脑血管病一二级预防

脑血管病一二级预防第一章

脑血管病的一级预防第2页,共58页，2024年2月25日，星期天什么是一级预防？

指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动控制各种危险因素，总而达到使脑血管病不发生或者推迟发生的目的。

3第3页,共58页，2024年2月25日，星期天缺血性脑血管病危险因素有哪些？4第4页,共58页，2024年2月25日，星期天5脑卒中的危险因素（1）•年龄

•

吸烟•性别•

酗酒•

高血压•血脂异常•

心脏病•颈动脉狭窄•糖尿病•

TIA第5页,共58页，2024年2月25日，星期天6脑卒中的危险因素（2）•

肥胖

•

缺乏合理运动•

高半胱氨酸血症•食盐摄入量高•血小板聚集性高•口服避孕药•

遗传因素•季节与气候•膳食营养素缺乏•药物滥用•促凝危险因素•

其它疾病第6页,共58页，2024年2月25日，星期天7

高血压与脑卒中•美国一项分析(9组前瞻)：样本42万平均随访10年(6～25年)•

人群平均舒张压每升高7.5mmHg

脑卒中发病率增加46%…第7页,共58页，2024年2月25日，星期天8

20021991知晓率：

30.2％26.6％治疗率：

24.7％

12.2％控制率：

6.1％2.9％我国人群高血压的“三率”变化第8页,共58页，2024年2月25日，星期天9

血压水平的定义和分类

（中国高血压防治指南—2004）

类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压

1级高血压（“轻度”）

2级高血压（“中度”）

3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90第9页,共58页，2024年2月25日，星期天10高血压建议：1、进一步强化健康教育，使居民普遍提高KAP（知识、态度、行为）水平；2、各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；3、积极创建示范社区，筛查、建档、随诊高血压患者；4、成年人应经常测量血压，一般至少每年需测量一次，高血压患者每2～3个月至少测量一次；5、对早期或轻症患者首先选用非药物治疗。第10页,共58页，2024年2月25日，星期天11降压目标一般成人＜140/90mmHg伴有糖尿病＜130/85mmHg伴有肾脏疾病＜125/75mmHg*原则：应注意降压不要过急过快第11页,共58页，2024年2月25日，星期天12

防治高血压的非药物措施

措施

目标减重膳食限盐减少膳食脂肪增加及保持适当的体力活动保持乐观心态和提高应激能力戒烟、限酒减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持在20～24。北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪<10%，增加新鲜蔬菜每日400～500g，水果100g，肉类50～100g，鱼虾类50g，蛋类每周3～4个，奶类每日250g，每日食油20～25g，少吃糖类和甜食。如运动后感觉自我良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。通过宣传和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交能力，提高生活质量。不吸烟，限酒，嗜酒者男性每日饮酒精<20～30g，女性<15～20g，孕妇不饮酒。第12页,共58页，2024年2月25日，星期天13高血压患者的随访中危及低危患者：至少每6个月随访一次药物治疗3个月后为达到降压目标时，若无明显高危及很高危患者：至少每3个月随访一次不良反应，可加用另一类药物合并治疗如有明显不良反应，改用另一类药物或加用其他类药物合并治疗各类患者都应强化改善生活方式第13页,共58页，2024年2月25日，星期天14心脏病与脑卒中心房纤颤者发生脑卒中危险增加5倍•冠心病发生卒中的相对危险性为2.2•高血压性心脏病的相对危险性为2.2•先天性心脏病的相对危险性为1.7•

风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞第14页,共58页，2024年2月25日，星期天15心脏病

心房纤颤是导致脑卒中的重要危险因素。非瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险为

3%～5%，约占血栓栓塞性卒中的50%；口服华法令预防可使血栓栓塞性卒中的相对危险度减少68%。第15页,共58页，2024年2月25日，星期天16非瓣膜性房颤危险分层与脑卒中发生率

高危因素危险分层脑卒中发生率（％/年）曾患TIA或卒中＜65岁，无其他危险因素1.0高血压＜65岁，≥1个其他危险因素4.9糖尿病65～75岁，无其他危险因素4.365～75岁，≥1个其他危险因素5.7高龄＞75岁，无其他危险因素3.5

