神经内科护理常规

神经系统神经系统疾病病人常见症状体征的护理【头痛】(一)概述头痛(headache)为临床常见的症状，各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛。颅内的血管、神经和脑膜以及颅外的骨膜、血管、头皮、颈肌、韧带等均属头痛的敏感结构。这些敏感结构受挤压、牵拉、移位、炎症、血管的扩张与痉挛、肌肉的紧张性收缩等均可引起头痛。头痛的主要分类如下：1．偏头痛偏头痛主要是由颅内外血管收缩与舒张功能障碍引起，多为一侧颞部搏动性头痛，亦可为双侧头痛或由一侧头痛开始发展为双侧头痛，伴恶心呕吐，反复发作。典型偏头痛在头痛发作前先有视觉症状，表现为视物模糊、眼前闪光、暗点，甚至有的病人可描述为眼前出现锯齿状视物缺损等视觉先兆，但多数偏头痛并无先兆。在安静休息、睡眠后或服用止痛药物后头痛可缓解，但常反复发作，病人多有偏头痛家族史。2．高颅压性头痛颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿等占位性病变可使颅内压力增高，刺激、挤压颅内血管、神经及脑膜等疼痛敏感结构而出现头痛，头痛常为持续性的整个头部胀痛，阵发性加剧，伴有喷射状呕吐及视力障碍。3．颅外局部因素所致头痛此种头痛可以是急性发作，也可为慢性持续性头痛。常见的局部因素有：(1)眼源性头痛：由青光眼、虹膜炎、视神经炎、眶内肿瘤、屈光不正等眼部疾患引起头痛。常位于眼眶周围及前额，一旦眼部疾病治愈，头痛也将会得到缓解。(2)耳源性头痛：急性中耳炎、外耳道的疖肿、乳突炎等耳源性疾病都会引起头痛。多表现为单侧颞部持续性或搏动性头痛，常伴有乳突的压痛。(3)鼻源性头痛：由鼻窦炎症引起前额头痛，多伴有发热、鼻腔脓性分泌物等。4．紧张性头痛紧张性头痛亦称神经性或精神性头痛，无固定部位，多表现为持续性闷痛、胀痛，常伴有心悸、失眠、多梦、多虑、紧张等症状。(二)护理1．护理评估(1)病史1)了解头痛的部位、性质和程度：询问是全头痛还是局部头痛；是搏动性头痛还是胀痛、钻痛、钝痛、触痛、撕裂痛或紧箍痛；是轻微痛、剧烈痛还是无法忍受的疼痛。如偏头痛常描述为双侧颞部的搏动性疼痛，紧张性头痛表现为双侧枕部或全头部的紧缩性或压迫性疼痛，颅内占位病变表现为钝痛。2)头痛的规律：询问头痛发病的急缓，是持续性还是发作性，起始与持续时间，发作频率，激发、加重或缓解的因素，与季节、气候、体位、饮食、情绪、睡眠、疲劳以及与脑脊液压力暂时性升高(咳嗽、喷嚏、屏气、用力、排便)等的关系。新近发生的与以往不同的头痛很可能为严重疾病的信号，如突起的剧烈头痛可能提示蛛网膜下腔出血；持续性、进行性加重的头痛寸能为颅内占位性疾病所致的颅内高压症。低颅压性头痛常与体位有明显关系，如立位时出现或加重，卧位时减轻或消失。3)有无先兆及伴发症状：如头晕、恶心、呕吐、面色苍白、潮红、视物不清、闪光、畏光、复视、耳鸣、失语、瘫痪、倦睡、发热、晕厥或昏迷等。典型偏头痛发作常有视觉先兆和伴有恶心、呕吐、畏光，颅内感染所致头痛常伴高热。、4)既往史与心理一社会状况：询问病人的情绪、睡眠、职业情况以及服药史、头部外伤史、中毒史和家族史，了解头痛对日常生活、工作和社交的影响，病人是否因长期反复头痛而出现恐惧、忧郁或焦虑心理。如大部分偏头痛病人有家族史，紧张性头痛病人因慢性每天头痛常伴失眠、焦虑或抑郁症状。(2)身体评估：检查意识是否清楚，瞳孔是否等大等圆、对光反射是否灵敏；体温、脉搏、呼吸、血压是否正常；面部表情是否痛苦，精神状态怎样；注意头部是否有外伤伤痕，眼睑是否下垂、有无脑膜刺激征。(3)实验室及其他检查：脑脊液检查有无压力增高，是否为无色透明脑脊液，有无炎性改变；CT或MRI检查有无颅内病灶。2．常用护理诊断／问题疼痛：头痛与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等因素有关。3．目标(1)病人能叙述激发或加重头痛的因素，并能设法避免。(2)能正确运用缓解头痛的方法，头痛发作的次数减少或程度减轻。4．护理措施及依据疼痛：头痛(1)避免诱因：告知病人可能诱发或加重头痛的因素，如情绪紧张、进食某些食物、饮酒、月经来潮、用力性动作等；保持环境安静、舒适、光线柔和。(2)指导减轻头痛的方法：如指导病人缓慢深呼吸，，听轻音乐、练习气功、生物反馈治疗，引导式想像，冷、热敷以及理疗、按摩、指压止痛法等。(3)心理疏导：长期反复发作的头痛，病人可能出现焦虑、紧张心理，要理解、同情病人的痛苦，耐心解释、适当诱导，解除其思想顾虑，训练身心放松，鼓励病人树立信心，积极配合治疗。(4)用药护理：告知止痛药物的作用与不良反应，让病人了解药物依赖性或成瘾性的特点，如大量使用止痛剂，滥用麦角胺咖啡因可致药物依赖。指导病人遵医嘱、正确服药。5．评价(1)病人能说出诱发或加重头痛的因素。(2)能有效运用减轻头痛的方法，头痛减轻或缓解。【意识障碍】(一)概述意识是指机体对自身和周围环境的刺激所做出应答反应的能力。意识的内容为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。意识障碍(disordersofconsciousness)是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。临床上通过病人的言语反应、对针刺的痛觉反应、瞳孔光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。1．以觉醒度改变为主的意识障碍，包括嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。2．以意识内容改变为主的意识障碍，包括意识模糊和谵妄状态。急性谵妄状态常见于高热或中毒；慢性谵妄状态多见于慢性乙醇中毒。3．特殊类型的意识障碍(1)去皮层综合征：病人对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作，能无意识地睁眼闭眼或吞咽动作，瞳孔光反射和角膜反射存在。见于缺氧性脑病、大脑皮质损害较广泛的脑卒中和脑外伤。去皮层强直时呈上肢屈曲，下肢伸直姿势，去大脑强直则为四肢均伸直。(2)无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干上部和丘脑的网状激活系统损害所致，而大脑半球及其传导通路无损害。病人可以注视检查者和周围的人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动。四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征。对任何刺激无意识反应，睡眠觉醒周期存在。4．脑死亡指全脑(包括大脑、小脑和脑干)功能的不可逆丧失。表现为意识丧失、呼吸停止、脑干和脑神经反射全部消失，但脊髓反射可以存在。(二)护理1．护理评估(1)病史：详细了解病人的发病方式及过程；既往健康状况如有无高血压、心脏病、内分泌及代谢疾病病史，有无受凉、感染、外伤或急性中毒，有无癫痫病史；评估病人的家庭背景、家属的精神状态、心理承受能力、对病人的关心程度及对预后的期望。(2)身体评估1)了解有无意识障碍及其类型：观察病人的自发活动和身体姿势，是否有牵扯衣服、自发咀嚼、眨眼或打哈欠，是否有对外界的注视或视觉追随，是否自发改变姿势。2)判断意识障碍的程度：通过言语、针刺及压迫眶上神经等刺激，检查病人能否回答问题，有无睁眼动作和肢体反应情况。为了较准确地评价意识障碍的程度，国际通用Glgow昏迷评定量表(表10一2)。最高得分为15分，最低得分为3分，分数越低病情。常在8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3～5分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的危险。3)全身情况评估：检查瞳孑L是否等大等圆，光反射是否灵敏；观察生命体征变化，尤其注意有无呼吸节律与频率的改变；评估有无肢体瘫痪、头颅外伤；耳、鼻、结膜有无出血或渗液；皮肤有无破损、发绀、出血、水肿、多汗；脑膜刺激征是否阳性。