骨科手术静脉血栓栓塞症预防指南解读

骨科手术静脉血栓栓塞症预防指南解读NSTE-ACS的处理策略和抗凝治疗

-ESC指南解读EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedJune14,2007第2页,共43页，2024年2月25日，星期天建议分类

I类建议证据和/或普遍认识一致表明，治疗手段或程序是有益和有效的II类建议对于治疗手段或程序的有效性有不一致的证据和/或分歧的观点IIa证据/观点更倾向于支持有效性IIb证据/观点不能很好的支持有效性III类建议证据或普遍认识表明，治疗手段或程序是无益/无效的，甚至在某些病例中可能是有害的。证据级别A级证据数据来自于多个随机临床试验或者荟萃分析.B级证据数据来自于单个随机临床试验或者大型的非随即试验.C级证据专家的共识，和/或小型试验、回顾性研究等第3页,共43页，2024年2月25日，星期天主要治疗措施吸氧若氧饱和度<90%，吸氧(4to8L/min)硝酸盐类药物舍下或静脉内给药(若收缩压<90mmHg，应谨慎)阿司匹林非肠溶制剂起始剂量160–325mg，随后75–100mg/d(也可静脉内给药)氯批格雷负荷剂量300mg(或600mg以迅速发挥作用)，随后每日75mg抗凝药物根据不同的治疗方案进行选择:UFH60–70IU/kg单次静脉注射(最大量5000IU)，随后以12–15IU/kg/h(最大1000IU/h)静注，逐步增加剂量将aPTT控制在1.5-2.5倍磺达肝癸钠2.5mg每日一次皮下注射依诺肝素1mg/kg每日二次皮下注射达肝素120IU/kg每日二次皮下注射那屈肝素0.1ml/10kg每日二次皮下注射比伐卢定0.1mg/kg单次静脉注射，随后0.25mg/kg/h吗啡根据疼痛的严重程度，3to5mg静脉注射或皮下注射口服β-阻滞剂若存在心动过速或高血压（无心衰征象），尤应给予阿托品若存在心动过缓，或迷走神经反应，0.5-1mg静脉注射第4页,共43页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗第5页,共43页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗建议(1)除给予抗血小板治疗以外，建议对所有患者还要进行抗凝治疗(1-A)应该根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物(I-B)。有数种抗凝药物可供选择：UFH,LMWH,磺达肝癸钠,比伐卢定。具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或保守治疗(I-B)第6页,共43页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗建议(2)采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用UFH(I-C),或依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B)。非紧急情况下，只要尚未决定采取早期侵入性治疗亦或保守治疗策略:基于其最有利的疗效/安全性特点，建议使用磺达肝癸钠(I-A)依诺肝素的疗效/安全性低于磺达肝癸钠，仅当出血风险较低时才应该考虑使用(IIa-B)LMWH(除依诺肝素外)或UFH相对于磺达肝癸钠的疗效/安全性尚不明确，故建议这些抗凝药不能优先于磺达肝癸钠使用(IIa-B)第7页,共43页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗建议(3)行PCI时，若最初使用的抗凝药物是UFH(I-C),依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B),应在术中继续使用；若使用磺达肝癸钠，必须加用标准剂量的UFH(50-100IU/kg,单次注射)(IIa-C).侵入性治疗后24小时内可以停用抗凝药物(IIa-C)*。采取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素、或其他LMWH可继续使用至患者出院时(I-B)。*对于术后有血栓形成的高危患者(如长病变、明显残余狭窄、置入多个支架等),可皮下注射LMWH3～5天——中国PCI治疗指南2005第8页,共43页，2024年2月25日，星期天竞争产品的挑战？？