烧伤病人护理教学查房教学培训课件

烧伤病人护理教学查房Part1Part2Part3烧伤的定义烧伤引起的病理变化烧伤深度程度分类

Part4烧伤的分期目录烧伤的定义烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。0102轻度毛细血管扩张、充血而致——红肿。较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。严重损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。局部：血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。

全身反应：烧伤引起的病理变化头面颈3.3.3

双上肢5.6a.7

躯干部13.13.1

双下肢5.7.13.21

Ⅱ。烧伤面积9%以下轻度轻度烧伤中度中度烧伤重度重度烧伤Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。烧伤面积不足10%烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面积20%以上；或已有严重并发症特重特重烧伤烧伤程度分类

烧伤总面积30%~49%/Ⅲ。烧伤面积10%~19%/Ⅱ。Ⅲ。烧伤发生休克等并发症呼吸道烧伤或有较重的复合伤Ⅰ度烧伤Ⅱ度Ⅱ度烧伤

Ⅲ度

Ⅲ度烧伤

Ⅳ度

Ⅳ度烧伤烧伤深度分类

Ⅰ度烧伤的分期感染期2--4周休克期36-48小时修复期门诊拟“烧伤”收入科。入院时查体：神志清，精神可，T：36.3℃，P：74次/分，两肺呼吸音清，心律齐，腹平软，无压痛。见头颈部、前后躯干、臀部、四肢烧伤创面，肿胀明显，总面积约65%，表皮基本撕脱，基底潮红、红白相间及苍白色，对疼痛刺激反应敏感、迟钝及消失。因“铝粉火焰烧伤全身多处致疼痛5小时”入院。该患者于5小时前因作业时，不慎被铝液烫伤全身多处。当时神志清，感创面疼痛不适，无恶心、呕吐、昏迷、抽搐等症。未经其他任何处理，急到福鼎人民医院就诊，创面清创、补液（约输液1000ml具体情况不祥），为求进一步治疗，来我院治疗。简要病史入院后立即建立静脉通道，行右侧股静脉留置针，行留置导尿，给予补液抗休克、预防感染、维持水电解质平衡、睡悬浮床等治疗。体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸24次/分，血压151/91，脉搏血氧饱和度98%。专科检查：两肺呼吸音清晰，无干湿罗音。心界无扩大，心率74次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移动性浊音，两肾区无叩痛，肠鸣音3―4次/分。见头颈部、前后躯干、臀部、四肢烧伤创面，肿胀明显，总面积约65%，表皮基本撕脱，基底潮红、红白相间及苍白色，对疼痛刺激反应敏感、迟钝及消失。入院情况皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关体液不足与烧伤后体液大量丢失有关营养失调低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关焦虑、紧张、恐惧与突然发病，缺乏自理能力，精神受烧伤场面刺激或预见的畸形，功能障碍有关护理问题有感染的危险与烧伤时皮肤组织受损创面污染免疫力下降有关自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关生活自理缺陷与身体虚弱活动无耐力疼痛有关疼痛与创面受损有关