(3)实验室及其他检查：EEG是否提示脑功能受损，血液生化检查血糖、血脂、电解质及血常规是否正常，头部CT、磁共振检查有无异常发现。2．常用护理诊断／问题急性意识障碍与脑组织受损、功能障碍有关。3．目标(1)病人意识障碍无加重或意识清楚。(2)不发生长期卧床引起的各种并发症。4．护理措施及依据急性意识障碍(1)日常生活护理：卧气垫床或按摩床，保持床单整洁、干燥，减少皮肤的机械性刺激，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压处，预防压疮；做好大小便的护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染；注意口腔卫生，不能自口进食者应每天口腔护理2～3次，防止口腔感染；谵妄躁动者加床栏，必要时作适当的约束，防止坠床和自伤、伤人；慎用热水袋；防止烫伤。(2)饮食护理：给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；遵医嘱鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给；喂食前后抬高床头防止食物反流。(3)保持呼吸道通畅：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。(4)病情监测：严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，准确记录出入水量，预防消化道出血和脑疝发生。5．评价(1)病人意识障碍程度减轻或意识清楚。(2)生活需要得到满足，未出现压疮、感染及营养失调。【言语障碍】(一)概述言语障碍(1anguagedisorders)可分为失语症和构音障碍。失语症是由于脑损害所致的语言交流能力障碍，构音障碍则是因为神经肌肉的器质性病变，造成发音器官的肌无力及运动不协调所致。1．失语症失语症是由于大脑皮质与语言功能有关的区域受损害所致，是优势大脑半球损害的重要症状之一。根据对病人自发语言、听语理解、口语复述、匹配命名、阅读及书写能力的观察和检查可将失语症分为以下几种类型，其临床特点、伴随症状及病变部位归纳于表10一3。(1)Broca失语：以往称运动性失语或表达性失语，口语表达障碍为其突出的临床特点。系优势半球额下回后部受损所致。病人不能说话，或者只能讲一、二个简单的字，且不流畅，常用错词，自己也知道，对别人的语言能理解；对书写的词语、句子也能理解，但读出来有困难，也不能流利地诵诗、唱歌；多伴有右上肢的轻瘫。(2)Wemicke失语：以往称感觉性失语或听觉性失语。口语理解严重障碍为其突出特点。系优势半球颞上回后部病变引起。病人发音清晰，语言流畅，但内容不正常，如将“帽子”说成“袜子”；无听力障碍，却不能理解别人和自己所说的话。在用词方面有错误，严重时说出的话，别人完全听不懂。多同时存在视野缺损。(3)传导性失语：复述不成比例受损为其最大特点。病变位于优势半球缘上回皮质或深部白质内的弓状纤维。病人口语清晰，能自发讲出语意完整、语法结构正常的句子，且听理解正常；但不能复述出在自发谈话时较易说出的词、句子或以错语复述，多为语音错语，如将“铅笔’’说成“先北”，自发谈话常因找词困难并有较多的语音错语出现犹豫、中断。命名及朗读中出现明显的语音错语，伴不同程度的书写障碍。(4)命名性失语：命名性失语又称遗忘性失语。系优势半球颞中回及颞下回后部病变所致。病人不能说出物件的名称及人名，但可说该物件的用途及如何使用，当别人提示物件的名称时，他能辨别是否正确。(5)完全性失语：又称混合性失语，其特点为所有语言功能均有明显障碍。多见于优势侧大脑半球较大范围病变，如大脑中动脉分布区的大片病灶。口语表达障碍明显，多表现为刻板性语言(只能发出无意义的“吗、吧、嗒”等声音)；听理解、复述、命名、阅读和书均严重障碍，预后差。常伴有偏瘫、偏身感觉障碍。(6)失写：失写系书写不能，为优势半球额中回后部病变引起。病人无手部肌肉瘫痪，但不能书写或者写出的句子常有遗漏错误，却仍保存抄写能力。单纯的失写较少见，多伴有运动性或感觉性失语。(7)失读：失读由优势半球顶叶角回病变引起。病人尽管无失明，但由于对视觉性符号丧失认识能力，故不识文字、词句、图画。失读和失写常有同时存在，因此病人不能阅读，不能自发书写，也不能抄写。2．构音障碍构音障碍为发音含糊不清而用词正确，与发音清楚用词不正确的失语不同，是一种纯言语障碍，表现为发声困难，发音不清，声音、音调及语速异常。构音障碍由以下病变引起：下运动神经元病变如面瘫可产生唇音障碍；迷走神经和舌下神经的周围性或核性麻痹时发音不清楚、无力，带有鼻音；上运动神经元疾病如急性脑卒中所致一侧皮质脑干束病变只引起暂时的构音障碍；脑性瘫痪、两侧大脑半球病变，如脑卒中、多发性硬化、各种原因所致的假性球麻痹等引起双侧皮质脑干束损害时均产生构音不清；肌肉本身病变如肌营养不良中的面肌麻痹影响发音；，重症肌无力侵犯咽喉部肌肉时可引起构音障碍；锥体外系疾病和小脑病变由于肌张力增高亦出现构音障碍。(二)护理1．护理评估(1)病史：评估病人的职业、文化水平与语言背景，如出生地、生长地及方言等；以往和目前的语言能力；病人的意识水平、精神状态及行为表现，是否意识清楚、检查配合，有无定向力、注意力、记忆力和计算力等智能障碍；病人的心理状态，观察有无孤独、抑郁、烦躁及自卑情绪。(2)身体评估：评估言语障碍的程度和残存能力，障碍的类型和可以接受的方法；有无听觉和视觉缺损；j病人是右利手还是左利手，能否自动书写或听写、抄写；病人能否按照检查者指令执行有目的的动作；能否对话、看图说话、跟读、物体命名、唱歌、解释单词或成语的意义等。评估口、咽、喉等发音器官有无肌肉瘫痪及共济运动障碍，。有无面部表情改变、流涎或口腔滞留食物等；(3)实验室及其他检查：头部CT、MRI检查有无异常，新斯的明试验是否为阳性反应等。2．常用护理诊断／问题语言沟通障碍与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关。3．目标(1)病人及家属对沟通障碍表示理解。(2)病人能最大限度地保持沟通能力，采取有效的沟通方式表达自己的需要。(3)能配合语言训练，语言功能逐渐恢复正常。4．护理措施及依据语言沟通障碍(1)心理护理：病人常因无法表达自己的需要和感情而烦躁、自卑，护士应耐心解释不能说话或说话吐词不清的原因，关心、体贴、尊重病人，避免挫伤其自尊心的言行；鼓励克服羞怯心理，大声说话，当病人进行尝试和获得成功时给予肯定和表扬；鼓励家属、朋友多与病人交谈，并耐心、缓慢、清楚地解释每一个问题，直至病人理解、满意；营造一种和谐。的亲情氛围和轻松、安静的语言交流环境。(2)沟通方法指导：鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，可借助卡片、笔、本、图片、表情或手势等提供简单而有效的双向沟通方式。与感觉性失语病人沟通时，应减少外来干扰，除去病人视野中不必要的物品(如关掉收音机或电视)，避免病人精神分散，·和病人一对一谈话等；对于运动性失语的病人应尽量提出一些简单的问题，让病人回答“是”、“否”或点头、摇头示意；与病人沟通时说话速度要慢，应给予足够的时间做出反应；听力障碍的病人可利用实物图片法进行简单的交流，文字书写法适应于有一定文化素质、无书写障碍的病人。(3)语言康复训练：脑卒中所致失语症的病人，由卒中单元制定个体化的全面语言康复计划，并组织实施；构音障碍的康复以发音训练为主，遵循由易到难的原则。护士每天深入病房、接触病人的时间最多，可以在专业语言治疗师指导下，协助病人进行床旁训练。具体方法有：1)肌群运动训练：指进行唇、舌、齿、软腭、咽、喉与颌部肌群运动。包括缩唇、叩齿、伸舌、卷舌、鼓腮二吹气、咳嗽等活动。2)发音训练i由训练张口诱发唇音(a、o、u)、唇齿音(b、p、m)、舌音，到反复发单音节音(pa、da、ka)，当能够完成单音节发音后，让病人复诵简单句，如“早一早上一早上好”。3)复述训练：复述单词和词汇，可出示与需要复诵内容相一致的图片，让病人每次复述3～5遍，轮回训练，巩固效果。4)命名训练：让病人指出常用物品的名称及说出家人的姓名等。