医院综合质量目标管理考核方案（附各部门质控考核标准表格）

综合质量目标管理考核方案(暂行)为进一步加强医院质量与安全管理水平的目标考核、动态监管和科学评价，建立健全并深化落实系统、规范的医院质量指标控制体系和评价办法，不断提升医院标准化、规范化和科学化管理水平，在总结院字(20XX)31号文件施行经验的基础上，参照《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》,结合我院实际情况，特制定本考核方案。一、目的(一)建立质量与安全的长效管理和考核机制，实现医院质量与安全管理的持续改进，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。(二)根据医院质量与安全监控指标，加强对重点部门、关键环节和薄弱环节的质量与安全监督与评价，不断提升医院质量与安全管理水平。(三)建立质量与安全管理的多部门协作机制，加强部门间沟通协作，实现质量与安全管理信息的有效传递。(四)督促各科室认真履行岗位职责，全面落实医院质量与安全管理目标。(五)转变机关职能科室的工作作风，增强为临床一线服务的意识，不断提高管理技能和服务水平，逐步实现质量意识、工作水准、服务模式和管理方式的转变。XX医学院第一附属医院质量与安全管理指标体系(附件1-2)医院质量与安全管理指标体系是系统地评价医院质量与安全管理水平的重要依据。通过对医院质量与安全相关指标的收集、统计和分析，充分运用统计数据、统计指标等规范的质量管理手段，全面掌控我院各临床、医技科室的质量与安全管理和实施情况，实现医院质量与安全的标准化、规范化、科学化管理和持续改进，同时为各临床、医技科室质量与安全管理提供指导。XX医学院第一附属医院综合质量目标管理考核体系实施综合质量目标管理，是狠抓医院自身建设，规范医院管理，实现质量与安全指标体系与科室规范管理有效结合，切实提高医疗服务质量水平的重要手段，综合质量目标管理考核体系本着实事求是、合理规范、操作性强、便于考核评价和横向比较的原则设计。(一)医院综合质量目标管理考核体系的组成医院综合质量目标管理考核体系由医疗质量与安全目标考核之《临床科室综合质量考核表——医疗组》、《临床科室综合质量考核表——护理组》、《门诊护理组综合质量考核表》、服务质量目标考核(含满意度)和教学科研目标考核三部分共同组成，其中服务质量目标考核(含满意度)执行院字(20XX)98号文件，对反复出现服务质量缺陷的单位和个人1.临床科室综合质量考核中以各独立核算单位进行考核，总分400分，其中医疗组300分，占独立核算单位总分75%,护理组100分，占独立核算单位总分25%。(1)《临床科室综合质量考核表——医疗组》分为指标评价、医疗制度与流程执行评价、医疗质量评价三方面内容，各100分，总分300分。其中麻醉科(医疗组)单列考核表，总分300分。(2)《临床科室综合质量考核表——护理组》分为护理目标指标、护理安全管理、护理服务、病区管理等方面内容，总分100分。2.《医技科室综合质量考核表》由科室管理、持续改进、院感管理等组成，总分100分。质量指标等组成，总分100分。(二)医院综合质量目标管理考核及奖惩办法：1.临床科室综合质量考核医疗组考核方法：由医务科组织实施，每周四、五下午为临床科室综合质量医疗组考核时间；考核人员每参加考核工作半天补助50元，由医务科按月造表汇总名单交财务科统一核发，次月第5个工作日前将上月考核汇总结果及分析改进意见报质控科。2.临床科室综合质量考核护理组考核方法：由护理部组织实施，考核人员每参加考核工作半天补助50元，由护理部按月造表汇总名单交财务科统一核发，次月第5个工作日前将上月考核汇总结果及分析改进意见报质控科。3.医技科室综合质量考核由医务科组织进行。4.职能科室综合质量考核由质控科组织进行。5.考核成绩每月以各临床科室独立核算单位、医技科室、职能科室为单位进行统计，分别计算当月考核总分，总分分段与当月奖金等挂钩：(1)临床科室综合质量考核实行院科两级考核，临床科室独立核算单位考核总分=(医疗组实得分+护理组实得分)÷4。(2)医技科室、职能科室考核总分为实得分。(3)各临床科室独立核算单位、医技科室、职能科室考核总分≥95分视为合格；每月考核总分分段与当月奖金等挂钩，具体如下：①90分≤考核总分<95分，每下降1分扣除临床科室独立核算单位、医技科室、职能科室奖金800元，所扣除的奖金由科室、部门负责人落实到个人，同时扣除科室、部门所有负责人当月职务津贴10%;②考核总分<90分以下部分，每下降1分扣除临床科室独立核算单位、医技科室、职能科室奖金1600元，所扣除的奖金由科室、部门负责人落实到个人，同时扣除科室、部门所有负责人当月职务津贴20%(最高不超过当月津贴);③质控科每月汇总各临床科室独立核算单位、医技科室、职能科室当月考核总分，每月10日前将上月扣罚奖金报送核算办执行，但扣发奖金最高不超过该核算单位该月奖金的15%。季度内同一人员出现同类性质差错累计3次以上(含3次)扣责任人500元；④临床科室每月考核总分95分以上，每增加1分奖励独立核算单位1000元。6.全年所扣除奖金、职务津贴和医院与其匹配100%的资金设立综合质量考核优秀奖，年终质控科提出对综合质量管理优秀的部门、科室(病区)负责人的奖励建议，报送相关会议决定。综合质量检查考核结果与科室和个人评先评优挂钩。(三)医院综合质量目标管理考核结果反馈总结1.每月由质控科分析全院质量管理情况：分析本月质量与安全管理指标完成、统计指标变化情况，查找问题，并将本月各职能科室(医务科、护理部、门诊部、医院感染管理科等)的考核情况向院领导汇报，对存在的质量与安全问题，由相对应的职能科室负责整改，质控科对整改情况进行追踪。2.每季度或根据需要随时召开医院质量与安全管理委员会专题会议，研究分析全院的质量与安全问题，探讨解决方案，实现医院质量与安全持续改进。3.质量检查与考核结果每月在医院质控通报上公示，对优点、存在的缺陷、不良事件等在科室干部联席会上通报。四、本方案自发布之日起施行，解释权归质控科。1.XX医学院第一附属医院质量与安全管理指标体系2.XX医学院第一附属医院质量与安全统计指标体系3.临床科室综合质量考核表——医疗组(300分)4.重点部门综合质量考核表——麻醉科(医疗组)(300分)6.重点部门综合质量考核表——手术室护理组(100分)7.重点部门综合质量考核表——新生儿科护理组(100分)8.重点部门综合质量考核表——供应室护理组(100分)9.门诊护理组综合质量考核表(100分)10.血透室护理组综合质量考核表(100分)12.介入室护理组综合质量考核表(100分)13.医技科室综合质量考核表13—1.药剂科综合质量考核表(100分)13—2.检验科综合质量考核表(100分)13—3-1.CT和MRI、放射科综合质量考核表(100分)13—3-2.超声诊断科综合质量考核表(100分)13—4.病理科综合质量考核表(100分)13—5.输血科综合质量考核表(100分)14.职能科室综合质量考核表(100分)附表：临床科室医疗业务指标核定表附件1:XX医学院第一附属医院质量与安全管理指标体系序号目标执行部门监管部门1医疗核心制度落实率各临床医技科室医务科2院内急会诊到位时间≤10分钟各临床科室医务科3门诊与出院诊断符合率各临床科室医务科4三基三严技术操作考核合格率各临床医技科室医务科5平均住院日≤10.8天各临床科室医务科6择期手术患者术前平均住院日≤3天各手术科室医务科7住院超30天患者病情分析率各临床科室医务科8CT、MRI检查阳性率CT、MRI室医务科9住院危重患者抢救成功率各临床科室医务科麻醉术前、术后访视率麻醉科医务科术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤45分钟病理科医务科药品收入占医疗总收入比例各临床科室医务科住院患者抗菌药物使用率不超过各临床科室医务科门诊患者抗菌药物处方比例不超过各门诊科室医务科抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下各临床科室医务科I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过各手术科室医务科住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时各手术科室医务科I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时各手术科室医务科接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于各临床科室医务科开展成分输血比例各临床科室医务科输血适应证合格率各临床科室医务科患者各类知情同意书签署率各临床医技科