母儿血型不合新生儿溶血症

母儿血型不合新生儿溶血症医学课件1新生儿溶血症原因煉感染性溶血 宫内感染、新生儿感染、败血症煉微血管病性溶血产科因素（血肿、产伤、窒息）酸中毒、RDS、低血容量、低体温母儿血型不合G6PD缺乏、地中海贫血等医学课件2煉免疫性溶血遗传性溶血煉低出生体重儿煉消化道梗阻煉母乳喂养煉原因不明母儿血型不合溶血症发病率煉Rh阴性人群在欧美人中较多，白人占15%，黑人占5%。我国的Rh阴性人群主要分布在西北、西南等地的少数民族地区，约占5%，汉人占0.26-0.4%。Rh溶血症占母儿血型不合溶血症的16%煉ABO溶血症在我国是常见病，约占新生儿疾病之3%左右，占新生儿溶血症的比率各家报道不一,多数报道占第三位。占母儿血型不合溶血症的86%医学课件3发病机理煉母子间血型不合而产生同种免疫性溶血当胎儿由父亲方面遗传来的血型显性抗原恰为母亲所缺少，此抗原通过胎盘绒毛进入母体，使母

亲产生免疫抗体，再通过胎盘绒毛进入胎儿血循，在胎儿体内引起特异性抗原抗体反应，导致胎儿

红细胞破坏而出现溶血、贫血、水肿、红细胞增

多症、胆汁淤积、含铁血黄素沉积、心脏肥大、

心力衰竭、死胎、新生儿溶血、核黄疽、死亡和

脑性瘫痪等一系列症状。医学课件4血型抗原的遗传机理煉血型是人体一种遗传性状，受基因控制。血型抗原是由红细胞膜上的特异性蛋白抗原所决定。抗原按孟德尔分离及自由组合遗传定律进行遗传煉目前人类有400多种血型抗原，分为26个血型系统，每个血型系统在遗传上彼此是独立的，每一种血型抗原都只与其相应的抗体起免疫反应医学课件5常见的血型系统ABO血型系统Rh血型系统其他

Kidd

Duffz

MN Kell等医学课件6ABO血型遗传煉以A、B、0三个复等位基因存在于第9对染色体上煉每个人都具有三个基因中的两个，A、B为显性基因，0为隐性基因煉子代由双亲各得一个遗传因子，就可以产生6

种不同的基因组合(AA、AO、BB、BO、AB、OO)。医学课件7煉血型表现型煉血型遗传型医学课件8指其本身的显性基因，如A、B、AB、O指其亲代双方的基因（显性+隐性）,如:表现型为AB，则遗传型为AO/BO、或AB/BO、或AO/AB或AB/ABRh血型遗传煉由第一对染色体上3对等位基因所决定，即C与c、E与e、D与d(d为隐性基因）每条Rh染色体上的3个基因作为一个整体传给下一代煉每3个基因连锁在一起称为Rh基因组合体。三对基因组合成8种不同形式的基因组合体：CDe、cDE、cDe、

CDE、Cde、CdE、cde、CdE煉Rh血型的检查只能测出其表现型如CcDEe，但不能测出基因组合体的遗传型如CDe/cDE，需经家系调查来确定，可出现36种Rh血型遗传型。。医学课件9免疫反应免疫是机体的一种保护性生理反应，作用是识别自己和非己，排除抗原异物，维持肌体内环境平衡和稳定功能抗原正常免疫反应异常免疫反应防御感染外源性抗感染或防止过高

过低变态反应

免疫缺陷自我稳定内源性其他抗原入侵清除衰老、死自身免疫

-外源性亡、损伤的细胞免疫监视内源性消灭突变的细胞-

肿瘤形成外源性医学课件10抗原煉一种能刺激机体的免疫系统发生特异性免疫反应的物质。抗原有两种特性：免疫原性-刺激机体产生抗体或/和致敏淋巴细胞的性能。反应原性-和相应的抗体和致敏淋巴细胞发生特异性结合性能。医学课件11血型物质煉一种由多糖和多肽组成的双糖结构的物质，血型物质→H物质→A、B抗原血型物质及H物质是构成A、B抗原的底物煉血型物质存在于红细胞、组织细胞及体液中，如