＞75岁，≥1个其他危险因素8.1第16页,共58页，2024年2月25日，星期天

（心脏病）建议1、成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病2、确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令（2～4mg/日）抗凝治疗（INR：2.0～3.0）；年龄>75岁者，INR控制在

1.6～2.5；或口服阿司匹林（50～300mg/日）3、冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50～150mg/日)第17页,共58页，2024年2月25日，星期天18吸烟吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对缺血性卒中更是确定的危险因素（RR2.5～5.6）加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低HDL-C等被动吸烟同样有害（RR＝1.82）第18页,共58页，2024年2月25日，星期天19

吸烟与脑卒中（美国）吸烟导致发生脑梗死的相对危险度男性为1.6，女性为1.9（日本）研究证明,吸烟对卒中的相对危险度平均为2.5（1.8～3.5）另有几项研究结果，报告其相对危险度为

2.5～5.7

吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素，其相对危险度为2.5～3.5

第19页,共58页，2024年2月25日，星期天吸烟建议：1、进一步加强健康教育，劝吸烟者戒烟；2、尽快制定合理的公共场所吸烟法规；3、动员全社会参与，加强人群干预力度。

第20页,共58页，2024年2月25日，星期天21血脂异常近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少19%～31%流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（<160mg/dL），可增加出血性卒中的危险。第21页,共58页，2024年2月25日，星期天22

血脂异常防治建议标准（mmol/L）

脂质名称合适范围需治疗水平

TC<5.20（<200mg/dl）>5.72（>220mg/dl）

TG<1.70（<150mg/dl）>1.70（>150mg/dl）

HDL-C>1.04（>40mg/dl）<0.90（<35mg/dl）

LDL-C<2.58（<100mg/dl）>3.64（>140mg/dl）第22页,共58页，2024年2月25日，星期天23血脂异常

建议：

1、成年人应定期复查血脂；

2、重视并采用生活方式治疗；

3、对既往有卒中或冠心病史，且TC高于

5.0mmol/L者,采用他汀类药物治疗；

4、TG增高选用贝丁酸类药物治疗；

5、LDL≺160mg/dl,≺130mg/dl,≺100mg/dl

无CHD和＜2个CHD危险因素者，目标：<160mg/dl

无CHD但＞2个CHD危险因素者，目标：<130mg/dl

确定有CHD或其他动脉硬化性疾病：目标<100mg/dl

第23页,共58页，2024年2月25日，星期天24糖尿病与脑卒中

糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率提早10～20

年。糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高2～4

倍。第24页,共58页，2024年2月25日，星期天25

糖尿病的诊断标准

（中国糖尿病指南—2003）

1、糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平：≥11.1mmol/L（200mg/dl)

或2、空腹血浆葡萄糖（FPG）水平：≥7.01mmol/L（126mg/dl)

或3、OGTT试验中，2hPG水平：≥11.1mmol/L（200mg/dl)第25页,共58页，2024年2月25日，星期天26糖尿病建议：

1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)。

2、糖尿病患者应通过控制饮食、加强体育锻炼活动,2～3个月血糖控制仍不佳，应使用药物治疗。

3、患者同时积极控制血压、体重和降低血脂水平。第26页,共58页，2024年2月25日，星期天27糖尿病的控制目标（1）

项目理想良好差

血糖（mmol/L）空腹4.4～6.1≤7.0>7.0

非空腹4.4～8.0≤10.0>10.0HbA1c（%）<6.56.5～7.5>7.5

血压（mmHg）<130/80>130/80≥140/90

～140/90BMI(kg/m2）男性<25<27≥27

女性<24<26≥26第27页,共58页，2024年2月25日，星期天28糖尿病的（血脂）控制目标（2）

项目理想良好差TC（mmol/L）<4.5(173mg)≥4.5≥6.0HDL-C（mmol/L）>1.1(42mg)1.1～0.9＜0.9TG（mmol/L）<1.5(132mg)1.5～2.2≥2.2LDL-C（mmol/L）<2.6(100mg)2.6～3.3≥3.3第28页,共58页，2024年2月25日，星期天29饮酒