5)刺激法训练：采用病人所熟悉的、常用的、有意义的内容进行刺激，要求语速、语调和词汇长短调整合适；刺激后应诱导而不是强迫病人应答；多次反复给予刺激，且不宜过早纠正错误；可利用相关刺激和环境刺激法等，如听语指图、指物、指字。语言康复训练是一个由少到多、由易到难、由简单到复杂的过程，训练效果很大程度上取决于病人的配合和参与。因此，训练过程中应根据病情轻重及病人情绪状态，循序渐进地惠安训练，切忌复杂化、多样化，避免产生疲劳感、注意力不集中、厌烦或失望情绪，使其能体会到成功的乐趣，循序渐进坚持训练。5、评价(1)病人能有效表达自己的基本需要和情感，情绪稳定，自信心增强。(2)能满意地使用文字、表情或手势等交流方式进行有效沟通。(3)能积极参与和配合语言训练，口语表达、理解、阅读及书写能力逐步增强。【感觉障碍】(一)概述感觉是指各种形式的刺激作用于人体各种感觉器后在人脑中的直接反映。感觉障碍(sensationdisorders)指机体对各种形式刺激(如痛、温度、触、压、位置、振动等)无感知、感知减退或异常的一组综合征。解剖学上将感觉分为内脏感觉(由自主神经支配)、特殊感觉(包括视、听、嗅和味觉，由脑神经支配)和一般感觉。一般感觉由浅感觉(痛、温度及触觉)、深感觉(运动觉、位置觉和振动觉)和复合感觉(实体觉、图形觉及两点辨别觉等)所组成。1．感觉障碍的临床表现临床上将感觉障碍分为抑制性症状和刺激性症状两大类。(1)抑制性症状：感觉传导通路受到破坏或功能受到抑制时，出现感觉缺失或感觉减退。在同一部位各种感觉都缺失，为完全性感觉缺失。若在同一部位仅有某种感觉障碍，而其他感觉保存者，称分离性感觉障碍。(2)刺激性症状：感觉传导通路受刺激或兴奋性增高时出现刺激性症状。常见的刺激性症状有以下几种表现：1)感觉过敏：感觉过敏指轻微刺激引起强烈的感觉，如用针轻刺皮肤引起强烈的疼痛感受，此为检查时的刺激与传导通路上的兴奋性病灶产生的刺激总和所引起。2)感觉过度：多发生在感觉障碍的基础上，感觉的刺激阈增高，反应剧烈、时间延长。当刺激达到阈值时，经一潜伏期，可产生一种强烈的、定位不明确的不适感，病人不能正确指出刺激的部位、刺激的性质与强度，且可有刺激点向四周扩散之感，持续一段时间后才消失。3)感觉异常：没有外界任何刺激而出现的感觉，常见的感觉异常有：麻木感、痒感发重感、针刺感、蚁行感、电击感、紧束感、冷热感、肿胀感等。感觉异常出现的范围也有定位的价值。4)感觉倒错：指热觉刺激引起冷觉感，非疼痛刺激而出现疼痛感觉。5)疼痛：疼痛为临床上最常见的症状，可分为以下几种：①局部疼痛：指病变部位的局限性疼痛。②放射性疼痛：系神经干、神经根或中枢神经受病变刺激时，疼痛不仅发生于刺激局部，而且可扩展到受累感觉神经的支配区，如周围神经损害、脊髓后根受肿瘤或椎间盘脱出压迫引起的痛性麻木。③扩散性疼痛：由一个神经分支疼痛扩散到另一个神经分支而产生的疼痛。例如：当三叉神经某一支受到刺激时，疼痛会扩散到其他分支。手指远端的攫伤，疼痛扩散到整个上肢，甚至扩散到枕颈部。④灼性神经痛：为一种烧灼样剧烈疼痛，迫使病人用冷水浸湿患肢，多见于正中神经和坐骨神经受损后。⑤牵涉性疼痛：也可看成为一种扩散性疼痛，内脏有疾病时，在与罹病内脏相当的脊髓段所支配的体表部分出现感觉过敏。区，有压痛点或疼痛。这是由于内脏和皮肤的传人纤维都是汇聚到脊髓后角神经元，当内脏有病变时，内脏的疼痛性冲动便扩散到相应节段的体表。临床上多见于心绞痛时引起左胸及左上肢内侧疼痛；肝胆病变可引起右肩痛；肾脏疾病引起腰痛；小肠病变引起脐周痛；五官疾病可引起头痛等。2．感觉障碍的定位诊断不同部位的损害产生不同类型的感觉障碍，典型的感觉障碍；的类型具有特殊的定位诊断价值(图10—6)。(1)末梢型感觉障碍：表现为袜子或手套型痛觉、温度觉、触觉减退，见于多发生性周围神经病。(2)节段型感觉障碍：脊髓某些节段的神经根病变可产生受累节段的感觉缺失；脊髓空洞症导致的节段性痛觉缺失、触觉存在，称为分离性感觉障碍。(3)传导束型感觉障碍：感觉传导束损害时出现受损以下部位的感觉障碍，其性质可为感觉缺失(内囊病变的偏身感觉缺失或减退，脊髓横贯性损害的截瘫型或四瘫型感觉缺失或减退)，感觉分离(脊髓半切综合征)。(4)交叉型感觉障碍：脑干病变为交叉型感觉障碍，如延髓外侧或脑桥病变时，常出现病变同侧的面部和对侧肢体的感觉缺失或减退。(5)皮质型感觉障碍：中央后回及旁中央小叶附近为大脑皮质的感觉中枢，支配躯体感觉与大脑皮质部位的关系类似倒置的人体形状，自上而下依次为足、小腿、大腿、躯干、手臂、面、口。病变损害某一部分，常产生对侧上肢或下肢分布的感觉障碍，称为单肢感觉缺失。皮质型感觉障碍的特点为精细性感觉障碍(形体觉、两点辨别觉、定位觉、．图形觉)。(二)护理1．护理评估(1)病史：评估病人的意识状态与精神状况，注意有无认知、情感或意识行为方面的异常；有无智能障碍，是否疲劳或注意力不集中；了解感觉障碍出现的时间、发展的过程、传播的方式、加重或缓解的因素，是否有麻木感、冷热感、潮湿感、重压感、针刺感、震动感或自发疼痛；病人是否因感觉异常而烦闷、忧虑或失眠。(2)身体评估1)浅感觉检查：①痛觉：用大头针轻刺皮肤，询问是否疼痛；②触觉：用棉签或软纸片轻触皮肤，询问有无感觉；③温度觉用装冷水(O～1．0~C)和热水(40～50~C)的玻璃试管，分别轻触皮肤，辨别冷热感。2)深感觉检查：①运动觉：检查时嘱病人闭目，检查者用手指轻轻夹住病人手指或脚趾两侧，上下移动5。左右，让病人辨别是“向上"还是“向下’’移动。②位置觉：病人闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，让病人描述该姿势或用对侧肢体模仿。③振动觉：将C128H’z音叉柄置于手指、足趾及骨隆突处，如桡尺骨茎突、鹰嘴、锁骨、膝、内外踝等处，询问有无振动感和持续时间，并进行两侧对比。3)复合感觉检查：检查时嘱病人闭目。①定位觉：用手指或棉签轻触病人皮肤后，让其指出受触的部位口②图形觉：用竹签在病人的皮肤上画各种简单图形，如圆形、方形、三角形等请病人说出所画图形。③两点辨别觉：用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，当病人感觉为两点时再缩小间距，直至感觉为一点止，正常身体各处能够辨别的两点问最小距离不同，指尖为2～4mm、手背2～3ram、躯干6～7ram。④实体觉：将病人熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、纽扣、硬币、手表等放在病人手中让其触摸或感受后说出物体的大小、形状和名称。4)全身评估：评估病人感觉障碍的部位、类型、范围及性质；检查有无肢体运动障碍及类型，肌力情况如何；观察病人的全身情况及伴随症状，注意相应区域的皮肤颜色、毛发分布，有无烫伤或外伤疤痕、皮疹、出汗等。如肢体末梢型感觉障碍为周围性神经病，部分肢体或躯干分布区域受累提示一个神经或神经根损害，半球病变可伴失语和视野缺损，脑干病变可伴构音障碍、眩晕和共济失调等。(3)实验室及其他检查：EMG、诱发电位及MRI检查有无异常，可以帮助诊断。2．常用护理诊断／问题感知紊乱与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。3．目标(1)病人能适应感觉障碍的状态。(2)感觉障碍减轻或逐渐消失。(3)生活需要得到满足，不发生损伤等并发症。4．护理措施及依据感知紊乱(1)日常生活护理：保持床单整洁、干燥、无渣屑，防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激。避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋，防止烫伤、冻伤。肢体保暖需用热水袋时，应外包毛巾，水温不宜超过50℃，且每30分钟查看、更换1次部位，对感觉过敏的病人尽量避免不必要的刺激。(2)心理护理：感觉障碍常常使病人缺乏正确的判断而产生紧张、恐惧心理或烦躁情绪，严重影响病人的运动能力和兴趣，应关心、体贴病人，主动协助日常生活活动；多与病人沟通，取得病人信任，使其正确面对，积极配合治疗和训练。(3)感觉训练：感觉训练包括在运动训练中，应建立感觉一运动训练一体化的概念。