瘢痕性脱发患者的护理查房教学培训课件

XX科瘢痕性脱发患者的护理查房主讲人：XXX1疾病介绍(Diseaseintroduction)2病例介绍(Caseintroduction)3护理原则与措施(NursingPrecautions)目录Contents主要内容4康复指导(Rehabilitationinstruction)1疾病介绍(Diseaseintroduction)瘢痕性脱发是指突然发生于身体毛发部位的局限性脱发，毛囊上皮被结缔组织代替，从而产生永久性秃发。概述发育缺陷，如皮肤发育不全、Conrdi病、表皮痣、汗管角化、鱼鳞病、毛周角化等。

物理因素如卷发、烫伤、放射性皮炎。

感染如头黄癣、脓癣、疖、痈、毛囊炎、寻常狼疮、麻风等。

肿瘤如汗管瘤等。

病因不明皮肤病如扁平苔藓、红斑狼疮、硬皮病、结节病、毛囊性黏蛋白沉积病等。发病原因突然发生于身体毛发部位的局限性脱发；毛囊上皮被结缔组织代替，从而产生永久性秃发。临床表现药物治疗糖皮质类固醇激素免疫抑制剂其他外用治疗物理疗法冷冻、激光、光化学疗法。其他疗法如按摩、蜡疗等。治疗毛发移植手术原理是应用显微外科技术取出这些部位健康的毛囊组织，经仔细加工培养后按照自然的头发生长方向艺术化地移植于患者脱发部位，移植后再生的头发保持原有特质，不会再次脱落或坏死。治疗手术治疗：毛发移植。治疗手术治疗：毛发移植。2病例介绍(Caseintroduction)基本情况：姓名：刘霞职业：工人民族：汉族婚姻：已婚

性别：女年龄：33岁入院时间：2016年9月12日籍贯：十堰市病史陈述者：患者本人可靠深度：基本可靠主诉：头面部瘢痕形成并秃发30余年。病例介绍患者婴儿时不幸被烧伤头面部，伤后瘢痕愈合，遗留头面部瘢痕并瘢痕性脱发，瘢痕区瘙痒不适并持续性隐痛，严重影响容貌及日常生活。因经济拮据伤后未行整形治疗。今经费许可为求缓解额部瘢痕区疼痛并瘙痒不适，来我院就诊，要求手术修复。门诊拟“瘢痕性秃发”收治。患者患病来精神、食纳、睡眠可，大小便正常，体力体重可。余病史无特殊。病例介绍现病史T36.5℃R20bpmP96bpmBP120/70mmHg专科检查：额部及头顶部见约8cm*7cm不规则瘢痕，瘢痕色白质韧，瘢痕区间杂部分色素沉着，局部未见破溃，头顶部瘢痕区无毛发生长。体格检查诊疗计划完善三大常规、凝血功能、心电图等检查与患者沟通病情，择期手术诊断瘢痕性秃发额部瘢痕3护理问题与措施(NursingPrecautions)心理护理主动与患者交谈，介绍手术方案及手术效果，让其观看同类手术患者手术前后照片，减轻患者的心理负担，消除思想顾虑，配合手术。告诫患者该手术不可能增加头发数量，只是通过手术将毛发行位置上的移植，以达到良好的视觉效果。护理原则术前护理皮肤准备术前3d剪短供区头发，留2mm长，以便手术辩认毛囊，用肥皂水、温水洗净头部，然后用1：5000苯扎溴铵洗头，1次/d，连洗3d，禁化妆。若术区或其周围有感染灶，则手术延期进行，否则易导致感染。护理原则术前护理供区伤口无特殊换药护理，只需保持外敷料干燥，7d后拆线即可。术后24h注意受区渗血情况，如渗血较多，不去除敷料，采用新绷带，重复加压包扎。避免剧烈运动，防止血管扩张和出汗，以免绷带滑动而使毛发移位、创面出血。48h后轻轻去除敷料，局部喷生理盐水，以保持湿润，促进毛囊生长。嘱患者2周内不要搔抓、洗搓，更不能自行揭痂，以防将毛囊拔出。护理原则术后护理护理措施：稳定患者情趣，避免太过紧张；术中预防性给予地塞米松150μg/kg可明显减轻症状；嘱咐患者进食清淡饮食,直至症状缓解。护理问题及措施护理问题：术后恶心呕吐-与手术麻醉有关护理措施：术后3天内睡觉时将头部抬高，用冰袋敷在前额及头部两侧(3～5分钟/次)手术4天后可以洗头，将少量洗发液倒在手掌中，轻轻揉搓移植处的头发，然后清水冲洗干净即可，不可过重揉搓取发部位,可用毛巾轻轻将水吸干。术后4天内最好避免做运动，4天后可做轻微运动；术后5天内不要提重物。护理问题及措施护理问题：头面部水肿-与手术损伤有关护理措施术后常规口服抗菌药物，防止感染；密切观察切口渗血情况，及时清除血痂，保持局部干燥。护理问题及措施护理问题：预防术后感染4康复指导(Rehabilitationinstruction)毛发移植2个月以内避免阳光暴晒，不要戴帽子及假发，使移植处空气流通，利于毛发生长；植入的头发有正常的生理特征，和原来供毛部位的毛发性质生长规律完全一致，毛发密度可接近正常，效果真实自然，会永久生长康复指导医护人员的随访和关心对病人来说是极大的心理支持，分别于术后1,3,6,9,12个月时电话随访及门诊复诊，以了解毛发生长情况，指导病人观察毛发生长情况及对新发的自我养护。康复指导毛发移植手术的原理是什么？毛发移植手术主要适合那些人群？毛发移植的手术禁忌症是什么？患者术后饮食需要注意些什么？共同讨论问题癌症患者疼痛的护理学习目标

