重症患者的监护

重症患者的监护

第一节重症监护的原则及常规一般原则ICU常用的监护技术ICU的监护常规第2页,共81页，2024年2月25日，星期天

一、一般原则（一）早期发现问题（二）有效应用问题式医学记录（三）监测措施和结果显示（四）支持性和预防性监护（五）重视患者社会、心理和其他方面的需要（六）正确理解重症监护的限度第3页,共81页，2024年2月25日，星期天二、ICU常用的监护技术

了能对危重症患者进行更加准确的监测及有效的支持，ICU应用了现代的监护仪器对危重症患者进行密切及连续性的监护。（具体监护技术详见第十章。）第4页,共81页，2024年2月25日，星期天三、ICU的监护常规ICU的监护常规：心电监护、有创或无创动脉压监测、体温监测、SaO2监测、呼吸监测、出入量监测、建立可靠的静脉通道（浅、深静脉，必须一路是置管的）、常规血、尿、大便、生化监测、神志、瞳孔、ICP监测、PAP监测、CVP、CO监测、腹内压监测等。第5页,共81页，2024年2月25日，星期天三、ICU的监护常规（一）一般监护稳定情绪护理评估监测项目基础护理营养支持

体液平衡

管腔护理

护理书写

观察病情第6页,共81页，2024年2月25日，星期天（二）加强监护1.呼吸系统2.循环系统3.神经系统4.血液系统5.体温监测6.肾功能监测7.动脉血气、电解质和酸碱监测第7页,共81页，2024年2月25日，星期天第二节重症患者入室前评估与监护

重症患者入ICU前的评估应从接到患者入室通知开始至患者入ICU。主要目的在于迅速找出危及患者生命的主要原因，进行及时的监护与处理。第8页,共81页，2024年2月25日，星期天一、入室前评估的内容

（一）患者一般情况非常关键，通常包含患者的诊断、入监护室的主要原因、生命体征是否稳定以及患者性别、年龄、重要化验报告等（二）患者的特殊病情第9页,共81页，2024年2月25日，星期天（三）仪器设备准备标准配置：如监护仪（包括有创血压监测模块、电极片）、血压计、氧装置、吸引装置、人工呼吸皮囊、护理病历等。第10页,共81页，2024年2月25日，星期天第三节重症患者转运途中的监护（一）呼吸、心搏骤停（二）血压改变（三）氧气供给不足（四）坠床（五）管道护理不当（六）交接过程存在的问题一、转运途中可能出现的风险事件第11页,共81页，2024年2月25日，星期天二、转运前患者评估转运前和转运中都要对患者进行风险评估血压、脉搏、心率、呼吸和动脉血氧饱和度。转运可能发生的不同程度的并发症，如窒息、心搏与呼吸骤停、休克等，以及管道脱开、输液中断等护理意外。第12页,共81页，2024年2月25日，星期天

病情观察1呼吸道监护2各种管道的护理3保暖和安全4三、转运途中的监护心理护理5第13页,共81页，2024年2月25日，星期天第四节

重症患者入室快速评估与监护患者意识是否清醒？是否已连接必要的监护设备？（呼吸机、监护仪）是否已使用紧急药物？有无采集重要化验标本？一般状况的评估第14页,共81页，2024年2月25日，星期天A-Airway气道B-Breathing呼吸C-Circulation循环C-Complaint主诉D-DrugsandDiagnosticTests药物和化验检查E-Equipment仪器遵循ABCDE评估步骤第15页,共81页，2024年2月25日，星期天气道和呼吸的评估—A和B病人能否交谈或者是否有胸部起伏有自主呼吸患者，应注意观察其呼吸的频率、深度、形态判断是否存在呼吸费力情况，观察患者有无烦躁、焦虑或意识改变等表现有无气道异物梗阻人工气道是否通畅并妥善固定听诊两肺呼吸音观察自主呼吸指脉搏氧饱和度值第16页,共81页，2024年2月25日，星期天C—循环评估脉搏评估;心电监护血压和体温皮肤颜色和毛细血管充盈病人意识情况判断（请将手放置胸前）第17页,共81页，2024年2月25日，星期天C—主诉评估主要针对出现致命症状的脏器和相关伴随症状的评价。如果不能从患者的主诉获得准确的信息，根据患者的症状和快速体检来判断患者的病情。第18页,共81页，2024年2月25日，星期天D-药物和化验检查评估尽快建立静脉给药通路，并开始记录出入量入室前已给予的药物，确保药物剂量和浓度准确快速回顾患者在入室前已获得的化验结果重要化验和检查：血电解质、血糖、血常规、凝血全套、血气分析、床边胸片等第19页,共81页，2024年2月25日，星期天E-仪器评估各类导管是否已妥善固定观察引流液的颜色、量与性质各仪器是否处于工作状态并做好正确的标记第20页,共81页，2024年2月25日，星期天入室快速评估与监护要点G一般状况的评估患者意识是否清醒？是否已连接必要的监护设备？是否已使用紧急药物？有无采集重要化验标本？A-气道气道是否通畅？人工气道固定是否妥善？B-呼吸 呼吸频率、深度和形态是否正常 呼吸音是否正常？ 自主呼吸情况与呼吸机是否配合？ 指脉搏氧饱和度数值是否正常？C-循环 脉搏 心电图监测（心率、心律） 血压 毛细血管充盈时间 意识状况第21页,共81页，2024年2月25日，星期天C-主诉 出现致命症状的脏器评价 相关伴随症状的评价D-药物和化验检查 入室前已给予的药物、已采集的化验 入室前已做的检查和化验结果是否已得到合理的处理确保药物剂量和浓度准确E-仪器 各类导管是否已妥善固定 各仪器是否处于工作状态第22页,共81页，2024年2月25日，星期天第五节重症患者全身系统评估与监护一、既往史 （一）神经系统 是否有抽搐史、晕厥或黑矇史，有无肢体麻木、刺痛或无力史，有无发生过听力、视力或语言障碍。