可进行肢体的拍打、按摩、理疗、。针灸、被动运动和各种冷、热、电的刺激。如每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位，以促进血液循环；被动活动关节时反复适度地挤压关节、牵拉肌肉、韧带，让病人注视患肢并认真体会其位置、方向及运动感觉，让病人闭目寻找停滞在不同位置的患肢的不同部位，多次重复直至找准，这些方法可促进病人本体感觉的恢复。上肢运动感觉机能的训练可使用木钉盘’，如使用砂纸、棉布、毛织物、铁皮等缠绕在木钉外侧，当病人抓木钉时，通过各种材料对病人肢体末梢的感觉刺激，提高中枢神经的感知能力。还可以提高患侧上肢的负重训练改善上肢的感觉和运动功能。5．评价(1)病人感觉障碍减轻，舒适感增强。(2)能配合感觉训练，感觉功能逐渐恢复正常(3)日常生活活动能力增强，未发生烫伤、冻伤和其他损伤。【运动障碍】(一)概述运动障碍可分为瘫痪、僵硬、-不随意运动及共济失调等。1．瘫痪肢体因肌力下降而出现运动障碍称为瘫痪。按病变部位可分为上运动神经元性瘫痪及下运动神经元性瘫痪；不伴肌张力增高者称弛缓性瘫痪(又称软瘫、周围性瘫痪)，伴有肌张力增高者称痉挛性瘫痪(又称硬瘫、中枢性瘫痪)；肌力完全丧失而不能运动者为完全性瘫痪，而保存部分运动者为不完全性瘫痪；按临床表现可分为偏瘫、交叉性瘫痪、四肢瘫、截瘫、单瘫、局限性瘫痪等。(1)上运动神经元性瘫痪和下运动神经元性瘫痪：运动系统由两级运动神经元所组成。第一级运动神经元位于大脑皮质中央前回，第二级运动神经元位于脑干脑神经核和脊髓前角。第一级和第二级运动神经元的联系纤维被称为锥体束(包括皮质延髓束和皮质脊髓束)。凡是二级运动神经元以上部位的传导束或一级运动神经元病变所引起的瘫痪称为上运动神经元性瘫痪；第二级运动神经元和该神经元发出的神经纤维病变所引起的瘫痪称为下运动神经元性瘫痪。上、下运动神经元性瘫痪的区别见表10一4。(2)瘫痪的类型1)局限性瘫痪：为某一神经根支配区或某些肌群无力。如单神经病变、局限性肌病、肌炎等所致的肌肉无力。2)单瘫：单个肢体的运动不能或运动无力，多为一个上肢或一个下肢。病变部位在大脑半球、脊髓前角细胞、周围神经或肌肉等。3)偏瘫：一侧面部和肢体瘫痪，常伴有瘫痪侧肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性筹体征。多见于一侧大脑半球病变，如内囊出血、大脑半球肿瘤、脑梗死等。4)交叉性瘫痪：指病变侧脑神经麻痹和对侧肢体瘫痪。中脑病变时表现病灶侧动眼神经麻痹，对侧肢体瘫痪；脑桥病变时表现病灶侧展神经、面神经麻痹和对侧肢体瘫痪；延脑病变时表现病灶侧舌下神经麻痹和对侧肢体瘫痪…此种交叉性瘫痪常见于脑干肿瘤、炎症和阻管性病变。5)截瘫：双下肢瘫痪称截瘫，多见于脊髓胸腰段的炎症、外伤、肿瘤等引起的脊髓横贯性损害。6)四肢瘫痪：四肢不能运动或肌力减退。见于高颈段脊髓病变（如外伤、肿瘤、炎症等)和周围神经病变（如吉兰一巴雷综合征)。2．僵硬指肌张力增高所引起的肌肉僵硬、活动受限或不能活动的一组综合征。由中枢神经、周围神经、肌肉及神经肌肉接头的病变所引起，临床上包括痉挛、僵直、强直等几种不同的表现。(1)痉挛：痉挛主要为肌张力增高的表现。上运动神经元性肌张力增高是由脑和脊髓等病变引起肌肉的僵硬，。受损肢体以上肢的屈肌及下肢的伸肌张力增高更明显。(2)僵直：指某些神经末梢、神经肌肉接头病变所引起的躯干、肢体等肌肉的僵直。见于破伤风、僵人综合征等。(3)强直：指骨骼肌随意运动的起动困难、僵硬。临床表现为握手时不易松开，起步时第一步迈不开，坐下后突然起立时站不起来。临床上见于先天性肌强直、强直性肌病等。3．不随意运动由锥体外系统病变引起的不随意志控制的无规律、无目的的面舌、肢体、躯干等骨骼肌的不自主活动。临床上可分为震颤、舞蹈、手足徐动、扭转痉挛、投掷动作等。所有不随意运动的症状随睡眠而消失。(1)震颤：指头或手不自主的摆动或抖动。临床上分为静止性震颤和动作性震颤。前者在安静时症状明显，运动时减轻，多伴有肌张力增高，见于帕金森病；后者在安静时症状轻微，动作时症状加重，如功能性震颤、小脑病变所致震颤等；老年人可出现摇头、手抖等症状，若无肌张力增高和动作缓慢等多为老年性震颤。(2)舞蹈样运动：指面、舌、肢体、躯干等骨骼肌的不自主活动。表现为弄眉、挤眼、吐舌、撅嘴、肢体舞动与扭曲、步行时跌撞等无规律的躯干扭曲等症状，多伴肌张力降低。见于风湿性舞蹈病和遗传性舞蹈病等。(3)手足徐动：指肌张力忽高忽低的肢体、手指缓慢交替进行的屈曲动作，如腕过屈时手指过伸，前臂倾向旋前，缓慢交替为手指屈曲。拇指多屈至其他手指之上，特别是手指逐个相继地屈曲，故亦称为指划动作。见于新生儿窒息、核黄疸、肝豆状核变性等。(4)扭转痉挛：为变形性肌张力障碍，其特点同手足徐动症，但系围绕躯干或肢体长轴的缓慢旋转性不自主运动；痉挛性斜颈为单纯头颈部的扭转。本症可为原发性的遗传病，肝豆状核变性亦可出现扭转痉挛的症状。(5)投掷运动：指一侧肢体猛烈的投掷样不自主动作，肢体近端重，故运动幅度大，力量强，系丘脑底核损害所致，纹状体至丘脑底核传导径路的病变也可发生，如脑梗死或小量出血。4．共济失调指由本体感觉、前庭迷路、小脑系统损害所引起的机体维持平衡和协调不良所产生的临床综合征。根据病变部位共济失调可分为以下三种类型。(1)小脑性共济失调：由小脑病变引起，小脑蚓部病变出现躯干性共济失调，小脑半球病变表现为肢体性共济失调。多伴有眼球震颤、肌张力低下、言语不清等小脑症状，但闭目或黑暗环境中不加重共济失调的症状。(2)大脑性共济失调：由大脑半球额叶病变引起，经脑桥、小脑通路的影响而产生共济失调的症状。临床表现与小脑性共济失调十分类似，但症状较轻；顶叶、颞叶病变亦可产生共济失调，其症状更轻，其区别除共济失调外，主要为分别伴有额叶、顶叶和颞叶损害的其他临床症状。(3)脊髓性共济失调：脊髓后索病变可引起共济失调，主要临床特点为双下肢位置觉、压觉、振动觉等消失，以致走路时呈“醉汉’’步态，闭目和在黑暗中站立不稳。(二)护理1．护理评估(1)病史：了解病人起病的缓急，运动障碍的性质、分布、程度及伴发症状；注意有无发热、抽搐或疼痛，是否继发损伤；饮食和食欲情况，是否饱餐或酗酒；过去有无类似发作病史；是否因肢体运动障碍而产生急躁、焦虑情绪或悲观、抑郁心理。(2)身体评估1)肌肉容积：检查肌肉的外形、体积，有无萎缩、肥大及其部位、范围和分布，确定是全身性、偏侧性、对称性还是局限性。2)肌张力：肌张力是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。检查主要触摸肌肉的硬度和被动活动时有无阻力。如有无关节僵硬、活动受限和不自主运动，被动活动时的阻力是否均匀一致等。3)肌力：肌力是受试者主动运动时肌肉产生的收缩力。检查肌力主要采用两种方法：①嘱病人随意活动各关节，观察活动的速度、幅度和耐久度，并施以阻力与其对抗；②让病人维持某种姿势，检查者施力使其改变。肌力的评估采用O～5级6级肌力记录法，具体分级如表10—5。0级肌肉无任何收缩(完全瘫痪)1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作(不能活动关节)2级肌肉收缩可引起关节活动j但不能抵抗地心引力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常5级正常肌力4)共济运动和不自主运动：观察病人穿衣、扣纽扣、取物、写字和步态的准确性以及言语是否流畅；注意病人有无不能随意控制的痉挛发作、抽动、’震颤、舞蹈样动作、手足徐动等，观察不自主运动的形式、部位、程度、规律和过程，以及与休息、活动、情绪、睡眠和气温等的关系。5)姿势和步态：观察病人卧、坐、立和行走的姿势，注意起步、抬足、落足、步幅、步基、方向、节律、停步和协调动作的情况。腱反射是否亢进、减退或消失，有无病理反射；病人卧床时是否被动或强迫体位，如能否在床上向两侧翻身或坐起，有无慌张步态、醉汉步态、痉挛性偏瘫步态，是否需要辅助或支持等。6)全身情况：评估营养和皮肤情况，注意皮肤有无发红、皮疹、破损、水肿；观察有无吞咽、构音和呼吸的异常。