室医务科、护理部手术安全核查率手术室医务科、护理部术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到各临床科室医务科、护理部符合进入临床路径标准的患者入组率各临床科室医务科、护理部符合进入临床路径标准的患者入组后完成率各临床科室医务科、护理部各临床医技科室医务科、护理部甲级病案率各临床科室医务科、护理部住院患者随访率各临床科室医务科、护理部不良事件报告率各临床医技科室医务科、护理部、各种检查申请单合格率各临床科室医务科、门诊部护理核心制度落实率各护理单元护理部急救车物品、药品及仪器设备管理合格率各护理单元护理部基础护理合格率各护理单元护理部分级护理合格率各护理单元护理部危重患者护理合格率各护理单元护理部患者身份识别正确率各临床科室医务科、护理部危重患者病情评估率各临床科室医务科、护理部用药正确率各护理单元护理部输血操作合格率各护理单元护理部医疗器械消毒灭菌合格率各护理单元护理部护理文书书写合格率各护理单元护理部护理技术操作合格率各护理单元护理部护理理论考试合格率各护理单元护理部毒麻药品管理合格率各护理单元护理部、药剂科病区管理及消毒隔离达标率各护理单元护理部护理人员对护理安全(不良)事件报告制度知晓率各护理单元护理部正确执行医嘱核对程序合格率各护理单元护理部高危患者入院时坠床、跌倒风险评估率各护理单元护理部高危患者入院时压疮风险评估率各护理单元护理部患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率各护理单元护理部医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合医院要求各护理单元护理部、院感科急诊超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟超声诊断科门诊部大型设备检查项目自接收检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时各有关科室门诊部急诊血、尿、便常规检查、心电图、急诊影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟各有关科室门诊部生化、凝血、免疫等检查项目自检查开始到出具结果时间≤6小时检验科门诊部大型医疗设备安检率医疗器械科医疗器械科大型总务设备合格率总务科总务科消防器材配置合理，维修养护及时，完好率保卫科保卫科卫生达标95分相关单元总务科I类手术切口感染率≤0.5%(特殊手术除外)手术科室院感科呼吸机相关肺炎发生率各重症监护室导管相关血流感染发生率各重症监护室留置导尿相关尿路感染发生率各重症监护室手卫生依从率及方法正确率各临床、功能科室病案催补率各临床科室医务科附件2:XX医学院第一附属医院质量与安全统计指标体系指标分类(共七类)总例数发生数比例一、住院死亡类指标住院总死亡率新生儿患者总住院死亡率新生儿手术患者住院死亡率新生儿非手术患者住院死亡率新生儿医院感染患者住院死亡率手术患者总住院死亡率手术患者围手术期住院死亡率择期手术患者围手术期住院死亡率麻醉分级(ASA分级)围手术期住院死亡率手术并发症患者住院死亡率冠状动脉旁路移植术(CABG)患者住院死亡率ICD-9—CM-3:36.1经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者住院死亡率ICD-9-CM-3:36.06,36.07脑血肿清除术患者住院死亡率ICD-9-CM—3:01.24,01.39,01.5剖宫产手术产妇住院死亡率ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,髋关节置换术患者住院死亡率ICD-9-CM-3:81.51,81.52心脏瓣膜置换术患者住院死亡率ICD-9-CM-3:35.21-28创伤性颅脑损伤患者住院死亡率急性心肌梗塞患者住院死亡率ICD10:121.0-I21.3,1脑出血患者住院死亡率消化道出血患者住院死亡率脑梗塞患者住院死亡率败血症患者住院死亡率肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率重返手术室再次手术患者住院死亡率ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率ICD-9-CM-3:36.06,36.07ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率ICD-9-CM-3:01.24、01.39、01.5ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率74.0,74.1,74.2,74.4,74.99ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率ICD-9-CM-3:81.51,81.52ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率ICD-9-CM-3:35.21-28二、重返类指标住院患者出院当天再住院率住院患者出院2-15天内再住院率住院患者出院16-31天内再住院率不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率脑出血患者出院31天内再住院率急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率ICD10:I21.0-I21.3,I2消化道出血患者出院31天内再住院率脑梗塞患者出院31天内再住院率肺炎患者出院31天内再住院率ICD10:J12—J18,不包括J17*冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率ICD-9-CM-3:36.06,36.07子宫切除术患者出院31天内再住院率ICD-9-CM-3:68..4-68.7剖宫产手术产妇出院31天内再住院率74.0,74.1,74.2,74.4,74.99心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率脑血肿清除术患者出院31天内再住院率ICD-9-CM-3:01.24,01.39,01.5手术患者重返手术室再次手术总发生率冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率ICD-9-CM-3:36.06,36.07脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率1CD—9-CM-3:01.24,01.39,01.5剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率ICD-9-CM-3:81.51,81.52心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率ICD-9-CM-3:35.21-28择期手术患者重返手术室再次手术发生率重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM—3:36.06,36.07:冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3:医院感染发病率手术风险分级(NNIS分级)手术部位感染率重症监护室呼吸机相关肺炎发生率重症监护室导管相关血流感染发生率重症监护室留置导尿相关尿路感染发生率与血液透析相关血液感染发生率四、手术并发症类指标手术并发症发生率手术患者手术后肺栓塞发生率手术患者手术后深静脉血栓发生率手术患者手术后败血症发生率手术患者手术后出血或血肿发生率手术患者手术伤口裂开发生率手术患者手术后猝死发生率手术死亡患者手术并发症发生率T81.7,T81.8,T81.9,070,071手术患者手术后呼吸衰竭发生率手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率手术患者麻醉并发症发生率五、患者安全类指标住院患者压疮发生率新生儿产伤发生率阴道分娩产妇产伤发生率阴道分娩ICD-9-CM-3:72,73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD10:Z37阴道分娩的出院患者；产伤ICD10:070、071输血不良事件发生率输液反应发生率手术过程中异物遗留发生率医源性气胸发生率医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率医院内跌倒