（二）心血管系统 有无心绞痛或心肌梗死史，是否经常乏力，脉搏是否规律，有无高血压，有无安装起搏器或植入性起搏器（ICD）。

（三）呼吸系统

是否有呼吸困难史，呼吸时有无疼痛，是否经常咳嗽，有无咳痰，有无高危工作环境暴露史。

第23页,共81页，2024年2月25日，星期天（四）肾脏系统 排尿次数有无改变，排尿时有无伴随疼痛、异常分泌物或者存在排尿困难，有无尿中带血。

（五）胃肠系统 最近有无体重增加或减少，有无食欲改变，有无恶心呕吐，有无排便规律改变，有无便中带血。 （六）内分泌、血液和免疫系统 有无出血不止现象，是否有慢性感染。第24页,共81页，2024年2月25日，星期天二、心理社会评估社会史：学历、职业、婚姻状况、最亲近的人、宗教信仰，以及家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史等。心理社会史：评估患者的精神状态；评估患者的交流和应对能力；对监护室的了解程度、对生活的态度、信念和信仰以及家属的需求关键家属第25页,共81页，2024年2月25日，星期天三、全身体检与监护全身各系统评估及疼痛评估可与病史采集同时进行从头到脚法第26页,共81页，2024年2月25日，星期天 （一）神经系统评估与监护格拉斯哥昏迷评分瞳孔评估：瞳孔大小应以毫米记录，不能用“大”“小”“针尖”等字样描述。神经系统体征评估：吞咽反射、角膜反射、巴氏征和肌力的评估1．中枢神经功能评估第27页,共81页，2024年2月25日，星期天总分为15分，最低3分。 GCS13～15分为轻型，9～12分为中型，3～8分为重型，3～5分为特重型。第28页,共81页，2024年2月25日，星期天肌力评估肌力评级肌力表现0级完全瘫痪1级可见肌肉收缩而无肢体活动2级肢体能沿床面移动而不能抗重力（肢体不能举起）3级肢体能抗重力抬离床面4级肢体能抗阻力作运动，但稍力弱5级正常肌力第29页,共81页，2024年2月25日，星期天2.怀疑有颅骨骨折患者，应评估有无脑脊液漏。3. 根据受伤机制判断颅神经受损的评估结果，脊柱损伤的患者须评估感觉平面。4.神经系统重症患者需要常规化验血尿电解质、渗透压和尿比重，对意识障碍的患者须检测药物或酒精浓度，以鉴别意识改变的原因。第30页,共81页，2024年2月25日，星期天5.颅内压增高的患者常需进行颅内压（ICP）监测。6.对于神经系统重症患者，血压和呼吸形态是监测的重点。第31页,共81页，2024年2月25日，星期天 （二）心血管系统评估与监测主要评估内容：判断患者重要脏器的灌注是否良好。1．血压、心率和心律监测2．观察皮肤颜色和温度3．评估水肿程度第32页,共81页，2024年2月25日，星期天水肿程度以0~4分计指压组织后移开手指评分局部组织没有凹陷0组织凹陷，1秒内恢复1组织凹陷，1～2秒内恢复2组织凹陷，2～3秒内恢复3组织凹陷，4秒以上恢复4第33页,共81页，2024年2月25日，星期天4．检查颈静脉充盈平卧时可见充盈，其充盈程度限于锁骨下缘至下颌角距离的下1/3，超过此水平或坐位时可见明显静脉充盈，称为颈静脉怒张。提示静脉压增高，见于右心功能不全、心包周围压力增加（心包圧塞、心包炎等）或外伤等原因引起的上腔静脉回流受阻。第34页,共81页，2024年2月25日，星期天5．触摸脉搏强度6．化验和检查7．检查静脉通路8．检查各种监护仪上显示的数据第35页,共81页，2024年2月25日，星期天 （三）呼吸系统评估主要评估：通气和氧合是否充分。1.评估内容（1）患者通气是否有效：观察胸廓起伏是评估患者呼吸系统最简单、最直接的方法。