第9页,共43页，2024年2月25日，星期天低分子量肝素曾经被用于经皮冠状动脉介入术期间，但是大多数获取的数据是关于依诺肝素的。直到最近，由于缺乏临床研究，建议给被送到导管室进行经皮冠状动脉介入术的依诺肝素治疗患者加用普通肝素。更新的数据显示，如果经皮冠状动脉介入术在依诺肝素末次皮下注射后6－8小时内进行，那么就不需要加用普通肝素。在6－8小时后，建议增加加用依诺肝素0.3mg/kg静脉快速滴注。第10页,共43页，2024年2月25日，星期天在OASIS-5中，依诺肝素和磺达肝素被用于6239例进行经皮冠状动脉介入术的患者。176依诺肝素组比磺达肝素组有显著较高的血管径路并发症（8.1vs.3.3%,RR0.41,95%CI0.33-0.51,P＜0.001）。导管血栓在磺达肝素组显著较常见（依诺肝素组和磺达肝素分别组为0.4vs.0.9%,RR2.25,95%CI1.64-7.84,P?0.001）。在OASIS-5中，末次依诺肝素输注后6小时以上被送入导管室的患者接受附加剂量的普通肝素。在磺达肝素组，未被给予附加的普通肝素。在依诺肝素组，这可以产生抵抗导管血栓形成的保护作用。导管血栓形成对经皮冠状动脉介入术相关的冠状动脉并发症率没有影响（依诺肝素组和磺达肝素组分别为8.6vs.9.5%,RR1.1195%CI0.941.29,P＝0.21），并且对9天的临床事件无显著影响。9天（20.6vs.16.6%,RR0.81,95%CI0.73-0.90,P＝0.001）和30天（依诺肝素和磺达肝素分别为11.7vs.9.5%,RR0.81,95%CI0.70-0.93,P＝0.004）围手术并发症，包括死亡、心肌梗死、卒中和严重出血在依诺肝素组比磺达肝素组显著更常见。除了OASIS-5，在ASPIRE和OASIS-6中，磺达肝素也被用于进行经皮冠状动脉介入术的患者。166,174,176在OASIS-6研究中，导管血栓也被发现于进行直接经皮冠状动脉介入术的ST段抬高心肌梗死患者。166在经皮冠状动脉介入术期间的上游使用普通肝素，导管血栓形成在OASIS-5可以减少，在OASIS-6可以消除。在OASIS-5中增加普通肝素至磺达肝素治疗之中，不增加出血风险，但是需要较大的患者数据集来证实这种关系的安全性。206在新数据被获取之前，如果在手术前起始了磺达肝素，那么在经皮冠状动脉介入术时除了磺达肝素外，还需要加用标准剂量的普通肝素（50-100IU/kg静脉快速滴注）。第11页,共43页，2024年2月25日，星期天中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（totalhipreplacement，THR）、人工全膝关节置换术（totalkneereplacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hipfracturessurgery，HFS）第12页,共43页，2024年2月25日，星期天骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示［2］。一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）［6］。国内邱贵兴等［7］的一项多中心研究结果显示，髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。余楠生等［8］报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等［9］报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等［10］报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。第13页,共43页，2024年2月25日，星期天1．普通肝素普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。2．低分子肝素低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。3．Ⅹa因子抑制剂治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。（1）间接Ⅹa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。（2）直接Ⅹa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。