/坠床发生率指定伤害严重程度发生率(跌倒/坠床)剖宫产率ICD9—CM—3:74.0,74.1,74.2,每次门诊人均用药品种数每次门诊人均药费门诊使用抗菌药物的百分率门诊使用注射药物的百分率门诊基本药物占处方用药的百分率住院患者人均使用抗菌药物品种数住院患者人均使用抗菌药物费用住院患者使用抗菌药物的百分率抗菌药物使用强度抗菌药物费用占药费总额的百分率抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率住院用抗菌药物患者病原学检查百分率清洁手术预防用抗菌药物百分率清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数接受清洁手术者，术前0.5—2.0小时内给药百分率重点外科手术前0.5—2.0小时内给药百分率膝关节手术前0.5—2.0小时内给药百分率子宫肌瘤切除术前0.5—2.0小时内给药百分率统计数据实际开放床位重症医学科实际开放床位急诊留观实际开放床位全院员工总数卫生技术人员数(其中：医师数、护理人员数、医技人数)医院医用建筑面积年门诊人次健康体检人次年急诊人次留观人次年住院患者入院、出院例数出院患者实际占用总床日年住院手术例数年门诊手术例数出院患者平均住院日平均每张床位工作日床位使用率床位周转次数手术冰冻与石蜡病理诊断符合率恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率患者放弃治疗自动出院率住院手术例数、死亡例数住院危重抢救例数、死亡例数急诊科危重抢救例数、死亡例数每门诊人次费用(元),其中药费(元)每住院人次费用(元),其中药费(元)附件3:临床科室综合质量考核表---医疗组一、临床科室医疗质量指标评价(100分)要求及考核内容分值1.住院日标准(见附表)5增加1天扣2分2.入出院诊断符合率≥95%5下降1%扣1分5下降1%扣1分4.甲级病案率≥90%5下降1%扣1分5.病案催补率≤10%增加1%扣2分(此项扣分不封顶)6.法定传染病报告率100%5漏报1例扣1分7.医院感染报告率100%、5漏报1例扣1分8.住院药品比(剔除耗材)(见附表)每超过1%扣2分(此项扣分不封顶)9.住院耗材比(见附表)每超过1%扣2分(此项扣分不封顶)10.抗菌素占药品收入比(见附表)每超过1%扣1分(此项扣分不封顶)11.门诊药品比(剔除耗材)(见附表)6每超过1%扣1分(此项扣分不封顶)12.抗菌药物使用强度(DDD值)(见附表)5每超过1DDD扣1分(此项扣分不封顶)13.住院部血费占比(见附表)5每超过1%扣1分14.基本药物占药品收入≥25%标准要求15.住院患者随访率≥80%标准要求16.新农合住院均次费用(见附表)超标部分科室承担50%,从科室收入中扣除17.新农合自费药品比例≤15%室奖金18.每周四、五质控日科室指定人员在岗率100%2无正当理由不在岗每次扣0.5分。19.每周四、五质控日考核人员服从医务科安排并认真履行职责2无正当理由不服从医务科安排每次扣0.5分二、医疗制度与流程执行评价(100分)要求及考核内容分值(一)核心制度1.首诊负责制2.三级医师查房制度3.疑难病例讨论制度4.会诊制度5.危重患者抢救制度6.死亡病例讨论制度7.交接班制度8.病历书写基本规范与管理制度(一)抽查核心制度1项不了解或基本不掌掌握不全或有明显缺陷每人次扣0.5分。书写门诊病历每例扣1分；(1)入院48小时内无主治医师首次查房记录，扣1分；入院72小时内无高级职称医师查房记录，扣1分；(1)病历甲级率≥90%;(2)是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录；(3)病程记录是否及时书写与整改；(4)出院小结与病程记录内容是否规范；(5)病历中是否有粘、贴、涂改情况；(6)是否及时完成常规检查和必做检查的(拒检应有患方签字);(7)门诊病历、门诊处方、门诊日志合格率100%;(8)各种检查申请单合格率100%;(9)出院病历及时归档率100%;(10)是否知晓病历复印程序；9.查对制度10.手术分级制度——见手术质量项11.术前讨论制度——见手术质量项12.分级护理制度——见手术质量项13.新技术准入制度。(二)其他重要制度1.医疗不良事件报告制度：医疗不良事件报告是指发现医疗过程存在的安全隐患，防范医疗事故，保障患者安全的重要措施，包括医疗管理、药品管理、护理管理、临床用血管理、院内感染控制、设备管理和医院行政管理不良事件，医务科负责全院的不良事件报告集中汇总、监管。主动报告医疗安全(不良)事件，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。及时报告药品不良反应和用药错误，发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时地调查、分析，将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。2.病情评估制度3.住院时间超过30天患者上报制度4.临床用血审核制度——见临床用血项5.知情同意制度：能提供不同的诊疗方案。说明内容应有记录；(2)患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现；6.随访制度7.患者身份识别制度及关键流程交接登记制度8.高风险诊疗技术操作资格授权管理制度(2)上级医师查房记录不能体现上级医师意见，每例扣1分；(3)住院医师每日查房少于2次，主治医师每日查房少于1次、高级职称医师每周查房少于1次的，1例扣1分。3.疑难病例讨论制度：(查记录本并追踪病历)(1)按要求需讨论未进行疑难病例讨论每例扣1分；(2)疑难病例讨论内容不规范每项扣0.5分；(3)讨论记录本记录的内容与病历不一致扣1分。4.会诊制度：(检查会诊记录和投诉)(1)发现私自外出会诊每次扣2分；未按规定带回会诊邀请单每次扣0.5分；(2)院内会诊未按规定时限到位每例扣1分；(3)记录内容不规范每例扣0.5分；(4)邀请外院专家会诊未覆行相关手续每例扣2分。5.危重患者抢救制度：(1)现有抢救设备未处于应急状态的，扣1分；抢救药品不齐或抢救药品已过期的，扣1分；(2)抢救不规范每次扣1分，未及时发现以致错过抢救时机，导致重度后果者扣2分；(3)病危通知书内容不规范扣0.5分，一次未书写扣1分；(4)危重患者抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每次扣1分。6.死亡病历讨论制度：(检查记录本并追踪病历)(1)未讨论扣2分；(2)每延迟1天扣1分；(3)内容不规范每处扣0.5分。7.交接班制度：(1)早交班无科(病区)主任参加的，扣1分；(2)内容简单、重点不突出的，医护交班内容不符的，扣1分(3)夜班有处置，但病历中未体现的，扣1分；(4)交接班记录不规范的，每项扣0.5分；(5)未执行双签字每处扣0.5分。8.病历书写基本规范与管理制度：(1)一份丙级病案或出现单项否决扣罚病案责任人500元；甲级病案率95-90%,每份乙级病案扣罚病案责任科室300元，(2)实时监控运行病历，单项否决每份扣罚病历责任人100元；(3)未及时完成常规检查和必做检查的(拒检应有患方签字),每次扣1分；(4)病历复印程序(含客观病历)知晓知识考核：不知晓每人次扣0.5分。将病历(含运行病历)原件单独交患者或家属带走复印等，发现1次扣责任人500元；(5)拒绝或放弃抢救、检查、治疗和病重以上自动要求出、转院等，缺患者(近亲属)意见及签名，发现一次扣1分。9.查对制度执行不到位每次扣1分，造成后果的每次扣2分。10.新技术准入制度：(查看记录)(1)开展新技术无审批每项扣2分；(2)每项新技术未按规定总结的扣1分。(二)其他重要制度1.医疗不良事件：(1)现场抽考，1人不熟悉扣0.5分；(2)迟报扣1分/例，瞒报经查实，扣3分/例，本项不封顶；(3)未能及时分析、整改的扣2分。药品不良反应和用药错误报告：(1)现场抽考，1人不熟悉扣0.5分；(2)在监测网中抽取病例，追查是否做好临床救治、做好医疗记录、及时调查分析；缺一项扣1分。每例扣责任科室1000元。3.科室未及时上报住院时间超过30天患者的，每例扣1分。4.知情同意制度：(1)未履行告知手续每次扣2分；抽查病历，以下情况，视为未履行知情同意：未反映患者意愿，如是否同意治疗、用药栏为空项；患者本人无签名或患者家属签字但未按要求进行授权委托的；无医师签名；(2)知情同意手续不规范、不完整每处扣1分；(3)实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等每发现一次未签署知情同意书扣2分；(3)伪造签名，扣10分；(4)医保、新农合自费耗材或高价药等未履行书面知情同意手续而导致患者拒付，其拒付费用由责任医师100%承担。