知识缺乏护理问题潜在并发症：应激性溃疡睡眠障碍与创面疼痛有关酸碱平衡紊乱与烧伤应激、代谢失调有关有废用综合症的危险与大面积深度烧伤的疤痕粘连，活动受限有关护理问题补液护理感染护理创面护理护理措施心理护理营养支持护理疼痛/睡眠护理严密观察生命体征：测SPO296%，调节氧流量3L/min鼻导管吸氧，19时测SPO296%，调节氧流量5L/min，测SPO295%，报告医生，停鼻导管吸氧改面罩吸氧，急诊动脉采血。伤后第一个24小时总结总输液量8333，其中晶体4370ml，胶体830ml，水分3133ml，引流出尿量1316ml。伤后第二个24小时总结总输液量7798，其中晶体4074ml，胶体420ml，水分3302ml，引流出尿量2122ml。患者主诉胸闷，急诊动脉采血，1：00测心率117次/分，10%GS20ml+西地兰0.4mg微泵静推。1234观察效果及指标尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。（尿量维持在1ml/kg/h）（50-60ml/h）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。做好中心静脉置管的维护，每日更换敷贴，观察穿刺部位皮肤，有无红肿、渗出，保持输液通畅。遵医嘱输入白蛋白和利尿剂，补充液体，减轻水肿。补充液体维持有效循环1234抬高四肢30°，注意观察肢体末梢血运循环接触患者前后戴手套，严格无菌操作保持敷料的清洁和干燥，及时更换无菌垫单控制室温于28c~32℃，湿度70%左右创面的护理5观察创面敷料渗出量、气味、形状等，渗出较多时，及时告知大夫，给于更换敷料678适当约束肢体，防止无意抓伤。采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷料或被单。会阴部护理采用暴露疗法，床上用品均采用高压蒸汽灭菌，留置尿管，保持创面干燥、清洁，避免大小便污染。创面的护理2341抬高患肢观察肢端血运保持关节功能位保持敷料干燥创面护理要点按时翻身，及时更换无菌中单，以免创面受压，预防压创及感染加强各种治疗性导管的护理，严格无菌操作做好口腔和会阴护理，防止创面感染严密观察病情，以早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人间感染的护理鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，积极配合治疗耐心解释病情及预后耐心倾听加强心理护理治疗护理集中进行护理操作时动作要轻柔指导放松疗法，如听音乐分散注意力遵医嘱予以镇静、止痛剂鼓励安慰患者，协助取舒适体位疼痛/睡眠护理遵医嘱查急症电解质严密观察患者的生命体征遵照医嘱补钾、碳酸氢钠纠正低钾血症、酸中毒酸碱平衡紊乱肠外营养:复方氨基酸、人血白蛋白等加强营养。给予口服肠内营养剂:瑞高、瑞能胃肠道保护：早期喂养，少量多次，胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位阻止或减少自身蛋白的分解，增加机体免疫力，促进创面愈合，减少并发症营养支持护理烧伤后自救的方法正确翻身，避免创面受压，以免术后移植皮片失活入院健康宣教、饮食指导知识缺乏保持室内空气流通，每日空气消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严格手消毒。加强观察和创面护理，密切观察体温变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏死和异味。预防褥疮：定时翻身。加强营养支持护理。并发症的观察和护理

向病人强调废用综合征的不良后果保持各关节部位功能位鼓励指导病人床上进行主动或被动功能锻炼康复护理

护理目标病人疼痛得到控制。病人生命体征平稳，血容量充足，尿量正常。病人创面逐渐愈合。病人营养状况得到改善，满足机体需要量，体重稳定。病人情绪稳定，睡眠正常，正积极面对现实，积极配合治疗。病人自理需要得到满足，在护士指导下能够正确翻身。病人酸碱平衡紊乱得到纠正。病人未发生并发症或得到及时控制。护士及时给于相关知识指导。护理评价烧伤创面早期处理是否得当，有无感染发生。病人疼痛减轻，安静入睡。补液措施是否得当，生命体征平稳。全身支持治心理状态是否稳定，能否正确面对现实，配合治疗。自理需.酸碱平衡紊乱得到纠正。创面是否逐渐愈合，肢体功能是否恢复，有无畸形或功能障碍发生。相关知识是否得到满足。感谢您的聆听老年烧伤患者的护理查房主要内容1疾病介绍(Diseaseintroduction)2病史简介(Caseintroduction)3护理问题与措施(NursingPrecautions)4健康宣教(Healtheducation)11疾病介绍(Diseaseintroduction)烧伤是指由热力所引起的组织损伤统称烧伤，如：火焰、热液、热蒸气、热金属等。由电、化学物质所致的损伤，也属烧伤范畴。1概述烧伤面积的估算

按体表面积划分为11个9%的等分，另加1%，构成100%的体表面积，即：头颈部=1*9%；躯干=3*9%；两上肢=2*9%；双下肢=5*9%+1%，共为11*9%+1%。不论性别、年龄，病人并指的掌面约占体表面积1%，如医者的手掌大小与病人相近，可用医者手掌估算，此法可辅助九分法，测算小面积烧伤也较便捷。

2伤情判断2.烧伤深度的识别

采用三度四分法，即分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°。Ⅰ°、浅Ⅱ°烧伤一般称浅度烧伤；深Ⅱ°和Ⅲ°烧伤则属深度烧伤。

Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感，3至7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。

2伤情判断浅Ⅱ°烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。

深Ⅱ°烧伤：伤及皮肤的真皮层，介于浅Ⅱ°和Ⅲ°之间，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，可赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可融合修复，需时3至4周。但常有瘢痕增生。

2伤情判断Ⅲ°烧伤：是全皮层烧伤至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。只有很局限的小面积Ⅲ°烧伤，才有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。

2伤情判断3.