第14页,共43页，2024年2月25日，星期天药物预防注意事项（1）由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用。（2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。（3）椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。（4）对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药8~12小时后拔管，拔管2~4小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。第15页,共43页，2024年2月25日，星期天预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案（一）人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法：1．手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。2．磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射，术后6～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）开始应用。3．利伐沙班10mg，口服，术后6~10小时（硬膜外腔导管拔除后6～10小时）开始使用。4．术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0～2.5，勿超过3.0。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采用足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。第16页,共43页，2024年2月25日，星期天（二）髋部周围骨折手术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法：1．伤后12小时内开始手术者（1）术后12～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。（2）磺达肝癸钠2.5mg，术后6～24小时皮下注射。（3）术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0～2.5，勿超过3.0。2．延迟手术自入院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。3.利伐沙班：暂无适应证。4．对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。第17页,共43页，2024年2月25日，星期天预防深静脉血栓形成的开始时间和时限骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长［18-20］。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11~35天。第18页,共43页，2024年2月25日，星期天内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》写作组中华医学会老年医学分会中华医学会呼吸病学分会《中华老年医学杂志》编辑委员会《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，vTE)是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。临床上，外科住院患者VTE的预防已受到重视，与此相比，对内科住院患者VTE的预防则尚显不足，其原因一方面是内科住院患者病情复杂多变，难以及时识别发生V，IE的高危者；二是成功预防内科住院患者VTE的循证医学资料不多，还没有被内科医生们普遍接受。有鉴于此，我们组织国内相关学科的专家对内科住院患者VTE的患病率、危险因素、预防方法及治疗原则进行了讨论，形成此专家建议，供临床医师参考。第19页,共43页，2024年2月25日，星期天内科住院患者VTE的患病率与危险因素1．