5.随访制度6.患者身份识别制度及关键流程交接登记制度(1)每一环节执行不到位每次扣1分，由此导致的差错每次扣(2)重症医学科、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣1分，由此导致的差错每次扣2分。(三)医疗质量、医疗安全评价制度1.科室质量与安全管理小组负责：(1)组织本科室各级人员落实质量与安全管理的各项规章(3)收集汇总本科质量与安全管理的有关2.信息科负责提供统计数据，医务科整理汇总报送质控科，质控科每月印发《质控通报》,各科室结合自身检查和《质控通报》情况进行评价记录。各科室每月主要开展以下质量与安全评价：(1)核心制度执行情况；(2)医疗安全(手术并发症、跌倒等);(3)二周与一个月内再住院例数；(4)非计划再次手术例数；(5)平均住院天数与费用；(6)合理用血情况；(7)合理用药情况(8)纠纷投诉与医疗缺陷；(11)单病种监测情况等。3.运用适宜管理工具开展质量医疗质量与安全持续改进工作。种管理登记本》、《医院感染管理登记本》。1.没有全面开展质量与安全评价工作的科室，缺1项扣2分；各项记录流于形式扣0.5分。2.缺典型持续改进案例，扣4分，案例不符合规范，经指出改进后第2个月仍未完善扣2分。(四)科主任负责制科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，其本身构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能科室是没有能力直接控制各科室质量形成的全过程。科主任责、权、利未落到实处，发现1次扣2分：2.环节质量控制、终末质量控制和评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。(五)院感管理制度1.遵守科室医院感染管理规章制度(手卫生、多重耐药菌、全，工作人员知晓并落实到位；1.规章制度1人不知晓或未落实到位扣0.5分；2.1例未执行无菌技术操作规程扣1分；3.医疗垃圾、被服、待消毒器械处理一次(项)不符合要求扣2.严格执行无菌技术规范和各项操作规程；4.医院感染报告卡填报不准确、不及时每例扣1分；3.医疗垃圾、被服、待消毒器械处理符合要求；5.标本未达送检率扣1分；4.医院感染病例在24小时内报院感科，各种报告卡填报准确、及时，无漏报；6.重症监护室对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染没有切实执行预防与监控方案、质5.院内感染病例病原检测、药敏标本送检率100%,其它感染标本送检率60%以上；量控制指标，每例扣1分；7.I类手术切口感染率每上升1%扣1分。6.重症监护室对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量一般手术≤0.5%;疝修补术≤3.25%;心脏间隔修补术≤3%;椎管手术≤1.5%;髋关节置换术≤0.5%;动脉支架封堵术≤控制指标，并能切实执行；7.I类手术切口感染率(按年度统计，1月份统计上一年度)。(六)输血管理制度1.输血前相关检测不完善，每例扣0.5分；缺输血治疗知情1.对准备输血的患者进行血型及感染筛查(肝功能、乙肝同意书每例扣5分；输血治疗知情同意书内容不全每例扣0.5五项、HCV、HIV、梅毒抗体)的相关检测；分。特殊情况需紧急输血时处置不合理，每例扣1分；2.医师向输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风2.用血前后病程记录中未体现评价内容，输血治疗病程记录不险，并签署“输血治疗知情同意书”,充分说明使用血液完整，每例扣1分；成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，3.违反输血全过程的血液管理制度，每例扣5分；并记录在病历中；4.输血申请单填写不规范、不准确每例扣0.5分，未执行临3.因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取床用血申请分级管理、审核、报批制度每例扣1分；得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权5.未执行临床用血不良反应与不良事件监测处理及报告制度、的负责人批准后实施；控制输血严重危害(SHOT)预案每例扣1分；4.用血前进行评估和用血后进行效果评价，严格掌握输6.不合理用血每例扣1分。血适应证，做到安全、有效、科学用血，输血治疗病程记录完整详细；5.发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并立即向输血应症状时(不包括风疹和循环超负荷),立即停止输血，并调查其原因；6.熟悉输血严重危害(SHOT)方案流程、处置规范，知晓率(七)服务流程管理1.重点病种(急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭)相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责；1.重点病种：(2)每月未能进行评价分析的扣1分。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治医师或值班医师报告，并做好记录。医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录；2.危急值：(查看记录并追踪病历)(1)危急值登记本记录不完整、不规范的扣1分；(2)接获危急值未能及时处理的，每例扣2分，有处理未能在病程记录中记载的，每例扣1分。3.熟悉患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准。3.患者入院、出院、转科服务管理工作制度(1)现场抽考，1人不熟悉扣0.5分；(2)抽查运行病历，对不符规定和要求的，每例扣1分。三、临床科室医疗质量评价(100分)分值内科外科(一)病历质量1.按《病历书写基本规范》为门诊、急诊、住院患者写书病历记录；1.病历内涵质量缺陷，每项扣0.5分；病案首页及其附页填写不规范，每项扣0.5分；2.抽查门诊病历，单项否决每份扣罚责任人50元；记2.病案首页内容完整、准确；录不合格，每项扣0.2分；3.病程记录及时、完整、准确，依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中；3.医保、新农合外伤患者门诊病历及入院记录、首次病程记录、出院记录中记录不规范，每处扣0.5分，如导致医保、新农合管理部门拒付患者统筹报销费用，责4.医保、新农合外伤患者门诊病历及入院记录、首次病程记录、出院记录中需详细记录外伤的时间、地点、原因、过程、处置等，其目的主要是严禁将车祸、打架斗殴、醉酒、工伤等纳入基本医疗统筹报账范围；责任医师承担其报销费用的50%;3.出院后2个工作日内按时上交病案且合格每份奖励10元；出院后7个工作日内未按时上交病案每份扣505.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案室达4.借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.2分，遗失病案每份扣责任人5000元。(二)诊疗质量1.抽查病历，操作项目无医院技术准入许可发现1例1.按照医院诊疗指南、操作规范、药物临床应用指南、临扣15分；床路径等，规范诊疗行为；2.抽查病历未按诊疗指南、操作规范、药物临床应用2.根据病情，选择适宜的临床检查；指南、临床路径等进行诊疗，发现1项扣0.5分；3.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能3.抽查各种申请单，填写不规范每处扣0.1分；检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证，并明确排4.抽查病历，未经2名以上具有专业技术职务任职资除禁忌症；格的医师决定而施行了介入诊疗，每例扣4分；5.抽查病历，介入诊疗无记录，每例扣1分；为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案；6.急诊抢救工作由非主治医师及以上人员主持与负责，4.每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师每例扣1分；急诊留观患者留观时间超过72小时，每负责评价与核准；例扣1分；5.