（2）呼吸音（3）氧合和通气指标第36页,共81页，2024年2月25日，星期天 （1）上呼吸道检查：包括口腔是否清洁、嘴唇是否干燥、有无发绀、牙齿有无松动、口腔黏膜是否完整、有无贫血迹象、气管有无移位。2．呼吸系统评估第37页,共81页，2024年2月25日，星期天（2）胸部检查：观察胸廓有无损伤，有无伤口或瘀斑；胸廓的形状是否有不对称或畸形；是否有异常的呼吸形态，如神经功能异常导致的呼吸形态、麻醉后的呼吸形态、体温异常导致的呼吸形态和代谢异常导致的呼吸形态等。第38页,共81页，2024年2月25日，星期天（3）人工辅助呼吸患者的评估（4）留置胸腔闭式引流管患者的评估：应观察置管周围是否存在皮下气肿、胸管引流情况、有无气泡等。第39页,共81页，2024年2月25日，星期天（四）泌尿系统评估1．尿液性质和尿量以及血电解质检查、血尿素氮、肌酐等是评价泌尿系统功能的重要化验检查2．及时留取异常的尿液标本检测尿糖、蛋白或潜血。3．有膀胱造瘘的患者须检查造瘘口是否清洁、有无溢漏，并及时记录尿液的性质。第40页,共81页，2024年2月25日，星期天 （五）胃肠系统评估1．营养状况2．腹部评估3．肠鸣音4．腹部引流管5．胃肠黏膜内pH(pHi)监测第41页,共81页，2024年2月25日，星期天 （六）内分泌、血液、免疫系统评估在进行全身体检时应同时评价患者的内分泌、血液和免疫系统功能。重症患者内分泌系统失调的症状容易与其他系统的症状相混淆。凝血系统的常规化验检查是血常规和凝血功能检查。第42页,共81页，2024年2月25日，星期天（七）皮肤评估对皮肤的评估可与全身系统评估同时进行重症患者在全身体检阶段均应进行压疮危险因素评分。第43页,共81页，2024年2月25日，星期天分值越低，压疮发生的危险性越高。以18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值15～18分提示轻度危险13～14分提示中度危险10～12分及以下提示高度危险。第44页,共81页，2024年2月25日，星期天第六节重症患者持续评估和监测持续评估的重点：评价病情发展趋势、患者对治疗过程的动态反应以及随时可能出现的新问题。病情稳定期间，常规评估和监测血压、心率和血氧饱和度等。在交接班时、重大操作前后（如气管插管、转运前后、意识改变）等特殊情况时需作额外评估。第45页,共81页，2024年2月25日，星期天持续评估阶段的评估内容基本上可以成为常规的评估内容，评估的内容和频率则根据患者的入室诊断决定。第46页,共81页，2024年2月25日，星期天神经系统意识、瞳孔、肢体活动循环系统血压、心率/心律、心音和杂音的变化、脉搏、毛细血管充盈时间、呼吸困难和发绀程度、有创压力波形监测、中心静脉压监测、必要时漂浮导管监测肺毛细血管嵌压（PCWP）、肺动脉压（PAP）、心排血量（CO）、心脏指数（CI）、静脉通路、检查静脉给药和微泵给药呼吸系统呼吸频率和节律、呼吸音、分泌物颜色和量、指氧饱和度、呼吸机参数、血气分析报告、胸片、血流动力学指标泌尿系统尿频尿急尿痛症状、肾区叩痛和压痛、进出量、尿色和性质、血肌酐/尿素氮胃肠系统 恶心呕吐、腹痛、压痛和反跳痛、肠鸣音、腹腔引流管、引流液性质与量、血胆红素值、胃肠黏膜内pH监测内分泌/血液/免疫系统有无出血、皮肤颜色和出血点、体温、血常规、出凝血时间、红细胞比积疼痛与各系统评估同时进行第47页,共81页，2024年2月25日，星期天第七节重症患者疼痛的评估与监护一、疼痛的评估疼痛应作为第五项生命体征与其他各系统的评估相结合进行常规评估。（一）疼痛强度的评估患者的主诉是评估疼痛的最可靠的方法。能说话的患者，可以用语言评分法(verbalratingscale，VRS)按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。