国外研究证实，饮酒与缺血性卒中之间呈“J”型曲线关系，每天饮酒大于5个“drink”，发生脑梗死的危险明显增加；而与不饮酒者相比，每天饮酒2个drink，每周饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用。(1个“drink”相当于11-14g酒精含量)第29页,共58页，2024年2月25日，星期天30饮酒建议：1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；2、喝酒者应适度，不可酗酒；3、男性饮酒者每天喝白酒应＜50ml（一两），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四两）；女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。第30页,共58页，2024年2月25日，星期天31颈动脉狭窄美国的研究提示:65岁以上男性颈动脉狭窄>50%的捡出率为7%～10%，65岁以上女性捡出率为5%～7%

颈动脉狭窄60%～99%的人群，每年发生卒中的危险率为3.2%其中狭窄60%～74%的人群发生卒中为3.0%；狭窄75%～94%的患者卒中发生率为3.7%；狭窄95%～99%者卒中发生率为2.9%第31页,共58页，2024年2月25日，星期天32颈动脉狭窄建议：

1.多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。2.对重度颈动脉狭窄（＞70%）的患者，在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家属的同意）第32页,共58页，2024年2月25日，星期天33

肥胖与卒中•

定义：（西方人）BMI≥30,(中国）BMI≥28•

美国研究：男性肥胖者发生卒中的相对危险度为2.23BMI27～28.9,相对危险度为1.75BMI29～31.9,相对危险度为1.90BMI≥32,相对危险度上升为2.37•

最近的研究证据支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或超重是脑卒中的独立危险因素第33页,共58页，2024年2月25日，星期天34其他危险因素一、

肥胖

提倡健康的生活方式，成年人BMI应控制在＜28，或腰/臀围比＜1。二、高同型半胱氨酸血症

同型半胱氨酸≥16μmol/L者可用叶酸、维生素B6和维生素B12联合治疗。

（美国指南：重点推荐饮食摄入为主，叶酸400μg/日、维生素B61.7mg/日，

B122.4μg/日，可从蔬菜、水果、肉类、鱼类或谷物等食物中摄取）第34页,共58页，2024年2月25日，星期天35

三、代谢综合征特征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血脂异常、高血压、微量白蛋白尿等目标：控制病因（肥胖、体力活动过少）控制血压、降血脂治疗

第35页,共58页，2024年2月25日，星期天36

四、缺乏体力活动

成年人每周应有3～4次适度的体力活动，每次活动不少于30分钟。

五、口服避孕药

＞35岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药。

第36页,共58页，2024年2月25日，星期天37六、饮食营养素摄入不合理提倡：饮食种类多样化总脂肪入量＜30%/日摄入能量饱和脂肪入量＜10%/日摄入能量胆固醇入量＜300mg/日钠盐摄入＜8g/日第37页,共58页，2024年2月25日，星期天38

第二章

脑卒中的二级预防第38页,共58页，2024年2月25日，星期天什么是二级预防

是针对发生过一次或多次脑卒中的患者，通过寻找卒中事件发生的原因，纠正所有可预防的危险因素，达到降低卒中复发危险性的目的。对已发生卒中的患者，选择必要的影像学检查或其它实验室检查以明确患者卒中的类型及相关危险因素。第39页,共58页，2024年2月25日，星期天40

脑卒中后的复发问题相当多见，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后６个月内是卒中复发危险性最高的阶段。所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防，减少复发率,并提高患者的生活质量。第40页,共58页，2024年2月25日，星期天41卒中复发的相关危险因素

高血压吸烟糖尿病酗酒血脂异常肥胖心脏病抑郁高半胱氨酸血症不良生活方式第41页,共58页，2024年2月25日，星期天42

首次卒中发病机制的正确评估卒中后血压管理干预血小板聚集抗凝治疗干预治疗TIA

颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、血脂异常、高血糖管理（同一级预防）第42页,共58页，2024年2月25日，星期天43首次脑梗死发病机制的正确评估１、动脉硬化血栓形成性梗死２、心源性栓塞３、腔隙性梗死４、原因不明建议：

对已发生脑卒中的患者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。第43页,共58页，2024年2月25日，星期天44出血性卒中发病原因的正确评估１、高血压性脑出血２、颅内动脉瘤３、颅内血管畸形４、其它第44页,共58页，2024年2月25日，星期天45卒中后的血压管理建议：