(3)实验室及其他检查：CT、MRI可了解中枢神经系统有无病灶；肌电图检查可了解脊髓前角细胞、神经传导速度及肌肉有无异常；血液生化检查可检测血清铜蓝蛋白、抗“O”、血沉、肌酶谱、血清钾有无异常；神经肌肉活检可鉴别各种肌病和周围神经病。2．常用护理诊断／问题(1)躯体活动障碍与大脑、小脑、脊髓病变及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调能力异常有关。(2)有失用综合征的危险与肢体瘫痪、长期卧床有关。3．目标(1)病人能够适应进食、穿衣、沐浴或卫生自理缺陷的状态。(2)能接受护理人员的照顾，生活需要得到满足。(3)能配合运动训练，日常生活活动能力逐渐增强。(4)不发生受伤、压疮、肢体挛缩畸形等并发症。4．护理措施及依据(1)躯体活动障碍1)生活护理：保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。病人需在床上大、小便时，为其提供方便的条件、隐蔽的环境和充足的时间；指导病人学会和配合使用便器，便盆置人与取出要动作轻柔，注意勿拖拉和用力过猛，以免损伤皮肤。帮助卧床病人建立舒适卧位，向病人及家属讲明翻身、拍背的重要性，协助定时翻身、拍背，按摩关节和骨隆突部位。每天全身温水擦拭1-2次，促进肢体血液循环，增进睡眠。鼓励病人摄取充足的水分和均衡的饮食，养成定时排便的习惯，便秘者可适当运动和按摩下腹部，促进肠蠕动，预防肠胀气，保持大便通畅。注意口腔卫生，保持口腔清洁；协助病人洗漱、进食、如厕、沐浴和穿脱衣服等，增进舒适感和满足病人基本生活需求。2)安全护理：运动障碍的病人要防止跌倒，确保安全。床铺要有保护性床栏；走廊、厕所要装扶手，以方便病人起坐、扶行；地面要保持平整干燥，防湿、防滑，去除门槛；呼叫器和经常使用的物品应置于床头病人伸手可及处；运动场所要宽敞、明亮，没有障碍物阻挡；病人最好穿防滑软橡胶底鞋，穿棉布衣服，衣着应宽松；病人在行走时不要在其身旁擦过或在其面前穿过，同时避免突然呼唤病人，以免分散其注意力；上肢肌力下降的病人不要自行打开水或用热水瓶倒水，防止烫伤；行走不稳或步态不稳者，选用三角手杖等合适的辅助工具，并有人陪伴，防止受伤。3)心理护理：给病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息；关心、尊重病人，多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受，指导克服焦躁、悲观情绪，适应病人角色的转变；避免任何不良刺激和伤害病人自尊的言行，尤其在协助病人进食、洗漱和如厕时不要流露出厌烦情绪；正确对待康复训练过程中病人所出现的诸如注意力不集中、缺乏主动性、畏难情绪、悲观情绪、急于求成心理等现象，鼓励病人克服困难，摆脱对照顾者的依赖心理，增强自我照顾能力与自信心；营造一种和谐的亲情氛围和舒适的休养环境。(2)有失用综合征的危险1)早期康复干预：告知病人及家属早期康复的重要性、训练内容与开始的时间。早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促进康复、减轻致残程度和提高生活质量。一般认为，缺血性脑卒中病人只要意识清楚，生命体征平稳，病情不再发展后48h即可进行；多数脑出血康复可在病后10～14天开始；其他疾病所致运动障碍的康复应尽早进行，只要不妨碍治疗，康复训练开展得越早，功能康复的可能性就越大，预后也就越好。早期康复护理的内容包括：重视患侧刺激：通常患侧的体表感觉、视觉和听觉减少，加强患侧刺激可以对抗其感觉丧失，避免忽略患侧身体和患侧空间，房间的布置应尽可能地使患侧在白天自然地接受更多的刺激，如床头柜、电视机应置于患侧；所有护理工作如帮助病人洗漱、进食、测血压、脉搏等都应在患侧进行；家属与病人交谈时也应握住患侧手，引导偏瘫病人头转向患侧；避免手的损伤，尽量不在患肢静脉输液；慎用热水袋热敷等。保持良好的肢体位置：正确的卧位姿势可以减轻患肢的痉挛、水肿、增加舒适感。①病人卧床时床应放平，床头不宜过高，尽量避免半卧位和不舒适的体位。如患手应张开，手中不应放任何东西，以避免让手处于抗重力的姿势；不在足部放置坚硬的物体以试图避免足跖屈畸形，因为硬物压在足底部可增加不必要的伸肌模式的反射活动。②不同的体位均应备数个不同大小和形状的软枕以支持。③避免被褥过重或太紧等。体位变换(翻身)：翻身主要是躯干的旋转，它能刺激全身的反应与活动，是抑制痉挛和减少患侧受压最具治疗意义的活动。①患侧卧位：是所有体位中最重要的体位。肩关节向前伸展并外旋，肘关节伸展，前臂旋前，手掌向上放在最高处，患腿伸展、膝关节轻度屈曲等。②仰卧位：为过渡性体位，因为受颈牵张性反射和迷路反射的影响，异常反射活动增强，应尽可能少用。③健侧卧位：患肩前屈，手平放于枕头上，伸肘，下肢患侧膝、髋屈曲，髋稍内旋。偏瘫、截瘫病人每2～3小时翻身1次。床上运动训练：正确的运动训练有助于缓解痉挛和改善已形成的异常运动模式。①Bobath握手：教会病人如何放松上肢和肩胛的痉挛，并保持关节的被动上举，可避免手的僵硬收缩，同时也使躯干活动受到刺激，对称性运动和负重得到改善。应鼓励病人每天多次练习，即使静脉输液，也应小心地继续上举其患肢，以充分保持肩关节无痛范围的活动。②桥式运动(选择性伸髋)：训练用患腿负重，抬高和放下臀部，为病人行走作准备，可以防止病人在行走中的膝关节锁住(膝过伸位)。③关节被动运动：进行每个关节的各方位的被动运动，可维持关节活动度，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形，。④起坐训练：鼓励病人尽早从床上坐起来，由侧卧位开始，健足推动患足，将小腿移至床缘外。坐位时应保持病人躯手的直立，可用大枕垫于身后，髋关节屈曲90。，双上肢置于移动桌上，防止躯干后仰，肘及前臂下方垫软枕以防肘部受压。轮椅活动时，应在轮椅上放一桌板，保证手不悬垂在一边。2)恢复期康复训练：主要包括转移动作训练、坐位训练、站立训练、步行和实用步行训练、平衡共济训练、日常生活活动训练等。上肢功能训练一般采用运动疗法和作业疗法相结合；下肢功能训练主要以改善步态为主。具体方法有踝关节选择性背屈和跖屈运动、患侧下肢负重及平衡能力训练等。3)综合康复治疗：根据病情，指导病人合理选用针灸、理疗、按摩等辅助治疗，以促进运动功能的恢复。5．评价(1)病人能适应运动障碍的状态，情绪稳定。(2)能接受护理人员的照顾，舒适感增强，生活需要得到满足。(3)能配合和坚持肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐增强或恢复正常。(4)未发生压疮、感染、外伤、肢体失用萎缩和关节挛缩畸形等并发症。第一节神经系统疾病一般护理常规l、休息与卧位：一般病人卧床休息，病情危重者绝对卧床休息，慢性退行性疾病者应鼓励下床做轻微活动，意识障碍、呼吸道分泌物增多不易咳出者取头高脚低位或半卧位，头偏向一侧。2、饮食营养：给予营养丰富的饮食，增加新鲜蔬菜及水果以利大便通畅。轻度吞咽障碍者进半流质饮食，进食速度要慢以防止呛咳。意识障碍吞咽困难者给鼻饲或中心静脉营养支持。高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。3、观察病情：密切观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、肢体活动变化以及有无抽搐等，如有变化随时通知医师。4、危重病人：病情危重者做好重症护理及出入液量的记录。备好有关的急救器械和药物，并保持性能良好，呈备用状态。5、安全护理：意识障碍、偏瘫症状、癫痫发作者加床挡防止坠床。对于视力障碍、瘫痪、认知障碍。年老者等应防止碰伤、烫伤、跌伤和走失，不要远离病房或单独外出。6、排泄护理：尿潴留给予留置导尿，定期做膀胱功能训练。尿失禁者保持会阴部及尿道口清洁，勤换尿垫和床单。大便失禁者及时清除排泄物，保护肛周皮肤，保持大便通畅。7、基础护理：室内定时通风换气，温度适宜。注意口腔、皮肤、会阴部的清洁。协助病人饭前便后洗手，定时洗澡剪指甲、洗脚、．洗头、理发等。8、瘫痪护理：保持良好肢体位置，各个关节防止过伸或过展。定时进行体位变换，鼓励主动运动，预防肌肉萎缩及肢体挛缩畸形。