第48页,共81页，2024年2月25日，星期天1．数字评分法(numericratingscale，NRS)NRS是一个从0～10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛。第49页,共81页，2024年2月25日，星期天2．视觉模拟法(visualanaloguescale，VAS)适用于无法发声的患者用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。第50页,共81页，2024年2月25日，星期天3．面部表情疼痛量表（facespainscale，FPS），适用于老年人或认知水平较低的患者，也可用于有交流障碍的患者。为6个水平排列的面部表情，与面部表情疼痛评定量表相比更接近正常人的表情，便于患者选择与自己的疼痛程度相对应的面部表情。第51页,共81页，2024年2月25日，星期天4．疼痛的客观评价方法ICU中无法交流的机械通气患者采用客观的疼痛行为评估工具（疼痛行为量表PBS和危重症患者疼痛观察工具CPOT)等，也可请家属代述患者的疼痛表现以及患者对疼痛的耐受能力等信息。第52页,共81页，2024年2月25日，星期天5.诊断性镇痛治疗对无法反映疼痛以及可疑疼痛的ICU患者还可以进行诊断性镇痛治疗来进行疼痛的评估。主要目的：为了证实疼痛的存在第53页,共81页，2024年2月25日，星期天 （二）疼痛部位、性质与伴随症状的评估疼痛部位的描述可依赖患者自身述说或以人体图片指引患者按图指出疼痛的位置以及疼痛的性质和相伴的症状。第54页,共81页，2024年2月25日，星期天二、重症患者疼痛的管理综合考虑止痛方法，建立疼痛控制目标。（一）解除患者疼痛的护理要点1．专人护理2．实施健康教育3．止痛药物的应用4．物理方法止痛5．心理护理第55页,共81页，2024年2月25日，星期天护士应至少每两小时评估一次患者的疼痛强度，在操作之前、操作之后、给镇痛药后适当时间内再评估患者对药物治疗的效果及副作用，减少引起疼痛的刺激。负责对患者和家属的宣教第56页,共81页，2024年2月25日，星期天三、重症患者的镇静干预镇静干预通过使用药物及非药物的方法使患者镇静，不仅仅使患者在精神和肉体上感到舒适，也有利于各种诊疗和护理措施的实施。第57页,共81页，2024年2月25日，星期天（一）重症患者的镇静干预治疗1．使用镇静剂（1）镇静剂的选择要点：①药物作用要迅速，并且持续的时间可以预测；②选择的药物应具有遗忘作用以及抗焦虑和/或镇痛作用③药物应无不良反应，尤其是对呼吸和循环系统没有影响④给药途径最好选择静脉给药，同时药物通过静脉给药应可以控制其药物动力学；⑤药物的代谢产物应没有活性，无蓄积(既无肝脏的代谢和肾脏的排泄)；⑥药物供应方便，价格低廉，使用简单；⑦药物的半衰期应短，并且应具有拮抗药物。第58页,共81页，2024年2月25日，星期天（2）镇静剂的不良反应：①延迟苏醒；②增加院内感染发生的概率；③患者缺乏运动易引起肌肉萎缩和皮肤的压迫，易产生静脉血栓；④可能延误对某些神经系统疾病的诊断；⑤患者可能产生药物依赖或药物成瘾现象。第59页,共81页，2024年2月25日，星期天2．心理疗法包括精神疗法、心理和肌肉的放松疗法、自我放松法，自我调节法，分散注意力等。3．物理疗法包括按摩、超声理疗、激光理疗和电流理疗等。第60页,共81页，2024年2月25日，星期天（二）护理要点1．病情观察正确评价患者的焦虑状态和镇静效果2．心理护理在自己的职权范围内，运用非药物的方法减轻患者的焦虑，减少患者对镇静药物的需求。