内科住院患者vTE的患病率：病理资料显示，综合医院死于PTE的患者仅25％有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者【3】。国外调查资料表明，内科住院患者中VTE的患病率约为12％，其中无症状近端DVT病死率较远端高。三项大规模临床研究资料分别显示，内科住院患者如不采取血栓预防措施，VTE的患病率可达14．9％、4．96％、10．5％[5引。在危重患者中VTE的患病率更高，ICU患者VTE患病率为28％～33％；急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)患者为22％；慢性心力衰竭患者为26％，且其危险性随左心室射血分数的减低而增加；急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率高达30％～50％。资料表明，致死性PTE是猝死的主要原因之一，占综合医院内科患者总死亡人数的10％，无预防措施的内科住院患者中约有1／20可能患致死性PTE。癌症患者发生VTE的风险较非癌症患者至少增加6倍，并导致其生存率显著下降。血栓形成的风险在乳腺癌淋巴结活检阴性的患者中为1％，而在进展期患者中为17％HJ。癌症患者的非手术治疗也增加了VTE发生的风险，如放疗、化疗、糖皮质激素等治疗。第20页,共43页，2024年2月25日，星期天中国的流行病学我国的流行病学资料显示，在ICU患者、脑卒中患者及心血管疾病患者中，VTE患病率分别为27．O％、21．7％和4．O％。前瞻性的流行病学调查显示，老年内科住院患者，VTE的患病率为9．7％，其中PTE为1．9％；呼吸衰竭患者的VTE患病率为16．4％，接受机械通气者为23．5％，位居各疾病之首；其次是急性脑梗死(15．6％)和急性感染性疾病(14．3％)。在有VTE病史、静脉曲张、中心静脉置管和永久起搏器置入患者中VTE的患病率更高，分别是34．8％、20．5％、18．9％和17．6％。因此，我们认为内科住院患者，特别是其中的老年患者应当列为VTE高危人群，而不是像过去所认为的仅为中低危者。目前，大多数内科住院患者没有进行VTE预防性治疗。国际急症内科住院患者VTE预防研究(IMPROVE)显示，所人选1500例高危患者中仅有39％接受了VTE的预防性治疗。最近完成的急症住院患者静脉血栓栓塞风险及预防(ENDORSE)的研究结果显示，仅有40％的内科VTE高危患者接受了VTE预防性治疗。我国内科VTE高危者接受VTE预防性治疗的比率仅为13％1．191，远低于上述国外的报道。第21页,共43页，2024年2月25日，星期天内科住院患者VTE预防性治疗的效果评价2．低剂量普通肝素(10w．doseunfractionatedhepafin，LDUH)：LDUH皮下注射可以预防VTE。三项临床随机对照研究结果证实，与应用安慰剂比较，使用LDUH明显降低了无症状DVT的患病率，但住院病死率的差异无统计学意义∞矧。在ICU患者中，与安慰剂比较，使用LDUH者VrI’E发生的相对危险降低55％Ⅲ‘261。LDUH的有效剂量为5000U，3次／d，但LDUH3次／d的疗效是否优于2次／d尚不明确。一项包含近8000例患者的荟萃分析中，LDUH3次／d组的主要出血事件明显增加，而LDUH2次／d组的V1’E事件虽有增加，但未达到统计学意义。第22页,共43页，2024年2月25日，星期天3．低分子肝素：LMWH皮下注射预防内科住院患者VTE的疗效明显。多中心随机对照临床研究结果显示，LMWH组的总体VTE危险比安慰剂组减少50％。有效剂量为依诺肝素(enoxaparin)40mg皮下注射，1次／d；达肝素(daheparin)5000U，1次/d。亚组分析结果显示，充血性心力衰竭患者纽约心脏病学会心功能分级(NYHA)为Ⅲ、Ⅳ级中，依诺肝素40mg／d组VTE患病率为4．O％，安慰剂组为14．6％。在221例重症COPD机械通气治疗患者中，那屈肝素(nadroparin)组较安慰剂组的DVT相对危险降低了45％，而大出血发生率没有增加。LMWH的治疗时间为6～14d，而疗效可长达3个月。在一项超过4000例患者延长使用LMwH的随机研究中，分别给予LMWH6—14d和30d，第23页,共43页，2024年2月25日，星期天5．磺达肝癸钠(fondaparinttx)：临床研究证实，磺达肝癸钠2．5mg，1次／d，同样可有效预防内科住院患者VTE的发生。治疗6—14d后，磺达肝癸钠组VTE总体患病率为5．2％，安慰剂组为10．5％。