9、心理护理：鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理。10、药物护理：正确、按时指导病人服药。11、健康指导：向病人及家属介绍家庭护理技术和巩固疗效、预防复发的注意事项。第二节缺血性脑血管病按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。【病情观察】1．观察颅内压升高的症状，偏瘫的部位和程度，感知觉障碍，认知、语言能力。2．了解既往史，服药史，危险因素，自理能力，生活习惯。3．有无焦虑、担忧等不良情绪。【症状护理】1．急性期卧床休息，平卧或低枕位，头部禁止使用冰袋。2．监测生命体征，神经系统功能及有关检查的生化指标。3．保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，遵医嘱给予氧气吸人。4．意识障碍的护理：按照意识障碍护理常规执行。5．准确记录出人量。对于呕吐、大汗、高热等症状应及时遵医嘱补液。6．高热的护理：按高热护理常规执行。7．病人抽搐时注意保证病人的安全。8．应用抗凝纤溶药物治疗时，严格掌握药物剂量，注意观察有无出血倾向。9．静脉应用血管扩张药，滴速稍慢，注意血压变化。10．观察下肢皮肤颜色。温度及足背动脉搏动等情况。11．瘫痪病人注意保持肢体功能位置。13．康复护理：早期进行肢体功能训练。【一般护理】1．卧床病人协助其翻身，做好皮肤护理。2．保持室内空气清新，避免着凉。3．保持病人大便通畅，做好会阴部护理。4．给予低脂低盐饮食，如有吞咽困难、呛咳者给予糊状流食或半流食小口慢食，必要时鼻饲进食。5．了解病人心理，鼓励家属朋友关心病人，使病人愉快、平静的面对生活。【健康指导】1．介绍缺血性脑血管病的危险因素及预防方法。2．告知病人改变姿势时动作要缓慢，防止直立性低血压。3．适当参加体育活动，促进血液循环。4．告知长期卧床病人合并症的预防措施。第三节出血性脑血管病按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。【病情观察】1．生命体征、意识状态、瞳孔变化。神经功能缺损的程度及脑疲的前驱症状。2．有无呼吸道阻塞，自理能力和生活习惯。3．有无焦虑、恐惧、担忧等心理改变。【症状护理】1．保持安静，急性期卧床休息，减少搬动，置予头高脚低位或半卧位。躁动者加用床挡。2．定时更换体位，翻身时注意保护头部，转头时要轻、慢、稳。3．监测意识、瞳孔、生命体征、神经功能及病情变化。4．保持呼吸道通畅，意识障碍者头偏向一侧，取下义齿，清除呕吐物和分泌物，必要时给予氧气吸入、人工通气护理。5．维持血压稳定，颅内压增高者遵医嘱给予脱水药。6．建立静脉通道，遵医嘱用药，静脉用脱水药时速度要快。7．加强对各脏器衰竭的预防性护理，及时观察脑疝和消化道出血的症状和体征。8．观察发热的类型及原因，高热时按照高热护理常规执行。9．保持良好肢体位置，做好早期康复护理。【一般护理】1．给予低脂低盐易消化富含纤维素的食物。2．保持大便通畅，便秘者可用缓泻剂或开塞露，排便时避免屏气用力，禁止灌肠。大便失禁者注意防止肛周皮肤受损。3．皮肤、胸部及会阴部护理。4．保持精神愉快、避免情绪激动。【健康指导】1．介绍引起出血性脑血管疾病的危险因素和预防方法。2．养成良好的排便习惯以保持大便通畅。3．指导家属病人做好各种基础护理，普及护理知识。4．指导家属协助病人进行瘫痪肢体的功能锻炼。第四节病毒性脑炎病毒性脑炎(简称病脑)是由各种病毒引起的一组以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病。引起脑炎常见的病毒有肠道病毒、单纯胞疹病毒、粘液病毒和其他一些病毒。临床上主要表现为脑实质损害的症状和颅内高压征，如发热、头痛、呕吐、抽搐，严重者出现昏迷。但由于病毒侵犯的部位和范围不同，病情可轻重不一，形式亦多样。【观察要点】1、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。2、病人发热、头痛的性质，有无恶心呕吐，呕吐物的颜色、性质和量。3、意识障碍程度，如病人神志是否清楚、昏迷程度及瞳孔的变化。【主要护理问题】l、体温过高与脑炎病毒有关。2、急性意识障碍与脑实质炎症有关。3、躯体移动障碍与昏迷、瘫痪有关。【护理措施】1、一般神经内科护理常规。2、向病人介绍周围环境和主管医师、责任护士等以消除病人的陌生感。3、有精神症状者，应留有陪护，保证安全加床档，注意保护病人防止自伤或伤人等意外发生。运动锻炼过程中应有家人陪同，防止跌倒、受伤。4、保护皮肤完整性、防止褥疮、定时翻身、制定活动计划。5、给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，高热时，鼓励病人多饮水，每日饮水应达2500——3000ml。生活不能自理者，每日口腔护理两次。6、协助病人人浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理将日常用品放于病人伸手可及处。7、给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。嘱病人卧床休息保证病人身心得到充分休息。8、腰椎穿刺术后，嘱去枕平卧六小时，观察穿刺处有无渗液，及时送检标本。9、准确记录出入量。【健康教育】l、病因：当病毒进入人体后，首先进人血液，引起病毒血症，随后可侵人全身器官或中枢神经系统；亦可由病毒直接侵犯中枢神经系统。发生病毒脑炎时，常引起神经细胞的炎症、水肿、坏死等改变，出现一系列临床表现。2、临床表现：病毒性脑炎轻重差别很大。既有高热不退者，也有仅为低热者。通常都有不同程度的头痛、呕吐、精神面色不好，困倦多睡。重者可有抽风、昏迷、肢体瘫痪、呼吸节律不整等表现。由于病毒的种类不同，脑炎的表现也就多种多样。3、主要检查：脑脊液化验、脑电图、CT、MRI。有条件的医院可做特异性抗体或病毒分离。4、并发症：继发的脑炎、脑水肿、心力衰竭。5、主要治疗：(1)、抗病毒治疗虽然目前尚无有效的抗病毒药物，但以下药物可以使用：碘甙(疱疹净)、三氮唑核苷(病毒唑)、丙种球蛋白，其他如转移因子，干扰素可以提高机体对病毒的抵抗能力，均可应用。2)对症处理1)退热、止痉高热可以引起抽搐。用物理降温或中、西药物退热。苯巴比妥或安定可预防或控制抽搐。(2)、减轻脑水肿20％甘露醇。亦可用氢化可的松或地塞米松。6、高热的护理方法：寒颤时注意保暖，应用退热药时注意补充水分，及时更换汗湿衣服，防止受凉。注意口腔清洁和皮肤清洁，进食清淡、易消化的饮食，如瘦肉稀饭、面条、青菜汤等。7、及早进行肢体功能锻炼，瘫痪的肢体处于功能位置，对于清醒患者，要更多关心、体贴患者，增强自我照顾能力和信心。鼓励并协助患者进行肢体主动功能锻炼，活动时要循序渐进、注意安全、防止碰伤。8、避免皮肤粘膜的感染，防止病毒侵犯人体免疫力、防止病毒感染。9、生活规律、劳逸结合、保障睡眠、增加机体免疫力、防止病毒感染。第五节癫痫癫痫是一组由脑部和全身疾病等各种原因引起的反复发作性、短暂性脑功能障碍的临床综合症。分为原发性癫痫和继发性癫痫两类。【观察要点】1、发病年龄、诱因、先兆、持续时间及治疗情况。2、发作形式，如抽搐次数、有无意识障碍、精神异常、特殊感觉、瞳孔散大、发绀、大小便失禁等。3、抽搐期有无昏迷、全身肌肉强直、牙关紧闭、头后仰、两眼上翻、瞳孔散大对光反射消失、肢体抽动口吐白沫或血沫、呼吸暂停、口唇发绀、大小便失禁。4、呼吸、心率和血压的变化。癫痫持续状态治疗时，注意观察有无呼吸抑制、心率减慢、血压下降、呼吸道分泌物大量增加。【护理问题】l、气体交换受损：与癫痫持续状态、喉头痉挛所致呼吸困难或肺部感染有关。2、有窒息的危险：与癫痫发作时意识丧失、喉头痉挛、口腔和支气管分泌物增多有关。3、有受伤的危险：与癫痫发作时突然意识丧失或精神失常、判断障碍有关。4、知识缺乏：缺乏癫痫的预防知识。5、潜在并发症：脑水肿、酸中毒或水电解质失衡。【护理措施】l、执行内科一般护理常规2、癫痫发作时专人护理，平卧位，头偏向一侧，加用床档，以防坠床。3、给予普通饮食，以清淡为宜，不宜辛辣食物。发作频繁不宜进食者，给予鼻饲，注意补充足够的营养和水分。4、保持呼吸道通畅。