aecopd治疗病例讨论课件

AECOPD抗菌治疗宁波市第九医院重症医学科沈启患者余XX，女，80岁，农民，因“反复胸闷气促10余年，再发伴咳嗽咳痰1周”入院。患者平时生活能自理，长期家庭氧疗，但未坚持用药。有“高血压病”病史8年，未规律监测血压。病史介绍查体：T38.1℃，P164次／分，R22次／分，Bp140／85mmHg。神志清，精神软，口唇略发绀，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉略充盈，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心律齐，率快，164次/分，未闻及明显杂音，腹膨隆，无压痛、反跳痛，无肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢轻度凹陷性浮肿。病史介绍1、慢性阻塞性肺病伴急性加重2、慢性肺源性心脏病3、心力衰竭4、高血压病入院诊断

CT报告：慢支、肺气肿伴两肺少许慢性炎性病灶，两侧胸膜局限性增厚、粘连。治疗方案：患者有发热，肺部可闻及湿罗音，考虑存在肺部感染，请示上级医生后经验性予“哌拉西林舒巴坦针5.0ivgttbid”抗感染，“奥美拉唑钠针”护胃，“氨溴索针”化痰等对症支持治疗，患者心率较快，听诊肺部可闻及啰音，考虑存在急性心衰，临时予“西地兰针0.2mg”强心，“呋塞米针”利尿等处理。病情进一步进展，出现意识模糊，氧饱和度较低，低流量吸氧状态下在70%-83%，嗜睡进一步加重，与患方沟通后要求转ICU进一步治疗。病情进展入ICU后病情变化入ICU后病情变化1、慢性阻塞性肺病伴急性加重2、Ⅱ型呼吸衰竭3、肺性脑病4、慢性肺源性心脏病5、肺部感染6、心力衰竭7、高血压病入科诊断入科后第一天入科后第二天患者意识较前改善，自主睁眼，可执行遵嘱动作，机械通气CPAP模式（PS10cmH2O，PEEP3cmH2O，FiO235%）下无明显气促，气道内痰液不多，能自主咳嗽咳痰，予充分吸痰后拔除气管插管。患者血流动力学稳定，鼻导管吸氧下，自主呼吸可，氧饱和度维持在95%左右。予转呼吸科继续治疗。慢性阻塞性肺疾病急性加重期

(acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseAECOPD)是指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。

AECOPD的抗菌治疗AECOPD抗菌治疗的指征AECOPD的抗菌治疗AECOPD致病菌的耐药情况及其对策

234AECOPD的病原学

1AECOPD的病原学

导致COPD患者加重的原因主要是感染80%感染因素所致细菌感染40-50%病毒感染30-40%非典型病原体5-10%20%非感染因素所致环境因素服药依从性差80%20%2014年GOLD、2013年我国的COPD指南及2014年我国的AECOPD专家共识均指出：

流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌、肠道阴性杆菌是导致COPD急性加重常见的病原菌。

感染病原菌的种类与患者肺功能损害的严重程度密切相关，肺功能越差的患者，感染耐药肺炎链球菌、肠杆菌和铜绿假单胞菌的比例越高。

2011年亚太7个国家地区参加的研究显示：

而国内研究得出类似结论：在884例AECOPD住院患者中，37.4%痰液细菌培养阳性；以革兰氏阴性杆菌为主（占78.8%），其中铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌常见，其次为流感嗜血杆菌；革兰氏阳性球菌占15%，以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌为主。住院AECOPD患者下呼吸道细菌分布：同样国内还有报道证实目前已有的研究并不认为真菌感染是AECOPD的常见病原菌，如在痰中分离出真菌，应慎重判断，必要时重复痰，血培养以及支气管镜检查等。病毒感染以呼吸道合胞病毒，流感病毒，鼻病毒，单纯疱疹病毒，冠状病毒等为常见。而非典型病原体导致的AECOPD中以衣原体感染最为常见。国外Saint等的随机对照试验显示COPD急性加重期的抗菌治疗对肺功能有小量益处，而Anthonisen等的经典随机对照试验显示对出现三个典型症状：呼吸困难加重，痰量增多和脓性痰的患者使用抗菌药物能获得益处，对出现两个典型症状的患者抗菌治疗也有意义。一项对非住院AECOPD患者的研究显示脓痰和细菌感染存在关系，亦有试验证明接受机械通气（有创或无创）的COPD急性加重期的患者不应用抗菌药物会增加死亡率和医院获得性肺炎的发生率。AECOPD抗菌治疗的指征

2006年GOLD建议以下情况需应用抗菌药物：1.出现三个主要症状的COPD急性加重期的患者，即：呼吸困难、痰量增多、脓痰；2.出现三个症状中的两个，其中有一个症状是脓痰；3.需要机械通气（有创或无创）的COPD急性加重期的患者。各指南对于推荐的抗菌药物种类略有差异AECOPD的抗菌治疗GOLD指南轻中度患者：阿莫西林+克拉维酸、大环内酯类或四环素类频繁加重、严重气流受限或需要机械通气者，覆盖铜绿假单胞菌和其他耐药菌中国2013年慢阻肺诊治指南2014年AECOPD诊治专家共识应该指出上述指南或共识的推荐与我国实际临床情况存在差异：首先，阿莫西林治疗AECOPD临床应用不多，效果也多不理想。其次，我国大环内酯类抗菌药物对于肺炎链球菌（高达11.2%-26.2%）及不典型病原体（高达69%）耐药率高，不建议单独用于AECOPD患者。第三，四环素类抗菌药物由于其毒副作用已经基本退出临床。最后国外指南中氟喹诺酮药物推荐剂量明显高于我国常用剂量。我国AECOPD诊治专家组将GOLD与我国国情结合推荐：

门诊患者可以选择口服左氧氟沙星500mg/d或莫西沙星400mg/d，一代或二代头孢菌素静脉点滴；

普通住院患者推荐加酶抑制剂的半合成青霉素或二代三代头孢菌素静点，也可以使用莫西沙星400mg/d静点；

入住ICU机械通气患者推荐加酶抑制剂的半合成青霉素或二代三代头孢菌素静点，必要时联合氨基糖苷类或呼吸喹诺酮类抗菌药物；

终末期COPD患者气道感染严重者需考虑铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及嗜麦芽黄窄食单胞菌感染可能。终末