烧伤严重性分度

为了对烧伤严重程度有一基本估计，作为设计治疗方案的参考，我国常用下列分度法：

轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积9%以下。

中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%至29%，或Ⅲ°烧伤面积不足10%。

重度烧伤：烧伤总面积30%至49%；或Ⅲ°烧伤面积10%至19%；或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。

特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ°烧伤20%以上；或已有严重并发症。2伤情判断1.休克期烧伤48小时至72小时内易发生休克，此期称为休克期。体液渗出多自伤后2小时开始，6～8小时最快，36～48小时达高峰，然后逐渐吸收。烧伤面积愈大，体液丢失愈多，则休克出现愈早，且愈严重。3临床分期2.感染期大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症（血培养阳性）或创面脓毒症（血培养阴性）。感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰。早期败血症凶险，出现在烧伤后3～7天内。有效地抗休克，可减少早期暴发型败血症。中期败血症多出现在伤后2～4周焦痂分离脱落后，为烧伤感染的主要阶段。早切痂、早植皮，可降低中期脓毒败血症的发生。后期败血症多出现在烧伤1个月后，与创面长期不愈合、病人免疫力极度低下有关。积极改善全身情况，早期植皮，常可避免。应警惕烧伤败血症的发生。3临床分期3.修复期烧伤后5～8天始至创面消灭，Ⅰ°～Ⅱ°烧伤能自行愈合，深广创面可因受感染而转化为Ⅲ°创面。Ⅲ°创面除早期切痂植皮，创面较大时必须待出现健康肉芽，才能植皮修复。深Ⅱ°和Ⅲ°创面愈合后可形成不同程度的瘢痕。3临床分期一、轻度烧伤处理用冷水冲洗，或将烧伤部位泡在冷水里，直至不感到疼痛和灼热为止。不宜浸泡部位可用冷敷法，借以减轻疼痛，抑制伤势的发展。烧烫伤时穿着的衣服，要在冷水冲洗后用剪刀剪除。用清水冲洗后，搌干，局部涂各种烫伤膏（市售），无需包扎。不要把水疱挤破。当水疱过大时可用缝衣针（火灼烧几秒钟或用60度白酒、75％酒精消毒后）刺破水疱，慢慢放出疱液，但切忌剪除表皮。创面冲洗搌干后，涂上烫伤膏。可不用包扎或用干净布覆盖。4急救原则二、较严重的烧伤救护病人尽快安全脱离失火现场。用冷水冲洗或浸泡、冷却烧伤部位，以降低皮肤温度。可用水管冲或将干净的布单浸上冷水进行冷敷。清除呼吸道的异物，保持呼吸道通畅；呼吸道烧伤易发生窒息，要高度警惕。一旦发生窒息或呼吸停止，立即进行心肺复苏。妥善保护创面：用干净的纱布、被单、衣服覆盖在创面上，或包好后用衣夹固定。尽量不要弄破水疱，以保护表皮。尽快送往医院进一步治疗。4急救原则小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合。大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是：早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。及时纠正休克，控制感染时防治多内脏功能障碍的关键。重视形态、功能的恢复。5治疗原则1、处理原则保护创面、减轻损害和疼痛、防止感染。2、处理方法包扎疗法：采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方法。可以保护创面、防止外源性污染、吸收渗液，但包扎后不利于观察创面变化。暴露疗法：将创面直接暴露于空气中，为创面局部提供一个凉爽、干燥、不利于细菌生长繁殖的环境，可预防与控制创面感染，对深度烧伤则可抑制焦痂液化与糜烂。可以随时观察创面变化、便于处理创面，但可能有外源性污染或再损伤，所以两种方法应根据具体情况选择。6创面处理3、创面的观察和护理如创面出现水肿、渗出液增加、颜色转暗、加深，创缘下陷、上皮生长停止、腥臭、焦痂潮湿变色，肉芽血管栓塞、组织变性坏死以及创缘出现炎性浸入都是创面脓毒症或败血症的征象，应密切观察，随时记录。对于采用包扎疗法的患者体温升高、创面疼痛加剧、持续性跳疼或烦躁不安者，均应及时打开检查。4、感染创面的处理感染不仅侵蚀组织影响创面愈合，而且可导致脓毒血症和其他并发症，必须认真处理，消除致病菌、促进组织新生。6创面处理22病史简介(Caseintroduction)2病史(Medicalhistory)基本情况：姓名：XXX