抽搐时解开领口腰带，除去被服，取下活动义齿，垫上牙垫或压舌板，用舌钳将舌拉出。及时吸出口腔内分泌物和呕吐物，以防窒息，必要时氧气吸人。5、记录发作经过，如抽搐次数、持续时间、发作次数、面色、意识、痛苦变化、有无呼吸暂停和大小便失禁等，及时通知医生处理。6、发作后，病人有短暂意识障碍，可能出现昏迷或精神异常，应注意保持安静、密切观察病情变化，防止发生意外。7、癫痫持续状态者按昏迷护理常规护理。8、癫痫持续状态，应尽快控制抽搐，防治脑水肿。按医嘱给予镇静剂，可选用苯巴比妥O．2g肌肉注射，安定10mg肌肉注射或缓慢静脉注射，治疗时注意观察呼吸、心率和血压变化。9、合并脑水肿时给予脱水剂，注意有无水、电解质紊乱的发生。10、做好健康教育。指导病人戒烟酒，避免过度疲劳、便秘、睡眠不足和情感冲动。【健康教育】1、主要原因：本病与遗传有关，如先天染色体异常、也可能由脑畸形、结节硬化引起，或继发于颅脑外伤、各种脑炎、脑膜炎、一氧化碳、铅、汞中毒及妊娠、尿毒症、颅内肿瘤、脑血管病等。睡眠不足、疲劳、饥饿、饮酒、便秘、情感冲动等都能激发癫痫发作。2、临床表现：强直阵挛发作先有瞬间疲劳、麻木、恐惧等感觉或出现无意识动作为先兆。随后突然意识丧失，发生尖叫声后跌倒在地，并立即全身肌肉强直收缩，头转向一侧后仰，眼球上翻，四肢伸直，牙关紧闭，呼吸暂停，唇色青紫，瞳孔散大，对光反射消失，可持续20s继而全身肌肉张弛交替阵挛，下颌抽动而咬破舌头，吐出血沫，约lmin。然后进人昏迷，有小便失禁，3—4h后清醒，对发作全无记忆。3、主要检查：脑电图检查对本病诊断有重要价值，有助于分型、估计预后及手术前定位。4、主要治疗：在间歇期，应定时服用抗癫痫药物。药物治疗的原则：1)从单一药物开始，剂量由小到大，逐步增加。2)一个药物增加到最大剂量而仍不能控制发作者，再加用第二种药物。5、护理措施：(1)心理护理，即解除病人精神负担，增加治愈的迫切感及信心。(2)防止发作时外伤。(3)防止呼吸道窒息。(4)提高对疾病的认识，加强自我保护能力。6、预防指导：保持良好的生活规律和饮食习惯，避免过度疲劳、便秘、睡眠不足或情绪冲动，戒烟酒，禁止参与带有危险的活动，如攀高、游泳、驾驶及在火炉旁或高压电机旁作业。第六节短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)是指伴有局灶症状的短暂的脑血液循环障碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，症状一般持续IO一15分钟，多在1小时内恢复，最长不超过24小时，可反复发作。【观察要点】l、观察和记录发作的持续时间、间隔时间和伴随症状。2、观察病人肢体无力或麻木是否减轻或加重，有无头痛、头晕或其他脑功能受损的表现。【主要护理问题】1、有受伤的危险与突发眩晕、平衡失调及一过性失明等有关。2、潜在并发症：脑卒中。3、知识缺乏：缺乏本病防治知识。【护理措施】1、执行内科一般护理常规。2、保持呼吸道通畅，及时清除口腔呕吐物和呼吸道分泌物，必要时吸氧。3、安全护理无论颈内动脉系统TIA还是椎一基底动脉系统TIA，发作时病人因为一过性失明或眩晕，容易跌倒和受伤，应指导病人合理休息与运动，并采取适当的防护措施。发作时卧床休息，注意枕头不宜太高(以15—20度为宜)，以免影响头部的血液供应；仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔，转动幅度不要太大，防止因颈部活动过度或过急导致发作而跌伤。频繁发作的病人应避免重体力劳动，必要时人厕、沐浴以及外出活动时应有家人陪伴。4、运动指导规律的体育锻炼可以改善心脏功能、增加脑血流量、改善微循环，也可以降低已升高的血压，控制血糖水平和降低体重。因此，应鼓励病人增加及保持适当的体育运动，如散步、慢跑、踩脚踏车等，指导病人注意运动量和运动方式，选择适合个体的文体活动，做到劳逸结合。5、用药护理指导病人遵医嘱正确服药，不能随意更改、终止或自行购药服用。告知病人药物的作用机制、不良反应观察及用药注意事项。如肝素抗凝治疗时可出现皮肤出血点及青紫斑，个别病人甚至可诱发消化道出血，应密切观察有无出血倾向；使用阿司匹林、氯吡格雷或奥扎格雷等抗血小板聚集剂治疗时，可出现食欲不振、皮疹或白细胞减少等不良反应，发现异常情况应及时报告医生处理。6、病情观察频繁发作的病人应注意观察和记录每次发作的持续时间、间隔时间和伴随症状，观察病人肢体无力或麻木是否减轻或加重，有无头痛、头晕或其他脑功能受损的表现，警惕完全性缺血性脑卒中的发生。7、做好健康教育，指导病人避免过度紧张和情绪激动。【健康教育】l、主要病因及疾病知识指导：与动脉粥样硬化有关，本病为脑卒中的一种先兆表现或警示，如未经正确治疗而任其自然发展，约1／3的病人在数年内会发展成为完全性卒中。护士应评估病人及家属对脑血管疾病的认识程度；帮助病人及家属了解脑血管病的基本病因、危害、主要危险因素、早期症状、就诊时机以及治疗与预后的关系：指导掌握本病的防治措施和自我护理方法；帮助寻找和去除自身的危险因素，主动采取预防措施，改变不健康的生活方式。定期体检，了解自己的心脏功能、血糖、血脂水平和血压高低。尤其有高血压病史者应经常测量血压，了解治疗效果；糖尿病病人监测血糖变化；出现肢体麻木无力、头晕、头痛、复视或突然跌倒时应引起高度重视，及时就医。积极治疗相关疾病，如高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、高脂血症和肥胖症等，遵医嘱服药及调整药物剂量，切勿自行停药、减量或换药。2、临床表现：发作突然，历时短暂，一般持续lO一15分钟，多在1小时内恢复，最长不超过24小时，完全恢复，不遗留神经功能缺损体征，有反复发作病史。3、主要治疗：抗血小板凝集药物的应用和抗凝治疗。4、饮食指导：指导病人了解肥胖、吸烟、酗酒及饮食因素与脑血管病的关系。一般认为高钠低钙、高肉类、高动物油的饮食摄人是促进高血压、动脉硬化的因素，故应指导病人改变不合理的饮食习惯和饮食结构。选择低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素的饮食，如多食谷类和鱼类、新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果；少吃糖类和甜食；限制钠盐(<6g/d)和动物油的摄人；忌辛辣、油炸食物和暴饮暴食；注意粗细搭配、荤素搭配；戒烟、限酒；控制食物热量，保持理想体重。5、保持心态平衡长期精神紧张不利于控制血压和改善脑部的血液供应，甚至还可以诱发某些心脑血管病。应鼓励病人积极调整心态、稳定情绪，培养自己的兴趣爱好，增加社交机会，多参加有益身心的社交活动。第七节急性感染性多发性神经根炎急性感染性多发性神经根炎，又称格林一巴利综合征。主要病变在脊神经根和脊神经，常累及颅神经。临床以急性、对称性、进行性、弛缓性瘫痪为主。可伴有轻度手足套样感觉障碍及颅神经功能障碍，重者出现吞咽障碍及呼吸肌麻痹，可危及生命。【观察要点】l、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。2、有无四肢感觉异常、疼痛、肌力降低及瘫痪。3、有无呼吸肌麻痹，如呼吸困难、两侧呼吸音减弱、吞咽困难、饮水发呛、声音嘶哑。4、植物神经受损可致心律失常、血压增高、唾液分泌减少及排尿排便障碍。【主要护理问题】1、躯体活动障碍与四肢肌肉进行性瘫痪有关。2、低效性呼吸型态与周围神经损害、呼吸肌麻痹有关。3、吞咽困难与脑神经受损所致延髓麻痹、咀嚼肌无力及气管切开等有关。4、恐惧与呼吸困难、濒死感或害怕气管切开有关。【护理措施】1、执行内科一般护理常规。2、急性期一级护理，绝对卧床休息。3、给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食；吞咽困难者给予鼻饲，以保证机体足够的营养供给，维持水、电解质平衡，预防营养失调。留置胃管的病人强调在进食时和进食后30min应抬高床头，防止食物反流引起窒息和坠积性肺炎。4、呼吸困难时给氧气吸人，重症可用人工呼吸机辅助呼吸。5、严密观察病情变化，注意有无呼吸肌麻痹。