血清、唾液、羊水、汗、尿、乳汁、绒毛细胞等，在胎儿37天即可检出煉也存在于自然界某些动植物中。煉血型物质可中和抗A、B

I

gG医学课件12抗体煉是肌体受到抗原刺激后在血浆或体液中产生的一种抵抗血型抗原的物质，即血清中的免疫球蛋白。煉人体中的免疫球蛋白有五种：I

gG、I

gM、I

gA

I

gE、I

gD，只有I

gG能通过胎盘。煉与围产期溶血症发病有关的主要是I

gG医学课件13抗原抗体反应方式沉淀反应溶血反应凝集反应医学课件14在补体参与下产生溶血分为两个步骤:一致敏，抗体附着在红细胞膜上二凝集，致敏红细胞之间凝集成块。ABO血型抗原及抗体煉由多肽及多糖组成的糖蛋白复合物，前者发挥免疫原性，后者决定其反应原性。每个红细胞膜上都含有大量的A型或B型抗原煉ABO系统有“天然抗体”和“免疫抗体”，前者主要由自然界存在的血型物质刺激产生，主要是IgM，后者主要是由输血和妊娠刺激产生，主要为I

gG，ABO血型的抗体往往混有I

gM及I

gG两种抗体医学课件15Rh血型抗原及抗体煉抗原属脂蛋白，每个红细胞膜上有抗原结合点

2-20万个。5种抗原分别有其相应的抗体。如被检红细胞分别与5种抗体血清发生凝集，说明该细胞上有5种相应的抗原即CcDEe，其他表现型依此类推煉在等位基因上只有一个基因显示凝集时则为纯合子如CC，但由于d抗原为隐性基因，故当被检红细胞与相应抗D血清发生凝集时只用l个D表示，而不产生凝集时以dd表示。煉一般正常人血清中无Rh抗体，是抗原通过免疫反应产生在缺乏该抗原的人血清中医学课件16胎一母出血煉正常妊娠期胎儿及胎盘生长发育过程中胎儿红细胞经胎盘进入母体血循环现象煉妊娠期母、子循环仅为单层合体细胞所分开，随着胎盘的生长扩大，合体细胞变簿，绒毛毛细血管扩张，有少量血液漏出至母血循环。煉研究资料显示自妊娠2个月时约有5-15%孕妇血中可找到胎儿红细胞。妊娠中约10-20%孕妇血中可发现胎儿红细胞0.1一30m1

。医学课件17影响胎—母出血因素煉主要发生在胎儿娩出或胎盘剥离时煉流产、宫外孕、妊高征、外倒转术、产前出血、羊水穿刺(刺入胎盘)等都可增加胎一母出血的发生率及出血量。煉实验证明l

ml

Rh阳性血即可使Rh阴性孕妇致敏，致敏后，再次抗体产生只需0.1-0.2m1Rh阳性血。医学课件18ABO溶血症的免疫特点

ABO溶血症约50%发生在第一胎的新生儿，这是由于A(B)抗原物质在天然动植物中存在，母亲孕前已接触（微生物感染、注射疫苗、抗毒素等）产生抗体。

多见于0型产妇所生的A型或B型新生儿。原因是O型妇女的天然抗体中主要含I

gM和I

gG，而A型、B型产妇的天然抗体中主要含I

gM。0型产妇是发生溶血症的独立危险因子。医学课件193.同样是含高免疫抗体的母亲，有的婴儿发病，有的不发病，这与新生儿血型抗原的强度及血浆中血型物质多少有关。血型物质能中和抗体，减轻病情。

母儿血型不合者多见，占孕妇的15%。但造成溶血症的相对较少，黄疸出现较晚，多在生后2-3天，多数不严重，因为抗体进入胎儿体内后，可被胎儿体内血型物质中和，其次胎儿红细胞抗原位点少，抗原性弱。

少数发病严重，与抗体的多少、I

gG亚群和吞噬细胞的黏附功能有关。医学课件20Rh溶血症的免疫特点与抗原的强弱有关Rh系统的5种抗原的强弱顺序：D＞E＞C＞c＞e,所以临床上以有无D抗原来划分，有D抗原者为Rh阳性，无D抗原者为Rh阴性煉其他抗原也可以刺激产生相应抗体，所以Rh阳性母亲也可以因为缺乏E、C、e、c抗原而发生围产儿溶血，如抗E溶血。煉一些Rh阴性妇女接受过Rh抗原免疫后，血清中可出现