检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、7.重症监护室：未实行“危重程度评分”,未进行疾病内容完整；严重程度评估，每例扣2分。6.在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有专业技术职务任职资格的医师决定(其中至少1名为副主任医师),并有7.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责，急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录有急诊救治的全过程。急诊留观患者留观时间原则上不超过72小时；8.重症监护室：患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”,转入转出患者与标准的符合率≥90%;疾病严重程度评估率达100%。(三)临床用药质量1.遵守“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”,抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%,根据细菌耐药性监测情况，合理使用抗菌药从用药的适应证、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应、溶媒适应性等，检查用药合理性，发现1项不合格扣1分，发现1例越级使用者扣1分；2.落实各类手术(特别是I类清洁切口)预防性应用抗菌2.抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适应证、用药物的有关规定。围术期抗菌药物的预防性使用规范；3.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期(新发现)的、严重的药物不良反应，有原始记录；药剂量使用者1例扣1分；3.抽查使用激素类、血液制剂及肿瘤化疗药物的病历，药物选择、用药指针、疗程、频次、途径不合理的，每项扣1分。4.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。将患者发生的药品不良反应如实记入5.遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范；6.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药剂科门能提供必要的信息支持。对(四)投诉管理质量发生1例书面投诉并经核实有相关责任扣3分并在当月贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责质控通报中通报，再按《XX医学院第一附属医院关于对制”,妥善处理医疗纠纷。医疗事故、医疗争议责任人的处理规定》处理。(五)培训质量积极参加医院或科室组织的各类培训，考核合格。考核不合格者每人次扣0.5分。(六)临床路径与单病种质量1.临床路径少一个规定病种扣3分；单个病种入径率<1.各科室要成立临床路径管理实施小组，由科主任、护50%,完成率<70%,扣3分；没有按照临床路径要求实士长、诊疗组负责人及个案员组成；施的每例扣2分；2.信息科负责提供临床路径和单病种管理的相关统计数2.单病种未实施的每例扣2分，未按照规定完成的每例据，医务科整理下发各科室；每例扣1分；3.科室每月开展以下评价：平均住院天数、费用和药品3.对临床路径与单病种单个病例有异动者，病程记录未比，治疗效果，非计划再次手术、30天内再次入院，并发做记录说明，每例扣0.5分；症与合并症、死亡率、患者满意度；4.科室每月未按要求对临床路径、单病种质量进行分4.实施临床路径病种数每科室不少于3个，临床路径管析，扣1-3分。理病种要选择科室常见病、多发病病种，省卫生计生委公布的我省21个重大疾病必须纳入临床路径管理；5.对临床路径与单病种单个病例有异动者，病程记录应做记录说明；6.科室要有临床路径管理登记本和评价记录本，每月及时向医务科上报数据与分析表。7.实施临床路径的管理病种要求入径率>50%,完成率>8.单病种管理的病种必须按照国家卫生计生委《单病种管理手册》的要求实施，建立登记本，科室开展评价表，按月网报实施情况及管理数据。(七)手术质量.首台9点前手术开台(切皮)并认真执行围手术期管理的，每台奖励100元(按手术费比例分配，每月底由麻醉科报送医务科审核);2.术前未对患者进行手术部位标识，每台扣4分；2.术中管理：认真执行三方核对和主刀医生负责制，麻醉医生要严密监测患者生命体征，手术医生、麻醉医生和手术护士要密切配合，手术方案更改及时告知家属并征得家3.未按规定进行术前风险评估、三方核查，每台扣责4.手术中擅离岗位、术中不配合的，每次扣责任人所属同意；3.术后管理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医在科室4分；5.术前未按规定进行讨论的、手术出现越级的、手术生做好患者术后随访，病房护士密切观察管道护理，及时书写手术记录，预防深静脉栓塞；4.首台9点前准时开台手术。接台手术医师患者接入手术室后30分钟内进入手术室；0更改方案未及时告知家属的每例扣4分；6.术前小结、手术知情同意书缺患者签名每例扣4分，缺医师签名每例扣0.5分，讨论记录未打印或缺签名，每例扣0.5分；5.出现非计划手术要求立即上报医务科，并在术后24小医务科及时协调、跟踪，并上报院领导；7.手术前入院记录、病程记录、临时医嘱未打印或漏打印，缺医师签名，每例扣1分；8.9点30分未开台的每台扣责任人所在科室1分(本项6.非计划手术要求科室认真组织讨论并有记录，每月全科进行分析汇总，提出改进措施，并把非计划再次手术作为扣分不封顶)。接台手术医师患者接入手术室后30分钟内未进入手术室扣责任科室1分；对诊疗组与经管医生的质量评价，计入医生技术档案；7.一个月内连续出现2次非计划再次手术的医生，医务科下达整改意见通知书，要求在一周内整改。医务科组织专家对非计划再次手术进行分析评价，对存在缺陷的，按照手术分级管理要求，停止手术或降低手术等级。9.非计划再次手术，没有及时上报、讨论分析的每例扣10.单独安排进修生、实习生手术，扣4分。附件4:重点部门综合质量考核表---麻醉科(医疗组)要求及考核内容分值、指标评价(100分)手术安全核查率100%例未核查扣5分麻醉术前、术后访视率100%例未访视扣1分药品收入占医疗总收入比例(见附件1)每超过1%扣2分(此项扣分不封顶)医用材料占医疗总收入比例(见附件1)每超过1%扣2分(此项扣分不封顶)不良事件报告率≥95%漏报1例扣1分(此项扣分不封顶)科室急救类、生命支持类装备100%保持待用状态检查发现故障未记录，每台次扣1分二、麻醉医师资格分级授权管理制度1.实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度，具体落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。麻醉医师知晓率100%;2.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格；3.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。师对分级授权知晓情况，1人不熟悉扣1分；三、麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度1.实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。2.有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。麻醉前病情评估内容包括：(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围；(2)手术风险评估；(3)术前麻醉准备；(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。3.由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。1.麻醉前病情评估内容每缺1项扣1分；2.对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论，未进行麻醉前讨论的每例扣2分；3.麻醉医师术前未访视每例扣5分，访视记录未打印或缺签名，每例扣1分。四、知情同意制度1.患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择；2.