性别：女科室：心烧伤整形二科

职业：农民民族：汉年龄：83岁入院时间：2016年2月29日床号：61病史陈述者：患者儿子可靠程度：可靠主诉：火焰烧伤会阴、臀部、双下肢1月余伴流脓3天。现病史：患者于1月前不慎被火焰烧伤会阴臀部，双下肢，转送我科治疗。给予补液、抗休克、抗感染，创面给予包扎换药，经过3次手术，坏死上皮脱尽，创面移植皮片成活大部分，残余创面肉芽组织出现。家属要求转院治疗。随后不久创面出现脓性分泌物，患者体温升高到38.5℃，再次转入我科救治。病程中患者神志清楚，精神尚可，无恶心、呕吐、腹痛，小便正常。既往史、个人史等病史无特殊2病史(Medicalhistory)体格检查：T37℃P98次/分R20次/分BP154/72mmHg发育正常，营养中等，神志清楚。头颈口咽未见异常，心肺（-）心率98次/分，未闻及心脏杂音。腹部（-）病理反射（-）。创面检查：会阴、臀部、双下肢可见火焰烧伤创面，创面移植皮片扩张明显，部分融合成片，会阴，臀部上下肢背侧创面肉芽组织形成，色泽淡红，红肿较轻，出血明显，脓性分泌物少量粘附，创面边缘无红肿，面积约35%。2病史(Medicalhistory)影像学检查：胸部CT平扫：两侧胸腔积液左肺上页结节灶建议随访实验室检查：血常规：单核细胞0.62x109/L↑红细胞2.97x1012/L↓血红蛋白82g/L↓凝血：纤维蛋白4.48g/L↑血气：CO218.2mmol/L↓血生化：前蛋白39mg/L↓总蛋白47.1mg/L↓白蛋白27.6g/L白球比1.4↓尿酸96umol/L钙1.85mmol/L↓3辅助检查(SupplementaryExamination)诊断：火焰烧伤会阴、臀部、双下肢35%III°伴感染4诊断及治疗(Diagnosis&Treatment)治疗：补液抗感染等对症治疗双下肢10%肉芽创面自体移植术33护理问题与措施(NursingPrecautions)向患者讲明手术前后的注意事项、术中配合及麻醉后不适感的应对等。协助患者做好各项常规检查,排除手术禁忌。手术前3d开始给予番泻叶泡茶饮用,手术前2d起进无渣流质饮食,同时口服肠道细菌敏感药物。术前3d开始用1/5000高锰酸钾溶液浸泡清洁会阴部及肛门,2次/d,对凹陷和皱褶处用棉签彻底清洗。注意剔净会阴部毛发,同时清洁供皮区皮肤。手术当天晨起给予留置尿管，避免切口被尿液污染而影响移植皮片或皮瓣成活。1术前护理注意监测神志及生命体征,去枕平卧位头偏向一侧,保持呼吸道通畅,持续低流量吸氧。为保证手术移植皮片成活,患者双下肢维持外展功能位,必要时应用夹板固定。防止褥疮的发生,应用气垫床。严密观察供皮区及植皮区有无渗血、渗液、伤口敷料固定是否稳妥,同时注意松紧度要适宜,发现异常情况及时处理。手术后1～10d无渣流质饮食,防止大便不通导致腹压或盆腔压力增大,使皮片移位影响切口愈合。鼓励患者多饮水。注意观察尿液的颜色及性状，防止尿路感染2术后护理输血前，2名护士同时进行血液核对。请患者自报姓名。核对医嘱、血袋、文书、陈述患者信息（如不能陈述需核对腕带）有执业资质的护士进行血液输注。使用条形码系统确认患者和血袋。如果核对的过程被打断，应从头开始重新进行核对。不能将其他药物直接加入血液中。护士应告知患者出现以下症状时需及时反映：气短、颤抖、疼痛、红疹、痒或者其他不舒服的感觉。在血液输注前后，应进行生命体征的常规观察。3安全输血皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关体液不足与烧伤后体液大量丢失有关营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关疼痛与创面换药，神经末梢刺激有关有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关有深静脉血栓的危险与深静脉置管及长期卧床有关焦虑与担心疾病预后有关知识缺乏潜在并发症：应激性溃疡4护理诊断护理措施：监测体温变化。