1、了解疼痛的概述（定义、现状及分类）2、熟悉疼痛常用的评估方法3、熟悉癌症疼痛的药物治疗4、掌握癌症疼痛患者的护理1疼痛的概述一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤。是人类最常见的痛苦之一，是癌症患者最难忍受的症状之一。癌痛现状,世界卫生组织预计，到2020年，全球每年还将新增2000万癌症患者，癌症的死亡率占总死亡人口的1/4，列死因第一位。且癌症发病率还在不断上升。据WHO统计：晚期癌症患者中50%以上有疼痛，30%会出现严重的剧烈疼痛。全球有350万的癌痛患者得不到及时处理，在中国每天有100万的癌症患者遭受疼痛折磨。癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。

疼痛的定义疼痛分类

根据疼痛的发生和延续时间分为：急性痛：有明确开始时间，持续时间短，易控制慢性痛：指痛大于3月，临床较难控制；突发疼痛：发生突然而且间断发作。根据疼痛的生理机制可分为：躯体痛：部位明确，刺酸痛；内脏痛：定位不确，为积压痛、牵拉痛；神经痛：为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性疼痛。

癌痛是慢性疼痛，癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量，癌痛多为慢性疼，晚期癌痛受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤患肢痛化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%便秘、褥疮等社会－心理因素癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨，癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展，影响睡眠，食欲下降，免疫力下降，慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病，导致患者自杀的重要原因之一，消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出疼痛列入第五大生命指征，2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛科学评估疼痛是规范化治疗的关键疼痛评估的原则，相信患者的主诉询集全面、详细的疼痛病史，注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素，仔细的体格检查，评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度癌痛评估内容，疼痛部位及范围，疼痛性质，疼痛程度，疼痛发作的相关因素，疼痛对生活质量的影响，疼痛治疗史，癌症三阶梯止痛指导原则2002癌痛评估方法，疼痛强度评估，数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）目测模拟法（VAS）脸谱法（Wong-Baker脸）2疼痛评估方法评估疼痛程度的分级法(1)简易疼痛强度分级法(VRS)0级无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则2002

评估疼痛程度的分级法(2)视觉模拟法(VAS、划线法)

无痛最痛癌症三阶梯止痛指导原则2002

评估疼痛程度的分级法(3)数字分级法(NRS)

0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌症三阶梯止痛指导原则2002

7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估0246810Wong-Baker面部表情量表癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志2000无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛评估的要求：

入院时，在常规作入院评估时、手术后6小时内，患者主诉疼痛时完成首次评估；首次评估后，每天评估4次，连续3d，分值≥4分为重点评估患者，每天4次，连续3d，分值＜4分，每天1次;癌症患者疼痛的评估（续癌症急性疼痛的管理（续）带镇痛泵病人的评估、指导疼痛评估分值的绘画方法：在体温单34-35℃之间，每一格为2分，共10分，35℃处为10分，34℃处为0分，用蓝铅笔画兰园点并连线，35℃旁用蓝黑钢笔竖写“疼痛”两字；对疼痛患者采取任何干预措施（含药物和非药物）和有病情变化时，随时记录。三测单疼痛评估记录药物治疗是癌痛治疗的主要方法以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗3癌症疼痛药物治疗WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节按阶梯给药选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物，第一阶梯代表药为阿斯匹林、消炎痛，第二阶梯代表药为可待因，第一、二阶梯用药有‘天花板效应’（剂量用到头，再增亦无用，徒增副作用）以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”（没有剂量极限性，副反应也不增加）

