患者病情评估管理制度、操作规范和程序

患者病情评估管理制度(附：住院病人风险评估表)一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为二、对患者进行评估是科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监三、患者评估是指通过询问病史、体格检查、对患者的生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导六、住院医生必须在8小时内完成对新入院患者的首次评估。七、上级医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频率：对重危、抢救患者、诊断/治疗计划改变、出现药物/输血不良反应、患者是否能转院或出院，随时进行评估；对病情稳定的慢性患者至少4-5患者病情评估操作规X与程序为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观，科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者评估管理制度。一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。二、科室制定患者评估的项目、重点X围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规X与程序。落实整改，保证医疗质量。五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的十二、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无科室床号住院号般资料性别年龄职业民族初步诊断入院时间联络人与患者关系病情简介：家族遗传及传染病史：口无□有：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：口正常口全瘫口截瘫□偏瘫口其它体格检查：TPRBP体重重要的辅助检查：口无□有：风险因素评估患者及家属注意事项：诊疗计划：:处置结果：□二级护理口三级护理收集资料时间评估医师签名提供资料者签名主治医师签名科主任签名住院病人再评估表科室床号性别年龄住院号病情变化时评估章识状态：□清楚口嗜睡□烦躁口昏迷口其它自主能力：口正常口全瘫□截瘫口偏瘫口其它重要的辅助检查：口无口有：观察病情：□及时□不及时原因调整治疗方案：口正确口不正确理由医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时口不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：口良好□欠佳口没有沟通口无法沟通口其它对心理不稳定患者进行心理干预；□是口否原因：会诊：口否□是会诊科室(口院内、口院外)转科：□否□是口转科、□转院评估等级：□一般口病重□病危评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间出院前评估意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁口昏迷□其它自主能力：口正常□全瘫口截瘫口偏瘫口其它重要的辅助检查：口无口有：出入院诊断：口符合□不符合出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间病人病情评估流程主管医师在患者入院后8小时内对病人主管医师在患者入院后8小时内对病人情况进行全面评估做出正确诊断制定治疗方案并记入病程住院期间根据病情变化随时评估主管医师将评估结果告知患者并签字患者病情评估管理制度培训时间：2012年1月6日地点：医生办公室参加人：陈华主治医师高春桃主治医师杜林燕主治医师王沛君住院医师靳春燕住院医师客