向病人说明保护创面的方法：定时翻身，每4-6小时一次；及时更换浸湿的棉垫；定时清创和涂药；用护架和翻身床；接触创面的用物应保护无菌

观察记录创面的变化：颜色，水肿程度，创周创缘的情况。

遵医嘱应用抗生素，定期做创面液化物细菌培养。

加强营养支持，增加抵抗力，促进创面早期愈合。5护理问题：皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关护理措施：遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。观察液体复苏效果。观察指标主要有：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。保暖：使用电热毯、电暖气、热风机等设施，提高环境温度在28-32℃。

严重口渴时，给予少量淡盐水口服。禁止饮用大量的白开水和其他不含钠饮料。

5护理问题：体液不足与烧伤后体液大量丢失有关护理措施：评估摄取食物的类型和热卡，说明增加营养的重要性，与病人协商制定营养治疗计划；定期评估体重、血清白蛋白、血浆总蛋白及24小时尿氮；观察大便的性状，恶心呕吐及腹胀情况，教导病人进餐前休息，提供少量多餐的饮食。如果病人达不到营养要求，配合静脉营养、鼻饲等方法；记录体重和进食总量及食物类型；室内温度控制在28-32C，减少热量的消耗。5护理问题：营养失调与烧伤后营养物大量消耗有关护理措施：评估疼痛的原因与程度提供安静舒适的病房环境，治疗与护理集中进行尽可能满足患者舒适的需要，如帮助变换体位换药时动作轻柔，介绍减轻疼痛的措施，如听音乐。必要时遵医嘱给予镇痛药5护理问题：疼痛与创面换药，神经末梢刺激有关护理措施：说明预防感染的适当措施：接触创面前后认真洗手，严格无菌操作；定时翻身更换浸湿的棉垫；空气消毒，定期通风；限制不必要的人群流动。严密观察病情，尽早发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症做好口腔和会阴护理，防止创面感染早期进行肠道营养，增加抵抗力和防止肠道细菌移位。伤后6小时给予流质饮食，逐渐向高营养过渡。监测抗生素应用，定期做血培养和创面液让物细菌培养及药敏5护理问题：有感染的危险与烧伤时皮肤组织受损、创面污染等有关护理措施：低脂、高纤维清淡饮食，多饮水，预防血液粘稠；增加活动量，早期下床，在床上主动屈伸下肢。避免长时间肢体下垂；预防便秘、适当服用缓泻剂；衣着舒适，避免穿着紧身衣5护理问题：有深静脉血栓的危险与深静脉置管及长期卧床有关5护理问题：焦虑与担心疾病预后有关预期目标：焦虑情绪减轻护理措施：评估患者焦虑的原因、程度向患者做好入院宣教，植皮术相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性等。多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。必要时按医嘱使用镇静剂。合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理5护理问题：知识缺乏护理措施：向患者解释植皮的目的、植皮术的有效率解释常用药物的作用，副作用各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作经常与病人交换对植皮后护理的看法护理措施：早期、迅速、有效的进行液体复苏;规范无菌操作，尽量减少探视,加强感染的预防;早期常规使用抗溃疡类药物;向患者及期家属宣讲重度烧伤护理相关知识,提高患者自我护理能力;心理支持:积极与患者沟通病情,耐心解答患者疑虑,消除患者的焦虑、消极情绪5护理问题：潜在并发症：应激性溃疡随着我国进入老年人口型社会,老年烧伤患者发病率有逐年增高的趋势。由于老年烧伤创面往往修复能力差,加上患者可能存在着多种老年疾病和烧伤后也更易罹患者多种并发症,因此老年烧伤治疗疗效较差,病情较长,在不同程度上失去了生活自理能力,护理工作在其治疗过程中起着十分重要的作用,6老年烧伤患者的特殊护理预防肺部并发症由于老年烧伤病人存在自身免疫功能下降,与年龄相关的肺功能改变,创面疼痛限制了深呼吸、咳嗽、排痰无力,使病人容易发生肺部并发症。鼓励并协助病人排痰,必要时用超声雾化吸入治疗。预防褥疮的发生

老年人