胃癌手术规范重要性、术前评估、术中质量评估及术后质量控制要点

胃癌手术规范重要性、术前评估、术中质量评估及术后质量控制要点重要性胃恶性肿瘤死亡治疗是以手术为主的综合治疗，其中手术治疗是基础更是核心，手术质量决定患者预后。术前评估（1）方案：做好术前对肿瘤进行精确临床分期才有助于最佳的治疗方案实施。临床病史、体格检查（包括营养状况评估），胃镜或超声胃镜、CT、MRI、诊断性腹腔镜探查等检查方法综合判断肿瘤位置、范围、分期，制订下一步手术、新辅助治疗或姑息治疗的方案。（2）腹腔镜胃恶性肿瘤手术的适应症及禁忌症：适应证：

a、胃癌肿瘤浸润深度≤cT4a期，并可完成D2淋巴结清扫术。

b、胃癌术前分期为cⅠ、cⅡ、cⅢ期。B禁忌症：

a、不能耐受气腹或无法建立气腹。

b、腹腔内广泛粘连难以在腹腔镜下显露操作。

c、肿瘤广泛浸润周围组织或有肿大融合淋巴结。

d、胃癌急诊手术。e、有严重心、肺、肝、肾疾病，不能耐受手术。

f、凝血功能障碍。

g、妊娠期。（3）主刀人员要求：主刀医师应具备50例开腹胃癌手术主刀及50例腹腔镜胃癌手术一助经历。做手术终极目的是为最大程度上获益，必须明确把握好手术适应症，明确好内镜下手术、手术治疗、新辅助治疗、姑息治疗等选择。术中质量评估（1）肿瘤切除范围及要求：①切缘A、T1期肿瘤：切缘距肿瘤距离≥2cmB、T2期以上肿瘤：术中要确保局限性肿瘤（BorrmannⅠ型及Ⅱ型）远近端切缘≥3cm、非局限性肿瘤（BorrmannⅢ型及Ⅳ型）远近端切缘≥5cm。C、切缘距离不满足上述要求时：要对肿瘤侧断端全层行快速冷冻切片组织病理学检查确认是否肿瘤残留。D、食管及十二指肠受累的患者：对于十二指肠切缘距离不作硬性规定，食管切缘距离建议≥2cm，原则保证切缘快速冷冻切片组织病理学检查结果阴性。②胃切除范围A、远端胃大部切除术：凡能满足上述近切缘要求的胃中下部肿瘤，均可考虑行远端胃大部切除术。B、全胃切除术：

a、胃上部或食管胃结合部癌。b、胃体癌，行近端胃切除术或远端胃切除术无法达到安全切缘。

c、远端胃切除术可切除原发肿瘤，但已明确第4sb组淋巴结转移的胃大弯胃体部T2期及以上肿瘤需行全胃切除+脾切除术或保留脾脏的脾门淋巴结清扫术。

d、因胰腺浸润而行胰腺联合切除术的胃体肿瘤需行全胃切除术。C、近端胃大部切除术：

a、胃上部早期癌且保留>1/2胃；b、食管胃结合部口侧的肿瘤（SiewertⅠ型及部分Ⅱ型），可考虑行食管下段切除及近端胃大部切除术。D、保留幽门的胃切除术：

胃中部cT1N0期肿瘤，远侧边缘距离幽门>4cm。③切除网膜A、对于cT1期及cT2期的肿瘤可考虑保留大网膜，距离胃网膜弓外3cm离断胃结肠韧带即可，但需注意其血供，避免留存大片坏死组织。B、对于cT3期及cT4期的肿瘤，目前尚没有明确数据证明保留大网膜的非劣效性，建议切除大网膜。（2）淋巴结清扫：需按肿瘤位置及手术切除范围行淋巴结清扫术。D2淋巴结清扫术是标准胃癌根治术重要操作，淋巴结清扫数目应≥15枚，最好≥30枚；对符合条件的早期胃癌，可适当缩小淋巴结清扫范围。A、不同部位肿瘤清扫淋巴结范围：已有文章介绍，这里不再重复，需注意：推荐进行保留血管鞘的脉络化清扫，无需打开血管鞘进行鞘内清扫。B、合理选择淋巴结清扫范围：cT1aN0期的患者或肿瘤长径≤1.5cm、分化型cT1bN0期患者可行D1淋巴结清扫术；对于其他cT1bN0期患者应行D1+第8a、9组淋巴结清扫术；对于cT1N+M0期及cT2～4N0/+M0期患者应行标准D2淋巴结清扫术。C、淋巴结的清扫脉络化：（3）消化道重建：A、遵循上要空、下要通、口要正、无张力、血运丰的原则。B、远端胃大部切除术后常用BillrothⅠ式吻合、BillrothⅡ式吻合、Roux-en-Y吻合、BillrothⅡ式+Braun吻合及UncutRoux-en-Y吻合。C、全胃切除术后常用食管-空肠Roux-en-Y吻合或食管-空肠储袋Roux-en-Y吻