亚组分析结果显示，在充血性心力衰竭(NYHAlU、1V级)、急性呼吸系统疾病、急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险因素的患者中，磺达肝癸钠组预防VTE的疗效优于安慰剂组。第24页,共43页，2024年2月25日，星期天需要进行VTE预防性治疗的内科患者应对所有内科住院患者进行VTE风险评估，并考虑是否需要应用VTE的预防性治疗。建议对下列内科住院患者进行VTE的预防性治疗：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床≥3d，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭(NYHAIll或Ⅳ级)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖(体重指数>30ks／m2)及高龄(／>75岁)。第25页,共43页，2024年2月25日，星期天1．LDUH：内科V1’E高危患者可以应用LDUH进行预防。有效的治疗剂量是5000U，皮下注射，1次／12h，6～14d。肝素应用的禁忌证：出血性疾病、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、恶性高血压、细菌性心内膜炎及对肝素过敏者。LDUH应用中需要特别重视的几个问题：(1)密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白(1ms／100U肝素)；(2)用药期间对≥75岁老年人、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测Am以调整剂量；(3)监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症(hepafininducedthrombocytopenia，HIT)，如血小板计数下降50％以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素(详见附一)。2．LMWH：内科VTE高危患者可以皮下注射LMWH进行预防。预防VTE的有效剂量：依诺肝素40mg，1次／d；达肝素5000U，1次／d。建议治疗时间为6～14doLMWH的禁忌证：对LMWH过敏，其余禁忌证同普通肝素。LMWH应用中需要注意的问题：(1)定期监测血小板计数，每2～3天1次；(2)不推荐常规监测凝血因子xa，但对于特殊患者(如肾功能不全、肥胖)如有条件可进行测定，并据此调整剂量。3．VKA：详见本文“恶性肿瘤”部分。4．磺达肝癸钠：根据国外资料，内科VTE高危患者可以皮下注射磺达肝癸钠进行预防。其有效剂量为2．5mg，1次／d，建议治疗6～14d。禁忌证：对磺达肝癸钠过敏，其余禁总证同普通肝素。目前尚缺乏国内相关的应用资料。第26页,共43页，2024年2月25日，星期天需要进行VTE预防性治疗的内科患者一些特殊临床情况下的VTE预防性治疗1．AMI：(1)AMI患者不需要常规用药预防VrrE，这是因为AMI患者虽有较高的VTE风险，但目前AMI的常规治疗中已经包括充分的抗凝治疗；(2)经评估VTE高危的AMI患者，如无禁忌证，可延长LMWH治疗时间至2周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使用机枕|生预防措施。2．急性脑卒中：(1)缺血性脑卒中患者如无禁忌证，应给予LDUH或LMWH，但用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险，并建议联合机械性预防措施预防VTE；(2)出血性脑卒中患者如无禁忌证，应使用机械性预防措施预防VTE。3．ICU患者：(1)ICU中高危ⅥE患者如无禁忌证，应该使用LDUH或LMWH进行预防，并建议联合应用机械方法预防VTE；(2)对同时有高出血风险的患者，先采取GCS和(或)IPC预防J缸栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或药物与机械方法联合应用；(3)对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和治疗VTE。4．恶性肿瘤：(1)对于因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防性治疗，如无禁忌证，建议应用LMWH或LDUH，并建议与机械性预防措施联合应用进行预防。