1、改变不良生活方式

2、控制血压，可选用2种或2种以上药物，使患者血压尽可能缓慢降至＜140/90mmHg3、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时（一般为卒中后2～4周）开始。第45页,共58页，2024年2月25日，星期天46干预血小板聚集单独应用阿司匹林的剂量为50～150mg/日；联合用药：小剂量阿司匹林（25mg)及潘生丁缓释剂（200mg)的复方制剂，每日二次。有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷，75mg/日。第46页,共58页，2024年2月25日，星期天47抗凝治疗卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2周后开始；非瓣膜性房颤可用华法令（2～4mg/日）治疗，并应限于有监测INR条件的医院。

注意：INR值应控制在2.0～3.0之间。第47页,共58页，2024年2月25日，星期天48干预TIA积极寻找病因，控制相关危险因素使用抗血小板聚集药物治疗，阿司匹林，氯吡格雷，或小剂量阿司匹林＋潘生丁缓释剂必要时抗凝治疗不建议用抵克力得，如用应注意监测血细胞第48页,共58页，2024年2月25日，星期天49卒中后血脂与血糖的管理

有研究认为：血清总胆固醇水平＞240mg/dl(6.24mmol/L)时，卒中复发的危险性增加；

空腹血糖水平＞140mg/dl(7.84mmol/L)时卒中再发的风险增加。

第49页,共58页，2024年2月25日，星期天50高血脂、高血糖治疗与建议１、他汀类降血脂药２、早期静注GIK液（葡萄糖—氯化钾

—胰岛素）３、建议定期监测血糖、血脂４、饮食监控、增加运动５、必要时药物治疗第50页,共58页，2024年2月25日，星期天SBP=收缩压；DBP=舒张压；BP=血压；CHD=冠心病；INR=国际标准化比；TC=血清总胆固醇

*CHD危险因素：男性≥45岁,女性≥55岁,或早期绝经无激素替代治疗,吸烟,高血压,糖尿病,HDL<0.90mmol/L

#房颤危险因素：高血压,糖尿病,左心功能不全,风心病,有TIA或卒中史,修复的心脏瓣膜（可能需要更高的INR值）第51页,共58页，2024年2月25日，星期天中国脑血管病防治指南－－危险因素干预治疗建议（综合表）因素高血压

建议经常测量血压。一般成人每隔2年至少测量一次，≥35岁者每年测量一次，高血压患者每2～3个月应至少测量一次改变生活方式，控制体重，加强体育锻炼，嗜酒者应减至适量，减少食盐摄入，多吃蔬菜、水果、低脂乳制品。生活习惯改变后3个月，如果BP≥140/90mmHg，或如果最初BP≥180/100mmHg，加抗高血压药物。根据患者的其他特点给予个体化治疗（见中国高血压防治指南）。目标与措施SBP<140mmHgDBP<90mmHg第52页,共58页，2024年2月25日，星期天中国脑血管病防治指南－－危险因素干预治疗建议（综合表）因素⊙吸烟⊙糖尿病⊙颈动脉狭窄

建议∮强烈劝说患者及家属戒烟。提供忠告，介绍有效的、可行的戒烟方案。∮饮食控制，口服降糖药物或用胰岛素。

（参见中国糖尿病防治指南）∮颈动脉狭窄>70%的患者，有条件时可以考虑选择性地进行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗。但必须根据联合致病条件、患者的要求和其他个体因素慎重选择手术患者。对无症状性颈动脉狭窄患者应首先考虑用抗血小板等药物治疗。目标与措施戒烟控制血糖并治疗高血压提高手术治疗比例第53页,共58页，2024年2月25日，星期天中国脑血管病防治指南－－危险因素干预治疗建议（综合表）因素⊙房颤

年龄<65岁，没有危险因素#

年龄<65岁，有危险因素#年龄65～75岁，没有危险因素#年龄65～75岁，有危险因素#年龄>75岁，有或没有危险因素

建议阿司匹林（50～300mg/d）华法令（目标INR：2.5，范围2.0～3.0）阿司匹林或华法令华法令（目标INR：2.5，范围2.0～3.0）华