第61页,共81页，2024年2月25日，星期天3．基础护理（1）引流管护理:妥善固定和合理放置引流管，保证各引流管引流通畅（2）安置舒适体位:活动受限的患者应注意体位的舒适，应经常变换患者的姿势，一般每2h变换1次，同时要注意患者头部的活动（3）预防局部受压:皮肤受压部位应经常进行按摩,一般定期(每4h)用按摩油进行涂擦（4）创造舒适环境:尽量减少噪声，根据患者的需求调节灯光强度第62页,共81页，2024年2月25日，星期天（5）减少对患者的干扰：合理计划各项诊疗和护理工作时，应尽量有计划、合理地安排时间（6）提高患者睡眠质量：在进行镇静干预治疗的患者，应帮助其建立起正常的睡眠周期（7）增加患者与其家属的交流:采取灵活的探视制度，满足患者的合理需求,使用呼吸机的患者鼓励其与家属进行各种非语言交流第63页,共81页，2024年2月25日，星期天第八节重症患者的心理护理一、危重症患者的心理变化特点

危重症患者进入重症监护病房后的心理变化四个阶段

（一）初期焦虑、恐惧常表现为烦躁不安、敏感多疑、激惹性增高、精神高度紧张和极度恐惧等。

（二）心理否认期这些患者经抢救后病情好转，急性症状初步控制，就否认自己有病，或认为自己的病很轻，不需住院监护治疗。

第64页,共81页，2024年2月25日，星期天（三）中期抑郁

感到自己病情严重，担心是否能好转，产生无力感和绝望感，忧虑工作、家庭、生活，不愿朋友及同事知道其患病，对探视、治疗和护理多采取回避态度，严重者可萌发轻生念头。（四）撤离ICU的焦虑

表现出行为幼稚、退化，希望得到全面照顾ICU综合征，是指患者在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼具其他表现的一组综合征，表现为谵妄、思维紊乱、情感障碍、行为动作异常等。第65页,共81页，2024年2月25日，星期天 二、ICU谵妄一种注意和认知功能的急性障碍，表现为意识状态的急性改变或反复波动、注意缺损、思维紊乱和意识模糊。ICU谵妄是由于ICU患者经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍。谵妄第66页,共81页，2024年2月25日，星期天（一）常见原因1．患者因素

70岁以上；既往有神经精神病史、中风史、癫痫史、抑郁史；入院时有视力和听力减退、肝肾功能障碍2．疾病因素

脑外伤、心肺疾病、内分泌及代谢紊乱、药物戒断、中毒性疾病、感染。3．治疗因素

侵入性操作;常用的精神活性药物如抗胆碱药物、止痛剂和镇静剂4．环境因素

焦虑、紧张、恐惧等心理反应;睡眠;特殊治疗及护理多第67页,共81页，2024年2月25日，星期天 （二）临床表现一般在入住重症监护病房的第2天发生起病较急，主要表现为意识、认知、感知、情感和行为障碍。症状昼轻夜重，通常可持续数小时或数周，若未得到控制，则可发展为昏迷，甚至死亡。前驱症状如倦怠、焦虑、失眠等，继而出现注意力不集中、嗜睡、定向障碍、出现错觉或幻觉、情感淡漠等表现。在行为上可有行动减少型和行动增多型两种行为障碍。第68页,共81页，2024年2月25日，星期天（三）危害住院时间延长、增加并发症的危险性、影响机械通气患者的脱机成功率，增加病死率、远期并发症和医疗费用。（四）治疗措施1．寻找并去除诱因、病因，改善威胁患者生命的情况2．药物治疗第69页,共81页，2024年2月25日，星期天 （五）护理要点1．密切观察病情严密观察患者生命体征；观察比较患者入院时和入院后的行为和认知水平变化2．控制危险因素每天为患者提供3次刺激认知功能的活动，操作前向患者解释目的、意义、可能出现的不适等；提供舒适安全的环境3．预防并发症ICU患者焦虑发作时，容易发生躁动，要做好保护措施；合理使用镇静药物：缓解ICU患者出现的不同程度的疼痛第70页,共81页，2024年2月25日，星期天 三、影响ICU患者心理反应的因素（一）疾病本身因素1.ICU危重症患者常伴有不同程度的心理活动异常或精神异常，这可能与疾病本身息息相关。2.疾病导致患者失去生活自理能力，也容易产生抑郁心理。

第71页,共81页，2024年2月25日，星期天（二）个体因素患者心理反应的强弱、持续时间的长短、严重程度、对症状改善和治愈的预期，与患者心理素质、个性特征、文化水平、家庭经济状况、对自身疾病的认识等因素密切相关，患者对疾病所造成痛苦的耐受性及社会因素也会影响患者对疾病的心理反应。第72页,共81页，2024年2月25日，星期天1.某些药物可以影响患者的脑功能。