等级医院评审-药事和药物使用管理与持续改进课件

等级医院评审

—药事和药物使用管理与持续改进克州人民医院药剂科魏新英等级医院评审-药事和药物使用管理与持续改进

依据卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》药学组涉及条款总数40款，C级：144条，B级：78条，A级：56条，合计条款：278条。其中有2款核心条款：C级：8条，B级：5条，A级：3条，合计条款：16条。1、抗菌药物临床应用管理责任制：院长、主任为院、科第一责任人；抗菌药物管理作为医疗质量管理的重要内容，并纳入医师能力的评价；根据科室专业的特点设定不同指标，落实到人；2、抗菌药物处方、权调剂权资格管理。等级医院评审-药事和药物使用管理与持续改进评审方式表达结果D不合格C合格B良好A优秀仅有制度或规章或流程P或全无有制度且能有效执行PD有监管有检查结果PDC有改进措施落实PDCA标准条款性质与PDCA等级医院评审-药事和药物使用管理与持续改进基本检查方法：听汇报、查阅文档、技术指标评估现场访谈、提问（主管院领导、药剂科主任、工作人员、临床医师、护士、门诊、住院患者）、考核“追踪”评价方法：个案、系统等级医院评审-药事和药物使用管理与持续改进医院制度医院药事管理与药物治疗学委员会的制度；抗菌药物临床应用相关管理制度；特殊药品管理制度；不合理处方点评、公示及用药监测预警制度；突发事件药事应急管理制度；医疗（安全）不良事件及医疗隐患报告制度；…….制度建设科室制度药品调剂工作管理制度及调剂流程；特殊药品各环节管理制度药品药学服务、质量与安全管理工作制度；药品采购、验收、储备等工作制度；药师培训、考核和管理制度；特殊管理药品应急处置预；……等级医院评审-药事和药物使用管理与持续改进医院制度制度制定、执行、检查、监督落实，体现持续改进：医院不合理处方公示、点评及用药监测预警制度（2013年修订）医院不合理用药干预处理制度（2013年修订）原有制度：药事管理制度；特殊药品管理制度；药品采购、验收、储备、抗菌药物管理等制度。需新制定制度：抗肿瘤药物（分级管理）、激素类（分级管理）、血液制剂及高危药品临床应用管理制度或办法；药品类易制毒化学品管度；优先使用国家基本药物相关制度或措施；等等…….制定制度具有可操作性，在执行、检查、监督落实的过程中，进行完善重新修订。等级医院评审-药事和药物使用管理与持续改进

药剂科制度药学服务质量与安全管理小组设置的通知（2012—2013年修订完善制度）医务部门与药学部门的协调机制首次供货企业和首次使用品种的审核制度医院目录外抗菌药物临时采购制度与程序优先使用《国家基本药物目录》的措施及监督考评机制临床需用一次性购药制度与流程不合格药品退货管理制度药剂科发生火灾、停电（机算机故障）、漏水（泛水）、失窃(遭遇抢劫)、用药安全、输液反应等等应急处置预案超说明书用药管理规定与程序特殊情况患者自带药品的相关规定及使用告知表护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱的操作规程各病房（区）急救室（车）急救、备用药品管理和使用制度（药品领用、补充流程静脉用药在病房（区）分散调配管理制度临床用药动态监测及超常预警制度门诊、病区退药管理制度药品调配差错的预防和处理药品调配用药交待制度与程序服用假、劣药品或药品调配差错的处置预案和流程调配药品差错登记报告分析制度药品拆零分装管理制度与流程对病区不需使用药品进行退药的规定与流程对临床科药品质量管理检查制度及流程对过期不适宜用药的管理制度和流程药品召回管理制度和处置流程

等级医院评审-药事和药物使用管理与持续改进重点关注：抗菌药物管理及临床应用（门、急诊处方、病历）。抗菌药物管理制度落实（抗菌药物分级管理）。抗菌药物遴选、备案、采购是否符合要求。抗菌药物临床应用相关指标控制情况。抗菌药物培训、考核、处方权及处方权限，调剂权。

麻醉药品、第一类精神药品管理及临床应用。麻醉药品、第一类精神药品培训、考核、处方权及处方权限，调剂权。基数管理，“五专”管理。等级医院评审-药事和药物使用管理与持续改进建章立制是规范日常工作的基础，相互的协作才能保证临床安全用药医务：支持医院药事管理工作（指定专人负责药物治疗行政管理工作），重点：临床抗菌药物使用管理及各项指标控制。护理：用药医嘱执行，合理用药监督，特殊管理药品使用与管理，抢救、备用药品管理，药物不良反应报告等等。院感：抗菌药物合理应用检验：细菌耐药检测等级医院评审-药事和药物使用管理与持续改进实地走访与交谈药库、药房、病区、住院患者药品的储存情况（常温、阴凉、低温、避光）、药品摆放标识情况（警示标识：特殊管理药品、易混淆药品（听似、看似、多规）、高危药品、近效期药品）近效期药品检查处理等病区急救、备用药品的管理情况、避光药品的储存使用情况、药品摆放标识情况（警示标识统一）等。等级医院评审-药事和药物使用管理与持续改进制度培训情况提问：如对调剂药师提问：药事法规；在库药品出现质量问题报告处理流程；临床需要但短缺且必须的品种的报告流程；调剂出现错误的报告处理流程等；对医护人员提问：出现不良反应的处理报告流程（病历有记录）特殊使用级抗菌药物使用管理规定等；使用医院目录外抗菌药物申报采购流程；住院患者：临床药师是否对你做过用药指导、用药教育等等级医院评审-药事和药物使用管理与持续改进人员配置、质量管理等情况非药学专业人员不得从事药学专业技术工作专职临床药师：至少1名，参与临床工作》85%，提供药物相关信息和咨询服务，开展处方点评、用药评价上报监测分析结果。有科室质量安全管理小组;定期召开会议，每季度对医院药学质量与安全进行总结与分析；定期向临床科室通报用药安全监测结果，体现持续改进。购入药品质量验收人员：应为独立工作人员。人员岗位的安排合理：非药学专业人员不得从事药学专业技术工作，尤其是重点岗位的工作。

等级医院评审-药事和药物使用管理与持续改进临床药学的开展临床药师工作制度临床药师考核制度临床药师会诊工作制度临床药师参加病例讨论及会诊管理规