病人如出现呼吸困难，两侧呼吸音减弱、吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等，应立即通知医生。备齐抢救药品和器械，做好气管切开准备。6、使用激素时，注意观察药物疗效和副作用。7、保持瘫痪肢体功能位置，病情稳定后协助做被动运动，以防肌肉萎缩、关节强直、垂腕及足下垂。8、保持床铺清洁、平整、柔软、定时翻身，按摩受压部位，以防褥疮发生。9、心理支持：本病起病急，进展快，病人常因呼吸费力而紧张、恐惧，害怕呼吸停止，害怕气管切开，恐惧死亡，常表现为躁动不安及依赖心理。护士应及时了解病人的心理状况，主动关心病人，尽可能陪伴在病人身边，耐心倾听病人的感受，告知医护人员会认真观察其病情的细微变化，使其情绪稳定、安心和放心休息。同时还要讲解病情经过、使其认识到气管切开和机械通气的重要性，告知本病经过积极治疗和康复锻炼大多预后很好，以增强对治疗的信心，取得充分信任和合作。10、高热时按高热护理常规护理。11、做好健康教育。【健康教育】l、主要病因及疾病知识指导：病因不明。多数人认为，本病为神经系统的一种自身免疫性疾病，可能与某些病毒感染有关。指导病人及家属掌握本病相关知识及自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病恢复的个人和家庭应对因素，鼓励病人保持心情愉快和情绪稳定，树立战胜疾病的信心。2、临床表现：常有上呼吸道或肠道感染伴发热等症状，逐步或突然出现肢体麻木、乏力而发病。常伴呼吸困难、吞咽困难，少数病人有排尿困难、心律不齐、心肌损害。3、并发症：肺炎、心肌炎、心律失常、心力衰竭。4、主要检查：脑脊液化验和肌电图检查。5、主要治疗：急性期用糖皮质激素治疗，注意防止药物副反应。应用糖皮质激素期间须同时服用钾盐以纠正电解质紊乱，注意观察有无激素治疗的并发症发生。6、饮食护理：吞咽困难者，应及早予以鼻饲流质，进食时和食后半小时宜取坐位，以免误吸。呼吸肌麻痹者，应行气管切开，必要时用呼吸机辅助呼吸。恢复期治疗有针灸、按摩、理疗，恢复期及早对瘫痪肢体进行被动锻炼，让病人尽早加强锻炼防止肌肉废用性萎缩。7、运动指导：加强肢体功能锻炼和日常生活活动训练，减少并发症，促进康复。肢体被动和主动运动均应保持关节的最大活动度；运动锻炼过程中应有家人陪同，防止跌倒、受伤。8、病情观察：告知消化道出血、营养失调、压疮及深静脉血栓形成的表现以及预防窒息的方法，当病人出现胃部不适、腹痛、柏油样大便，肢体肿胀疼痛，以及咳嗽、咳痰、发热、外伤等情况时立即就诊。9、预防指导：本病的发病与感染有一定关系，加强营养，增强体质和机体抵抗力，避免淋雨、受凉、疲劳和创伤，防止复发。因此，增强体质提高健康水平是防治的根本。第八节急性脊髓炎急性脊髓炎，系指病毒感染或其他感染后引起的急性非特异性脊髓炎症，临床特征为病变以下的肢体瘫痪、感觉缺失和膀胱、直肠植物神经功能障碍，是常见的脊髓疾病之一。【观察要点】l、运动障碍为病变以下肢体完全性瘫痪、肌张力降低、键反射消失。痉挛性瘫痪肌张力增高、腿反射亢进、病理征阳性。2、感觉障碍为病变水平以下所有感觉消失，并有肢体麻木、胸部束紧感。3、植物神经功能障碍，如尿潴留、尿失禁、大便秘结等。【主要护理问题】1、躯体活动障碍与脊髓病变所致截瘫有关。2、尿潴留／尿失禁与脊髓损害所致自主神经功能障碍有关。3、感知紊乱脊髓病变水平以下感觉缺失，与脊髓损害有关。【护理措施】1、执行内科一般护理常规。2、急性期一级护埋，绝对卧床休息。3、饮食护理：给予高蛋白、高维生素且易消化的饮食，多吃瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜、水果和含纤维素多的食物，鼓励病人多饮水，每日不少于3000ml，以刺激肠蠕动，减轻便秘和肠胀气。’4、吞咽无力，进食呛咳者给予鼻饲，以补充足够的水分和热量。5、保持呼吸道通畅，及时吸痰，翻身拍背，以防发生坠积性肺炎。6、注意观察病情变化。发现病人呼吸困难、缺氧、烦躁等呼吸肌麻痹征象时，及时通知医生，进行抢救。立即给氧气吸人，呼吸衰竭给呼吸中枢兴奋剂，必要时做气管切开。7、(1)评估排尿情况：急性脊髓炎的病人早期脊髓休克，常出现尿潴留，病人无膀胱充盈感，呈无张力性神经源性膀胱，膀胱可因充盈过度而出现充盈性尿失禁；进入恢复期后感觉障碍平面逐渐下降，膀胱容量开始缩小，尿液充盈到300～4001n1时即自动排尿，称反射性神经源性膀胱；护士应观察排尿的方式、次数、频率、时间、尿量与颜色，了解排尿是否困难，有无尿路刺激征，检查膀胱是否膨隆，区分是尿潴留还是充盈性尿失禁。(2)对症护理：对于排尿困难或尿潴留的病人可给予膀胱区按摩、热敷或进行针灸、穴位封闭等治疗，促使膀胱肌收缩、排尿；尿失禁的病人容易造成尿床和骶尾部压疮，应保持床单整洁、干燥，勤换、勤洗，保护外阴部和臀部皮肤免受尿液刺激，必要时行体外接尿或留置导尿管。(3)留置尿管的护理：留置尿管的病人要防止逆行感染。①严格无菌操作；定期更换尿管和无菌接尿袋；每天进行尿道口的清洗、消毒。②观察尿的颜色、性质与量，注意有无血尿、脓尿或结晶尿。③每4小时开放尿管1次，以训练膀胱充盈与收缩功能。④鼓励病人多喝水，2500～30()0ml／d，以稀释尿液，促进代谢产物的排泄。8、使用激素时，注意有无消化道出血倾向，观察大便颜色。9、皮肤护理：如定时翻身，保持皮肤及床铺清洁、干燥，加用海绵垫或气垫床，按摩受压部位，防I上形成褥疮。注意保暖，防止烫伤。10、心理支持：本病起病急，进展快，病人常感到紧张、恐惧，表现为躁动不安及依赖心理。护士应及时了解病人的心理状况，主动关心病人，尽可能陪伴在病人身边，耐心倾听病人的感受，告知医护人员会认真观察其病情的细微变化，使其情绪稳定、安心和放心休息。同时还要讲解病情经过，告知本病经过积极治疗和康复锻炼大多预后很好，以增强患者对治疗的信心，取得充分信任和合作。11、高热时按高热护理常规护理。12、做好健康教育。加强肢体锻炼，促进肌力恢复。【其他护理诊断／问题】，1．低效性呼吸型态与高位脊髓病变所致呼吸肌麻痹有关。2．感知紊乱脊髓病变水平以下感觉缺失，与脊髓损害有关。3．潜在并发症：压疮、肺炎、尿路感染。【健康教育】1、主要病因及疾病知识指导：约有2／3的病人在起病前有上呼吸道、肠胃病毒感染的病史。因此，本病的发生可能与自身免疫反应有关。指导病人及家属掌握疾病康复知识和自我护理方法，帮助分析和去除对疾病治疗与康复不利的因素。鼓励病人树立信心，持之以恒地进行康复锻炼。2、临床表现：发病前1—2周有上呼吸道感染、发热、腹泻等症状。多数病人以两下肢无力为首发症状，表现为行走无力、跛行等，亦有背痛、胸部束带感为起病症状。数天偶尔可数周内发展至完全性截瘫，出现典型的两下肢麻木、无力、尿潴留、便秘或大小便失禁。3、并发症：肺炎、泌尿系统感染、褥疮。4、主要检查：血常规和脑脊液检查。5、主要治疗：急性期药物治疗以糖皮质激素为主，恢复期可行理疗、针灸、按摩等。6、饮食指导加强营养，多食瘦肉、鱼、豆制品、新鲜蔬菜、水果等高蛋白、高纤维素的食物，保持大便通畅。7、生活与康复指导本病恢复时间长，卧床期间应定时翻身，预防压疮；肌力开始恢复后应加强肢体的被动与主动运动，鼓励进行日常生活动作训练，做力所能及的家务和劳动。病人运动锻炼过程应予以保护，注意劳逸结合，运动锻炼过程中应有家人陪同，防止跌倒、受伤。平日注意增强体质，避免受凉、感染等诱因。保持肢体的功能位置，防止足下垂及下肢关节畸形、挛缩和强直。8、预防尿路感染向病人及照顾者讲授留置导尿的相关知识和操作注意事项，避免集尿袋接头的反复打开，防止逆行感染。保持外阴部清洁，定时开放尿管，鼓励多喝水，以达到促进代谢产物排泄、自动冲洗膀胱的目的。告知膀胱充盈的指征与尿道感染的相关表现；如发现病人尿液引流量明显减少或无尿、下腹部膨隆、小便呈红色或混浊时应协助及时就诊。9、预防指导：增强体质，预防上呼吸道感染。恢复期，鼓励病人进行积极主动运动。第九节面神经炎面神经炎是茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫，叉称为特发性面神经麻痹，或称贝尔麻痹，是一种最常见的面神经瘫痪疾病。【观察要点】l、观察病人眼裂闭合、口角漏水、面部表情肌瘫痪、额纹是否消失、吹口哨和鼓腮不能等情况。2、观察病人耳后和下颌角疼痛情况。