履行麻醉知情同意。(1)缺麻醉知情同意书，每例扣2分；(2)知情同意书缺项，每项扣0.5分。五、麻醉过程管理1.实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中；2.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现；3.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范；4.有麻醉效果评定。1.未按规定进行术前三方核查，每台扣32.手术中擅离岗位、术中不配合的，每次扣3.麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得涂改，麻醉全过程在病历/麻醉单上得到充分体现，记录不规范每项扣0.5分。六、麻醉后复苏室管理1.麻醉后复苏室管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位；2.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与交接流程；3.患者在复苏室内的监护结果和处理有记录；1.未按要求执行麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，每例扣2分；2.患者在复苏室内的监护结果和处理无记录每例扣1分；3.转出的患者评价结果未记录每例扣1分4.转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分),评价结果记录在病4.未准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间，每例扣1分；5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。5.麻醉科每月未对苏醒管理进行自查、分析、整改，扣5分。七、术后镇痛治疗管理1.未制定术后患者的镇痛治疗规范扣5分，1.能有效地执行术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程；未按规范执行每例扣1分；2.对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核；2.未对麻醉科参与疼痛治疗的相关医护人3.镇痛治疗效果正确评价，有记录；员进行培训与考核，缺1人次扣0.5分；4.相关器材与药品使用合理。3.器材与药品使用不合理，每例扣1分。八、输血管理2.积极开展自体输血；3.有手术用血前评估和用血疗效评估；4.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。1.未执行术中用血制度流程，每例扣1分；2.不熟悉用血制度流程，每人次扣0.5分；3.未与输血科等人员有效沟通，影响术中及时、合理、安全输血，每次扣1分。4.科室每月至少1次对术中用血进行总结、分析、整改，缺1次扣1分。九、医疗质量、医疗安全评价制度1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。2.运用适宜的评价方式与工具定期开展麻醉质量评价；1.无科室质量与安全管理小组，扣5分；2.规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规不完善，扣2分；3.质量与安全管理小组未履行职责，扣23.将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容；分；每月有科内质量自查1次，自查未记录扣2分；内容不全面、流于形式扣1分；4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况；5.根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。十、培训与考核1.未制定计划扣3分；未按时开展培训每依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。科缺1次扣1分；室人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。2.抽查医务人员，1人不熟悉扣0.5分。十一、麻醉质量管理数据库管理1.建立麻醉质量管理数据库，麻醉质量与安全相关的数据。(1)麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等；(2)严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等；(3)各类术后患者自控镇痛(PCA)。1.麻醉质量管理数据库不完善扣2分；2.定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。附件5:临床科室综合质量考核表---护理组(病区、急诊科)(100分)目标号目标名称达标率(%)分值扣分备注目标1基础护理合格率目标2等级护理知晓率目标3患者病情与护理级别符合格率目标4危重患者护理合格率1目标5抢救车管理合格率目标6治疗室药品存放管理合格率目标7高危药品管理合格率1目标8毒麻(特殊)药品管理合格率1目标9护理文书书写合格率目标10各种记录本登记合格率1目标11护理病历书写基本规范知晓率1目标12查对制度执行合格率目标13核心制度知晓率目标14医嘱核制度与流程知晓率目标15用药观察及药物反应应急处理流程知晓率目标16患者身份识别制度知晓率目标17执行治疗时双人核对方法知晓率1目标18关键治疗患者身份识别方法知晓率1目标19特殊患者身份识别方法知晓率1目标20腕带使用知晓与执行合格率1目标21关键流程及转科患者身份识别与交接流程执行合格率1目标22特殊情况下有效沟通执行合格率1目标23术前准备制度落实执行率目标24术前、术后解释和宣教执行率1目标25高危患者入院时坠床、跌倒风险评估目标26高危患者入院时坠床、跌倒风险告知率1目标27患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率1目标28高危患者入院时压疮风险评估率1目标29压疮高风险告知率1目标30压疮高风险和压疮发生的报告流程护士知晓率1目标31压疮诊疗规范及护理措施护士知晓率目标32预防压疮措施执行有效率目标33护理人员对护理安全(不良)事件报告制度知晓率目标34护理安全(不良)事件上报告率1目标35护理不良事件分析执行率1目标36护士对患者安全管理十大目标知晓率1目标37护理目标量化及不达标成因分析执行率1目标38常用护理技术操作并发症预防与处理流程序知晓率1目标39重点环节应急预案知晓率目标40管道护理执行合格率1目标41输血前双人核对执行合格率1目标42输血观察记录执行合格率目标43输血反应应急处理知晓率l目标44输血查对制度知晓率目标45正确洗手合格率1目标46护士依法执业上岗执行率1目标47优质护理服务执行合格率1目标48优质护理服务的目标和内涵知晓率1目标49护士对科室奖金分配方案知晓率1目标50责任制护理执行合格率1目标51本班岗位职责及工作流程知晓率1目标52患者对责任护士知晓率1目标53层级管理执行合格率1目标54交接班制度执行合格率1目标55优质护理满意度1二、护理安全管理30分考评内容扣分分值扣分备注坠床事件瞒报无分5跌倒事件瞒报无分5管道脱落事件瞒报无分5烫伤事件瞒报无分5护理差错事件瞒报无分5其他不良事件瞒报无分5考评内容扣分分值扣分备注护理投诉发生1例无分3护理纠纷发生1例无分5四、病区管理7分考评内容扣分分值扣分备注治疗室及预处理整洁好1分，差无分1病室整治好1分，差无分1护士站整洁好1分，差无分1走廊、门庭整洁好1分，差无分1晚间工作质量1处不合格扣0.1分3附件6:重点部门综合质量考核表----手术室护理组(100分)目标号目标名称分值扣分备注目标1基础护理合格率1目标2等级护理知晓率1目标3手术护士掌握患者病情“十三知道”合格率1目标4危重患者护理合格率1目标5抢救车管理合格率1目标6治疗室药品存放管理合格率1目标7接手术患者流程知晓率1目标8接手术患正确率1目标9护理文书书写合格率1目标10各种记录本登记合格率1目标11护理病历书写基本规范知晓率1目标12查对制度执行合格率1目标13核心制度知晓率1目标14医嘱核制度与流程知晓率1目标15用药观察及药物反应应急处理流程知晓率1目标16患者身份识别制度知晓率1目标17执行治疗时双人核对方法知晓率1目标18关键治疗患者身份识别方法知晓率1目标19特殊患者身份识别方法知晓率1目标20腕带使用知晓与执行合格率1目标21关键流程及转科