口服给药是主要的、首选无创给药途径，简单、经济、易于接受，稳定的血药浓度，与静脉注射同样有效，更易于调整剂量、更有自主性，不易成瘾、不易耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.按时给药，即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，保证疼痛持续缓解个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量，凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量三阶梯止痛方案的疗效80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除03020104树立正确观念是成功推行WHO三阶梯止痛原则的关键过去(错误的基本上是放弃的态度，无任何工作可作，即使做些工作，也徒劳无益，道德观念上的错误认为疼痛不能完全缓解，癌症疼痛是不可避免，满足于部分缓解认为疼痛不能完全缓解，癌症疼痛是不可避免，满足于部分缓解医护人员不完全相信，疼痛程度由医护人员判定易产生“成瘾”，视生理依赖为“成瘾”，怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不顾患者疼痛现在（正确的）应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作，医疗照顾能提高QOL，应提高道德观念和精神文明疼痛可缓解，90%以上可完全缓解，疼痛应控制满意，并尽早使用要相信病人主诉，应以病人主诉为根据(用量表)用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见，要严格区分身体与心理依赖，应切实保证临床治疗需要，必须调节剂量至疼痛完全缓解对待晚期癌症病人的态度对癌痛的认识对病人疼痛主诉的态度

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癌痛的规范化治疗定义按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗原则早期、持续、有效地消除疼痛，限制药物的不良反应，对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，最大限度地提高生活质量止痛药物的选择与用药步骤，第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）第二步：加用辅助药物麻醉药品临床使用和规范化管理培训非阿片类药物非阿片类药物：阿司匹林，对乙酰氨基酚，保施泰TM（对乙酰氨酚325mg+布洛芬400mg）环氧合酶-2抑制剂：塞来昔布阿片类药物阿片类药物：吗啡，芬太尼，美施康定：控释技术与硫酸吗啡活性成分，相结合的产物，是公认的有效，的长效吗啡制剂，（WHO）奥施康定：盐酸羟考酮控释片，具有独特的双相，吸收模式，38%即释成分，62%控释成分，使其能在1小时内快速起效果，持续12小时辅助药物类型，抗癫痫药：用于治疗神经病理性疼痛苯妥英钠、加巴喷丁等抗抑郁药：用于治疗由紧张及焦虑等精神、心理因素导致的疼痛氟西汀、赛乐特、阿米替林等催眠镇静药：地西泮等止痛药临床应用中的具体问题------阿片类药物的副作用处理

镇静开始使用吗啡时，一般持续2-5天，比较轻微，少数发生嗜睡和精神错乱，鼓励家属多与患者交流并协助生活护理。恶心呕吐，一般一周内都能耐受，轻度症状用：胃复安，氯丙嗪，重度症状用：恩丹西酮，格拉司琼便秘：所有的阿片类药物都有这个特点，且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状。预防方法：1，多饮水，多食含纤维素的食物。2，用缓泻剂，如番泻叶泡服、果导片2片qN.

止痛药临床应用中的具体问题------阿片类药物的副作用处理

药物过量，呼吸抑制1，用口服吗啡一般不会出现呼吸抑制2，解救方法：（1）建立通畅呼吸道（2）呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮0.4mg+10ml生理盐水，静脉缓慢推注，必要时每2分钟增加0.1mg.尿潴留1，尿潴留的发生率一般低于5%2，治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿，必要时导尿。止痛药临床应用中的具体问题------度冷丁问题度冷丁的缺点是易蓄积造成中枢激惹性中毒，会产生幻觉，易成瘾。止痛作用弱，为吗啡的1/3~1/4，止痛作用短暂,可维持2.5~3.5h。代谢产物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期长（3~18h)，毒性很大。肌注不符合三阶梯止痛原则，WHO是以吗啡的医用量来衡量一个国家的癌痛改善状况。中国卫生部也即将颁布文件，对“麻卡”病人禁用度冷丁。口服吗啡才是三阶梯疗法中的首选。关于阿片类药的“成瘾性”耐药性定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果，耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用，R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain躯体依赖，躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状，很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状，身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物成瘾(心理依赖)其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用，对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因，大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见WHO1996,luturrist1989误区一：疼痛剧烈时才用止痛药，及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低，长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛误区二：使用非阿片类药更安全对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全，长期用药无肝、肾等器官毒性作用，对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加，对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛误区三：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药，吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外，长期大剂量用药，应逐渐减量停药，在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药，减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分>3-4时，应缓慢减量

药物治疗的注意事项1基本原则是采用个体化治疗方案。2止痛药最好的给药途径是口服。7不要采用安慰剂治疗癌症疼痛。8应给患者书面的止疼方案。3对于持续性癌痛药物的治疗。以定时给药为基础，辅以“必要时”增加剂量。4接受阿片激动剂治疗的患者，不应服用激动拮抗剂混合型的药物，以促发戒断综合症。5长期使用阿片类药物可能会产生耐药性及生理依赖性，但注意和成瘾相混淆。癌症疼痛的非药物治疗一创伤性非药物治疗，姑息手术治疗法，麻醉方法，外科方法二抗肿瘤治疗放射治疗，化学治疗三物理疗法，皮肤刺激，按摩，锻炼，改变体位，抗刺激（四）社会心理干预，转移或分散注意力，放松和思想，心理治疗，支持组织，患者教育4疼痛患者的护理癌症疼痛的护理目标

以往书写疼痛的目标多用“疼痛缓解”或“患者不感到疼痛”描述，没有体现个体化的原则，而且常