(2)对于行化疗或糖皮质激素治疗的恶性肿瘤患者，不建议常规使用血栓预防性治疗；进展期乳腺癌接受化疗者，可考虑应用低剂量华法林钠(使INR维持于1．3～1．9)；对于其他恶性肿瘤患者治疗期间是否需要Ⅷ预防性治疗尚无循证依据。(3)置有中心静脉导管的恶性肿瘤患者，不推荐常规使用药物预防血栓形成。第27页,共43页，2024年2月25日，星期天5．肾功能不全：(1)基于安全考虑，对严重肾功能不全的患者，建议选择LDUH作为预防性抗凝治疗的药物；(2)肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加出血风险，对肌酐清除率<30ml／min的患者，如选择LMWH，建议减鼍使用；(3)对肾功能不全的患者应用LMWH时，如有条件，建议每l～2天监测凝血因子xa水平，据此调整剂量。第28页,共43页，2024年2月25日，星期天速碧林、安卓在妇产科中的应用

一、妊娠最新的ACCP对妊娠中抗栓的指导原则是：1.妊娠本身并非抗栓治疗的指征，应综合评估患者的血栓风险及安全性后进行；2.由于VKA的胎儿风险，以LMWH和UFH为主；3.对于妊娠女性，建议应用LMWH而非UFH预防和治疗VTE(2C级)。1在动物研究中，速碧林未显示出胎儿致畸作用。由于目前已有研究中，所有对人类有胎儿致畸作用的物质对动物也产生同样的致畸作用，因此推测在速碧林在人类中也没有致畸作用。根据ACCP指南，速碧林在妊娠妇女的适应症包括有：替代VKA用于：a.存在机械瓣膜的女性（1C级），尤其是妊娠12周前及临近分娩时；b.用VKA治疗VTE的女性（1A级）；c.长期应用VKA而考虑怀孕的女性（2C级）。1预防和治疗VTE：a.剖腹产术后的高血栓风险患者（2C级）；b.妊娠期VTE的急性期治疗（1A级）和后续抗凝（怀孕期间1B级，至产后6周2C级）；c.妊娠期间再发VTE预防（1C－2C级）；d.易栓症女性妊娠相关VTE的预防（2C级）。1易栓症（抗磷脂抗体阳性，反复[3次以上的]流产或晚期流产，无静脉或动脉血栓栓塞病史）女性妊娠相关并发症的预防（1B级）。1存在机械性心脏瓣膜的妊娠女性（1C级）。1由于妊娠的阶段、危险因素、合并疾病不同，用量上无法一概而论，需要医师根据经验决定，建议监测抗Xa以避免凝血或出血。第29页,共43页，2024年2月25日，星期天对于新生儿来说，胃肠道吸收在刚开始是不太可能的，故哺乳期母亲使用速碧林并非禁忌。在孕鼠、孕兔中以32－65倍于人体剂量的安卓进行生殖研究，结果未见任何生殖毒性及危害胎儿的证据。同时，使用人体胎盘亦证实安卓在体外不能穿越胎盘屏障2。妊娠不是安卓的使用禁忌征，但目前由于缺乏体内证据，为谨慎起见，除非医师认为确有必要，不建议对孕妇使用安卓。Mazzolai等报告了一名S蛋白缺乏、具有DVT史及血栓栓塞家族史的39岁孕妇，由于对UFH及各种LMWH均存在皮肤过敏反应而使用安卓2.5mg/日共150天（直至剖腹产前24小时），未见血栓事件发生且新生儿状况良好3。Gerhardt等报告了两名对UFH及LMWH过敏的孕妇，其中一名自孕17周起使用安卓2.5mg/日至产后6周（剖腹产前24小时停用一次），母婴均无不良事件；对另一名患者自孕13周起使用安卓的结果尚在观察中，至26周时一切正常4。Dempfle等报告将安卓用于5名需抗凝（蛋白S缺乏，活化蛋白C抵抗，DVT史，DVT家族史，抗磷脂综合症）而又对LMWH过敏的孕妇（治疗时间1－101天不等），未见过敏反应、血栓栓塞及异常出血事件，新生儿完全正常5。报告医师们均主张，安卓在对UFH及LMWH过敏的妊娠妇女中是安全而有效的替代疗法。同时，Dempfle等还发现新生儿脐血中的安卓浓度仅为母体血浆中安卓浓度的1/10左右，远低于抗凝治疗的有效浓度。安卓可分泌于大鼠乳汁中，尽管程度有限。目前尚无人乳中安卓分泌的研究结果，所以建议使用安卓的女性在哺乳时需谨慎。最新的ACCP中对于哺乳女性的抗凝，不建议使用戊多糖（2C级）。第30页,共43页，2024年2月25日，星期天二、妇产科手术 根据最新的ACCP指南，妇产科手术的抗栓治疗需评估血栓栓塞的危险因素后进行。对于小型妇产科手术（1A级）及完全采用腹腔镜手术（1B级）且无其他VTE危险因素的低危患者，除尽早下床充分活动外，不推荐特殊的血栓预防方法。速碧林在妇产科手术中的用途有：完全采用腹腔镜手术，但存在其他VTE危险因素的患者（1C级）。1良性疾病的妇产科大手术，且无其他危险因素的患者，推荐在术前（1A级）即开始使用，直至患者可以下地活动（1B级）。1恶性疾病行扩大手术，以及存在其他VTE危险因素患者，推荐术前开始常规使用（1A级），直至患者可以下地活动（1A级）。