患者身份识别与交接流程执行合格率1目标22特殊情况下有效沟通执行合格率1目标23术前准备制度落实执行率1目标24患者入手术室后解释和安慰执行率1目标25患者入手术室时坠床、跌倒风险知晓率1目标26患者入手术室时坠床、跌倒的防范措施执行率1目标27患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率71目标28高危患者入院时压疮风险评估率1目标29压疮高风险告知率1目标30压疮高风险和压疮发生的报告流程护士知晓率1目标31压疮诊疗规范及护理措施护士知晓率1目标32预防压疮措施执行有效率1目标33护理人员对护理安全(不良)事件报告制度知晓率1目标34护理安全(不良)事件上报告率1目标35护理不良事件分析执行率目标36护士对患者安全管理十大目标知晓率目标37护理目标量化及不达标成因分析执行率1目标38常用护理技术操作并发症预防与处理流程序知晓率1目标39重点环节应急预案知晓率目标40管道护理执行合格率1目标41输血前双人核对执行合格率目标42输血观察记录执行合格率目标43输血反应应急处理知晓率1目标44输血查对制度知晓率目标45正确洗手合格率目标46护士依法执业上岗执行率1目标47优质护理服务执行合格率1目标48优质护理服务的目标和内涵知晓率目标49护士对科室奖金分配方案知晓率目标50责任制护理执行合格率1目标51本班岗位职责及工作流程知晓率目标52患者对责任护士知晓率目标53层级管理执行合格率目标54交接班制度执行合格率1目标55优质护理服务满意度(患者对手术室)1二、护理安全管理30分考评内容扣分分值扣分备注坠床事件瞒报无分5跌倒事件瞒报无分5管道脱落事件瞒报无分5烫伤事件瞒报无分5护理差错事件瞒报无分5其他不良事件瞒报无分5考评内容扣分分值扣分备注护理投诉发生1例无分3护理纠纷发生1例无分5四、病区管理7分考评内容好1分，差无分扣分备注办公区整洁好1分，差无分手术区整洁好1分，差无分1护士站整洁好1分，差无分走廊、门庭整洁好1分，差无分1夜间工作质量1处不合格扣0.1分3附件7:重点部门综合质量考核表----新生儿科护理组(100分)目标号目标名称达标率(%)分扣目标1基础护理合格率1目标2护士对等级护士知晓率1目标3患者病情与护理级别符合格率1目标4危重患者护理合格率1目标5抢救车管理合格率1目标6治疗室药品存放管理合格率1目标7高危药品管理合格率1目标8毒麻(特殊)药品管理合格率1目标9护理文书书写合格率1目标10各种记录本(紫外线照射、财产交接)登记合格率1目标11护理病历书写基本规范知晓率1目标12查对制度执行合格率1目标13核心制度知晓率1目标14医嘱核制度与流程知晓率1目标15用药观察及药物反应应急处理流程知晓率1目标16患者身份识别制度知晓率1目标17执行治疗时双人核对方法知晓率1目标18关键治疗患者身份识别方法知晓率1目标19特殊患者身份识别方法知晓率1目标20腕带使用知晓与执行合格率1目标21关键流程及转科患者身份识别与交接流程执行合格率1目标22特殊情况下有效沟通执行合格率1目标23沐浴室管理合格率(专科目标)1目标24配奶室管理合格率(专科目标)1目标25专科应急预案参培率(专科目标)1目标26突发事件的应急预案演练执行率(专科目标)1目标27护士知晓患者坠床、烫伤、摔伤防范及护理措施知晓率1目标28患者入科时压疮风险评估率1目标29压疮高风险告知率(难免压疮告知率)1目标30压疮高风险和压疮发生的报告流程护士知晓率目标31压疮诊疗规范及护理措施护士知晓率目标32预防压疮措施执行有效率目标33护理人员对护理安全(不良)事件报告制度知晓率目标34护理安全(不良)事件上报告率目标35护理不良事件分析执行率目标36护士对患者安全管理十大目标知晓率1目标37护理目标量化及不达标成因分析执行率目标38常用护理技术操作并发症预防与处理流程序知晓率1目标39重点环节应急预案知晓率目标40管道护理执行合格率目标41输血前双人核对执行合格率目标42输血观察记录执行合格率目标43输血反应应急处理知晓率1目标44输血查对制度知晓率目标45正确洗手合格率1目标46护士依法执业上岗执行率目标47优质护理服务执行合格率目标48优质护理服务的目标和内涵知晓率目标49护士对科室奖金分配方案知晓率目标50责任制护理执行合格率目标51本班岗位职责及工作流程知晓率1目标52护士对新生儿护理质量与安全管理目标知晓率1目标53层级管理执行合格率目标54交接班制度执行合格率目标55优质护理满意度1二、护理安全管理30分考评内容扣分分扣坠床事件瞒报无分5跌倒事件瞒报无分5管道脱落事件瞒报无分5烫伤事件瞒报无分5护理差错事件瞒报无分5其他不良事件瞒报无分5考评内容扣分分扣护理投诉发生1例无分3护理纠纷发生1例无分5考评内容扣分分扣预处理区整洁好1分，差无分1监护区整洁好1分，差无分1配奶间整洁好1分，差无分1生活办公区整洁好1分，差无分1夜间工作质量1处不合格扣0.1分3目标号目标名称分值扣分备注目标1器械清洗合格率1目标2护士知晓重点环节应急管理制度与预案1目标3消毒物品合格率1目标4灭菌效果合格率1目标5灭菌物品包装密闭合格率1目标6无菌内器械数目符合率1目标7无菌包标识合格率1目标8无菌物品发放合格率1目标9生物监测出现阳性报告率1目标10各种记录本(紫外线照射、财产交接)登记合格率1目标11护士对本科室目标管理知晓率1目标12查对制度执行合格率1目标13核心制度知晓率1目标14下收流程晓率1目标15下送流程晓率1目标16安全上岗合格率1目标17急救物品供应滞后发生率1目标18洁污区分开流程知晓率1目标19人力资源正确分配合格率1目标20缓冲间洗手设施完好率1目标21感染控制措施执行率1目标22消毒效果监测记录合格率1目标23灭菌效果监测记录合格率1目标24灭菌器故障应急预案知晓率1目标25蒸汽发生器故障应急预案知晓率1目标26灭菌过程中突然停水应急预案知晓率1目标27灭菌过程中突然停电应急预案知晓率1目标28清洗消毒机故障应急预案知晓率1目标29制水机故障知晓率1目标30环氧乙烷灭菌器故障应急预案知晓率1目标31制水机停水应急预案知晓率1目标32火警应急预案知晓率1目标33护理安全(不良)事件报告制度知晓率1目标34护理安全(不良)事件上报告率1目标35护理不良事件分析执行率1目标36患者安全管理十大目标知晓率目标37护理目标量化及不达标成因分析执行率1目标38无菌物品存放区环境管理合格率1目标39护理技术操作合格率1目标40护理理论考试合格率目标41业务学习培训率1目标42技能操作参考率目标43理论知识参考率1目标44手卫生执行率目标45正确洗手合格率1目标46护士依法执业上岗执行率1目标47优质护理服务执行合格率1目标48优质护理服务的目标和内涵知晓率目标49护士对科室奖金分配方案知晓率1目标50科室内应急预案培训合格率1目标51本班岗位职责及工作流程知晓率目标52新护士入科培训率1目标53层级管理执行合格率1目标54目标55交接班制度执行合格率1优质护理满意度二、护理安全管理30分考评内容扣分分值扣分备注无菌包过期事件瞒报无分5器械遗失事件瞒报无分5灭菌容操作违规事件瞒报无分5急救物供应不及时影响抢救事件瞒报无分5器械不合符要求影响手术事件瞒报无分5本班工作未完成而导致影响工作瞒报无分5考评内容扣分分值扣分备注护理投诉发生1例无分3护理纠纷发生1例无分5四、病区管理7分考评内容扣分分值扣分备注污染区整洁好1分，差无分1清洁区整洁好1分，差无分1灭菌区整洁好1分，差无分生活办公区整洁好1分，差无分1夜间工作质量1处不合格扣0.1分3附件9:门诊护理组综合质量考核表(100分)目标号目标名称达标率(%)目标1仪表合格率1目标2微笑服务执行率1目标3坚守岗位执行合格率1目标4患者安全转运制度知晓率1目标5(通用目标)1目标6常用转运工具使用合格率1目标7门诊患者对导诊护士服务满意度1目标8急救技能培训率1目标9意识判断知晓率1目标10现场心肺复苏参培率1目标11心肺复苏流程知晓率1目标12查对制度执行合格率(通用目标)1目标13核心制度知晓率(通用目标1目标14医嘱核制度与流程知晓率(通用目标)1目标15护士对便民措施知晓率1目标16患者身份识别制度知晓率(通用目标)1目标17执行治疗时双人核对方法知晓率(通用目标)1目标18关键治疗患者身份识别方法知晓率(通用目标)1目标19特殊患者身份识别方法知晓率(通用目标)1目标20便民措施执行率1目标21“三无患者”处理流知晓1目标22特殊情况下有效沟通执行合格率(通用目标)1目标23主动服务执行率1目标24首问负责制知晓率1目标25首问负责制执行率1目标26首问负责制执行合格率1目标27急诊患者病情快速评估方法知晓率1目标28分诊制度知晓率1目标29分诊制度执行率1目标30分诊制度执行合格率1目标31弹性排班执行率目标32抽血室工作合格率目标33护理人员对护理安全