3/29星期一11病史采集—既往史既往健康状况如果有既往疾病史，需详细询问患病时间、诊治及控制情况，尤其注意与此次入院可能相关的疾病，如胆囊病变、间断腹痛病史等。手术、外伤、输血史2021/3/29星期一12病史采集—个人史职业史烟酒史月经、婚育史2021/3/29星期一13病史采集—家族史特别是与本病相关的疾病肿瘤家族史、肠息肉家族史等2021/3/29星期一14

病史采集体格检查病历书写主要内容2021/3/29星期一15体格检查生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压一般状况（面容、意识、营养、发育、体位）皮肤粘膜（有无水肿、黄染、出血、蜘蛛痣）头颈部（头发、眼、耳、鼻、口+气管、血管、甲状腺）2021/3/29星期一16体格检查淋巴结（耳前、而后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车、腹股沟、腘窝）肺部：叩诊（普遍叩诊+肺下界）、听诊（呼吸音、罗音、语音共振）心脏：叩诊（心脏相对浊音界）、听诊（2lv4音）2021/3/29星期一178、体格检查—腹部查体基本要求1）检查腹部前请患者排尿，排空膀胱2）屈膝，放松腹部3）充分暴露腹部（上至肋弓，下至耻骨联合）4）站于患者右侧，俯身观察及切线位观察5）顺序：视诊、听诊、触诊、叩诊2021/3/29星期一188、体格检查—腹部查体视诊：

外形：平坦

皮肤：皮疹、瘢痕、色素沉着、腹纹、静脉曲张、脐、疝（Grey-turner

征、Cullen征）胃肠型、蠕动波

④上腹部异常波动⑤呼吸运动

2021/3/29星期一198、体格检查—腹部查体听诊：

肠鸣音：脐周（右下腹），4-5次/分活跃、亢进、减弱、消失

振水音：2种方法血管杂音（腹主动脉、肾动脉、髂动脉）2021/3/29星期一208、体格检查—腹部查体触诊：

全腹触诊：浅触诊（单手）深度1cm

深触诊（双手）深度2cm

感知腹壁紧张度、压痛、包块

液波震颤：腹水（大于3000ml）

③脏器：肝、胆、脾、肾及输尿管、阑尾

2021/3/29星期一218、体格检查—腹部查体叩诊：

全腹叩诊：

移动性浊音：腹水（大于1000ml）

③肝区、脾区、肾区叩痛前腹部检查完，注意后背部尚需检查肋腰点、肋脊点压痛、肾区叩痛2021/3/29星期一22体格检查9、脊柱、四肢检查10、神经系统检查：膝腱反射、脑膜刺激、病理反射11、重点查体2021/3/29星期一23

病史采集体格检查病历书写主要内容2021/