1所有行妇产科大手术的患者，均推荐常规使用直至出院（1A级）。其中部分高危患者（癌症大手术或既往VTE史），建议出院后继续应用至术后28天（2C级）以预防血栓。1尽管由于缺乏大规模临床试验依据，安卓在妇产科手术中的使用尚未普及，但安卓在骨科大手术和腹部手术患者中已经显示出优于LMWH的疗效和安全性。在最新的ACCP指南中，安卓被推荐与LMWH联合用于恶性疾病行妇产科大手术或存在其他VTE危险因素的妇科大手术患者（2C级），以预防血栓形成1。随着后续临床证据的出现，安卓在妇产科中的应用也会更加广泛。第31页,共43页，2024年2月25日，星期天美国临床肿瘤协会指南：癌症患者静脉血栓栓塞的预防和治疗

指南建议1.住院的癌症患者应该接受预防VTE的抗凝疗法吗？推荐意见。住院的癌症患者应该在没有出血或其它抗凝禁忌症的情况下，考虑使用抗凝剂来预防VTE。第32页,共43页，2024年2月25日，星期天2.在系统化疗期间，非卧床癌症患者应该接受预防VTE的抗凝疗法吗？推荐意见（1）不推荐使用抗栓药进行常规的预防（2）接受沙利度胺或来那度胺化疗或使用地塞米松的患者是血栓形成的高危人群，也适合预防。从随机对照研究得到数据以后，低分子肝素和剂量调整华法令（国际标准比[INR]~1.5）才被推荐用于接受沙利度胺和化疗或地塞米松的骨髓瘤患者。这些推荐意见是基于以下的研究推论，包括骨科手术术后预防的研究以及剂量调整华法令用于乳腺肿瘤的研究。（3）需要进行随机对照研究，评价抗凝剂用于采用沙利度胺或来那度胺及化疗和/或地塞米松治疗的多发性骨髓瘤患者。（4）目前极需找出那些很容易出现VTE的卧床癌症患者的更好的标记物。第33页,共43页，2024年2月25日，星期天3.已行外科手术的肿瘤患者应该接受术前VTE的预防吗？推荐（1）所有进行了大型手术治疗恶性肿瘤的患者都应考虑预防血栓形成。（2）进行了剖腹手术、腹腔镜检查或持续30分钟以上的胸腔镜检查的患者应该使用低剂量普通肝素、低分子肝素或磺达肝素预防血栓形成，除非有禁忌症，因为他们出血或活动性出血的风险很高。（3）预防工作应当在手术前进行，或者在手术后尽早开展。（4）机械性方法应该作为药物预防VTE的辅助手段，但不能单用，除非有活动性出血的药物抗凝禁忌症。（5）联合药物预防和机械预防可能会提高预防效果，尤其是对高危患者。（6）预防和治疗应该在手术后持续7至10天。对于有重大腹部/盆腔手术后残余癌、肥胖和VTE既往史的患者，可以考虑低分子肝素的使用期限延长至4周。第34页,共43页，2024年2月25日，星期天4.对于已经发生了VTE的癌症患者，预防VTE复发的最佳方法是什么？推荐意见（1）已有VTE的癌症患者进行5到10天抗凝治疗时，低分子肝素是首选药物。（2）长期抗凝治疗首选低分子肝素，为期至少6个月。当无法使用低分子肝素时，维生素K拮抗剂长期抗凝也可接受，需要将INR控制在2至3之间。（3）6个月之后，对于癌症活动期的部分患者，比如那些已有转移或接受化疗的癌症患者，应该考虑不确定（indefinite）的抗凝疗法。这些推荐意见是在缺乏临床试验数据的情况下由专家组达成的共识。（4）对于那些使用低分子肝素进行了充分的长期抗凝治疗却仍有VTE复发的患者，或有抗凝剂禁忌症的患者，才推荐使用腔静脉过滤器。（5）像其他癌症患者一样，有中枢神经系统恶性肿瘤的患者推荐使用抗凝剂预防VTE。需要仔细的监护，以限制出血性并发症的风险。在有活动性颅内出血、近期手术、有出血倾向（如血小板减少症，血小板＜50,000/μL）或凝血障碍的情况下应该避免使用抗凝剂。（6）老年患者就像其他癌症患者一样，推荐使用抗凝剂治疗已有的VTE。有必要进行仔细的监测和调整药物剂量，对避免过度抗凝和出血风险的进一步增加。第35页,共43页，2024年2月25日，星期天5.未发生过VTE的癌症患者是否应该进行抗凝治疗以提高生存率？推荐意见（1）不推荐没有VTE的癌症患者使用抗凝剂以提高生存率。（2）应该鼓励癌症患者参加那些为了评价抗凝治疗作为标准抗癌疗法的辅助手段而设计的临床试验第36页,共43页，2024年2月25日，星期天..\..\..\..\Desktop\推荐意见和证据总结.doc第37页,共43页，2024年2月25日，星期天血液净化标准操作规程（2010版）血液净化的抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施；避免体外循环凝血而引起的血液丢失；预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反