(不良)事件报告制度知晓率目标34护理安全(不良)事件上报告率(通用目标)1目标35护理不良事件分析执行率(通用目标)目标36护士对患者安全管理十大目标知晓率(通用目标)1目标37护理目标量化及不达标成因分析执行率(通用目标)目标38常用护理技术操作并发症预防与处理流程序知晓率(通用目标)1目标39重点环节应急预案知晓率(通用目标)1目标40便民设施完好督查率目标41诊察室手消毒物品合格率目标42诊察室整洁合格率目标43理论知识参考率目标44输血查对制度知晓率(通用目标)目标45正确洗手合格率1目标46护士依法执业上岗执行率目标47优质护理服务执行合格率(通用目标)1目标48优质护理服务的目标和内涵知晓率(通用目标)1目标49护士对科室奖金分配方案知晓率(通用目标)1目标50业务学习培训率目标51本班岗位职责及工作流程知晓率(通用目标)目标52技能操作参考率目标53层级管理执行合格率(通用目标)目标54交接班制度执行合格率(通用目标)目标55优质护理满意度(医生对导诊护士工作)通用目标)二、护理安全管理30分考评内容扣分分值扣分分诊错误事件瞒报无分5跌倒事件瞒报无分5患者排队晕倒事件瞒报无分5烫伤事件瞒报无分5护理差错事件瞒报无分5其他不良事件瞒报无分5考评内容扣分护理投诉发生1例无分3护理纠纷发生1例无分5考评内容扣分分值各诊室整洁好1分，差无分1抽血室整治好1分，差无分1办公室整洁好1分，差无分1走廊、门庭整洁好1分，差无分1晚间工作质量1处不合格扣0.1分3附件10:血透室护理组综合质量考核表(100分)目标号目标名称达标率(%)分值扣分备注目标1基础护理合格率1目标2护士对等级护士知晓率1目标3患者病情与护理级别符合格率1目标4危重患者护理合格率目标5抢救车管理合格率1目标6治疗室药品存放管理合格率目标7高危药品管理合格率1目标8毒麻(特殊)药品管理合格率1目标9护理文书书写合格率目标10各种记录本(紫外线照射、财产交接)登记合格率1目标11护理病历书写基本规范知晓率1目标12查对制度执行合格率1目标13核心制度知晓率1目标14医嘱核制度与流程知晓率1目标15用药观察及药物反应应急处理流程知晓率1目标16患者身份识别制度知晓率1目标17执行治疗时双人核对方法知晓率1目标18关键治疗患者身份识别方法知晓率1目标19特殊患者身份识别方法知晓率1目标20腕带使用知晓与执行合格率1目标21关键流程及转科患者身份识别与交接流程执行合格率1目标22特殊情况下有效沟通执行合格率1目标23术前准备制度落实执行率1目标24患者约束知情告知合格率1目标25血液透析操作规范知晓率1目标26血液透析监护知识知晓率1目标27透析管脱落应急处理知晓率1目标28患者入科时压疮风险评估率1目标29压疮高风险告知率1目标30压疮高风险和压疮发生的报告流程护士知晓率1目标31压疮诊疗规范及护理措施护士知晓率目标32预防压疮措施执行有效率目标33护理人员对护理安全(不良)事件报告制度知晓率目标34护理安全(不良)事件上报告率目标35护理不良事件分析执行率1目标36护士对患者安全管理十大目标知晓率目标37护理目标量化及不达标成因分析执行率1目标38常用护理技术操作并发症预防与处理流程序知晓率目标39重点环节应急预案知晓率目标40管道护理执行合格率目标41输血前双人核对执行合格率1目标42输血观察记录执行合格率目标43输血反应应急处理知晓率目标44输血查对制度知晓率目标45正确洗手合格率目标46护士依法执业上岗执行率目标47优质护理服务执行合格率1目标48优质护理服务的目标和内涵知晓率目标49护士对科室奖金分配方案知晓率1目标50责任制护理执行合格率目标51本班岗位职责及工作流程知晓率目标52患者对责任护士知晓率目标53层级管理执行合格率1目标54交接班制度执行合格率1目标55优质护理满意度1二、护理安全管理30分考评内容扣分分值扣分备注坠床事件瞒报无分5跌倒事件瞒报无分5管道脱落事件瞒报无分5烫伤事件瞒报无分5护理差错事件瞒报无分5其他不良事件瞒报无分5考评内容扣分分值扣分备注护理投诉发生1例无分3护理纠纷发生1例无分5四、病区管理7分考评内容扣分分值扣分备注治疗室及预处理整洁好1分，差无分1病室整治好1分，差无分1护士站整洁好1分，差无分1走廊、门庭整洁好1分，差无分1晚间工作质量1处不合格扣0.1分3附件11:重症医学科、心脏重症监护室护理组综合质量考核表(100分)目标号目标名称达标率(%)分值扣分备注目标1基础护理合格率1目标2护士对等级护士知晓率1目标3患者病情与护理级别符合格率1目标4危重患者护理合格率1目标5抢救车管理合格率1目标6治疗室药品存放管理合格率1目标7高危药品管理合格率1目标8毒麻(特殊)药品管理合格率1目标9护理文书书写合格率1目标10各种记录本登记合格率1目标11护理病历书写基本规范知晓率目标12查对制度执行合格率1目标13核心制度知晓率目标14医嘱核制度与流程知晓率目标15用药观察及药物反应应急处理流程知晓率目标16患者身份识别制度知晓率1目标17执行治疗时双人核对方法知晓率1目标18关键治疗患者身份识别方法知晓率目标19特殊患者身份识别方法知晓率1目标20腕带使用知晓与执行合格率1目标21关键流程及转科患者身份识别与交接流程执行合格率1目标22特殊情况下有效沟通执行合格率目标23术前准备制度落实执行率目标24患者约束知情告知合格率1目标25使用呼吸机患者体位护理合格率1目标26呼吸机管道与气囊管理合格率1目标27呼吸机报警知晓率1目标28患者入科时压疮风险评估率1目标29压疮高风险告知率(难免压疮告知率)1目标30压疮高风险和压疮发生的报告流程护士知晓率1目标31压疮诊疗规范及护理措施护士知晓率1目标32预防压疮措施执行有效率1目标33护理人员对护理安全(不良)事件报告制度知晓率1目标34护理安全(不良)事件上报告率1目标35护理不良事件分析执行率1目标36护士对患者安全管理十大目标知晓率1目标37护理目标量化及不达标成因分析执行率1目标38常用护理技术操作并发症预防与处理流程序知晓率1目标39重点环节应急预案知晓率1目标40管道护理执行合格率1目标41输血前双人核对执行合格率1目标42输血观察记录执行合格率1目标43输血反应应急处理知晓率1目标44输血查对制度知晓率1目标45正确洗手合格率1目标46护士依法执业上岗执行率1目标47优质护理服务执行合格率1目标48优质护理服务的目标和内涵知晓率1目标49护士对科室奖金分配方案知晓率1目标50责任制护理执行合格率1目标51本班岗位职责及工作流程知晓率1目标52患者对责任护士知晓率1目标53层级管理执行合格率1目标54交接班制度执行合格率1目标55优质护理满意度1二、护理安全管理30分考评内容扣分分值扣分备注坠床事件瞒报无分5跌倒事件瞒报无分5管道脱落事件瞒报无分5烫伤事件瞒报无分5护理差错事件瞒报无分5其他不良事件瞒报无分5考评内容扣分分值扣分备注护理投诉发生1例无分3护理纠纷发生1例无分5四、病区管理7分考评内容扣分分值扣分备注治疗室及预处理整洁好1分，差无分1病室整治好1分，差无分1护士站整洁好1分，差无分1走廊、门庭整洁好1分，差无分1晚间工作质量1处不合格扣0.1分3附件12:介入室护理组综合质量考核表(100分)目标号目标名称达标率(%)分值扣分备注目标1基础护理合格率1目标2等级护理知晓率1目标3介入室护士掌握患者病情合格率1目标4危重患者护理合格率1目标5抢救车管理合格率1目标6治疗室药品存放管理合格率1目标7接手术患者流程知晓率1目标8接手术患正确率1目标9护理文书书写合格率1目标10各种记录本登记合格率1目标11护理病历书写基本规范知晓率1目标12查对制度执行合格率1目标13核心制度知晓率1目标14医嘱核制度与流程知晓率1目标15用药观察及药物反应应急处理流程知晓率1目标16患者身份识别制度知晓率1目标17执行治疗时双人核对方法知晓率目标18关键治疗患者身份识别方法知晓率1目标19特殊患者身份识别方法知晓率1目标20腕带使用知晓与执行合格率目标21关键流程及转科患者身份识别与交接流程执行合格率1目标22特殊情况下有效沟通执行合格率1目标23术前准备制度落实执行率1目标24患者入介入室后解释和安慰执行率1目标25患者入介入室时坠床、跌倒风险知晓率目标26患者入介入室时坠床、跌倒的防范措施执行率1目标27患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率1目标28高危患者入院时压疮风险评估率1目标29压疮高风险告知率1目标30压疮高风险和压疮发生的报告流程护士知晓率1目标31压疮诊疗规范及护理措施护士知晓率1目标32预防压疮措施执行有效率1目标33护理人员对护理安全(不良)事件报告制度知晓率1目标34护理安全(不良)事件上报告率目标35护理不良事件分析执行率1目标36护士对患者安全管理十大目标知晓率目标37护理目标量化及不达标