2种或2种以上的抗体，其胎儿的溶血病亦比单一抗体严重的多。医学课件212.多出现于第二胎所生的胎儿，当Rh抗原第一次进入母体，所产生的初次免疫反应缓慢，常需数月之久。故第一胎所生的新生儿往往还未接触到抗体，再次妊娠时，相同抗原与抗体在此接触，可产生大量的I

gG。实验证明l

ml

Rh阳性血即可使Rh阴性孕妇致敏，致敏后，再次抗体产生只需0.1-0.2m1Rh阳性血。223.Rh抗体的产生有三个来源：输血血型不合的妊娠“外祖母学说”:个别Rh溶血症发生于第一胎的新生儿，其母亲并未接受血型不合的输血。目前认为可能由于母亲接受从外祖母来的Rh阳性红细胞，因此体内早已产生了抗Rh抗体，因此她所生的第一胎儿即医学可课件得病。4.与产妇的敏感性有关。煉临床上有时见到Rh阴性妇女多次分娩Rh阳性儿但其血中无Rh抗体。煉Rh阴性母亲怀有Rh阳性胎儿者只有1/20的胎儿发病。据Bowma

n统计在Rh阴性的1061名孕妇中发生致敏的只占13%。煉只有那些比较敏感的或胎盘组织不致密的孕妇受了抗原刺激后才产生抗体。医学课件23ABO血型不合的保护作用Rh血型不合在并发出现ABO血型不合时，往往不发生或少发生围产儿溶血症。推理认为是由于胎儿红细胞进入母循环后，首先与抗A、B

I

gM结合，发生溶血，并被带到肝脏内处理，肝脏内免疫细胞少，故降低了Rh免疫的发生。病情较ABO溶血严重，黄疸发生早1-2天内，容易出现死胎、水肿胎儿。医学课件24围产儿胆红素的代谢能力煉与遗传因素、种族差异、环境因素有关煉黄种人新生儿的胆红素水平明显高于白种人和黑种人煉母乳喂养儿胆红素水平高于人工喂养儿医学课件25溶血儿胆红素代谢的特点煉胆红素产生增加←被破坏的红细胞显著增多。煉肝功能成熟不够→Y蛋白含量低，酶系统不成熟，不能很好的摄取和形成结合胆红素。煉肝脏排泄胆红素能力不足→肝内淤胆煉肝肠循环负荷增加←初生时肠内无细菌,没有尿胆原形成从肠道排出，新生儿小肠腔内β-葡萄糖醛酸苷酶将结合胆红素分解，从肠道重吸收煉过多胆红素重吸收←胎便胆红素100mg左右，排出不及时。医学课件26诊断少用方法孕妇外周血胎儿细胞富集脐血穿刺胎儿镜检查医学课件27常用方法煉夫妇血型鉴定煉孕妇血型抗体效价测定B超诊断绒毛羊水中血型物质测定羊水胆红素测定煉新生儿检查ABO抗体效价测定煉妊娠20-24周测抗体效价煉无不良产史，抗体效价（-

） 不作处理煉有不良产史，抗体效价（-

）32-

34周复查煉抗体效价（+） 治疗中动态监测

1次/

月医学课件28ABO抗体效价临床意义煉由于ABO血型有天然抗体，故母亲血中的抗体效价需很高才对新生儿溶血症的诊断有意义煉一般抗体效价在1：128-1：256要警惕胎儿可能有溶血，抗体效价≥1：512说明胎儿有溶血危险煉有学者报告观察几例抗体效价≥1：512的孕妇产后无新生儿溶血发生。所以母体血中有ABO抗体临床意义较小，但结合其它检验结果综合分析，仍有一定的临床意义。医学课件29Rh抗体效价测定煉妊娠20周测抗体效价煉无不良产史，抗体效价（-）32-34周复查分娩后10天复查煉有不良产史，抗体效价（-）

28周复查1次/月分娩后10天复查煉抗体效价（+） 治疗中动态监测

1次/

月分娩后10天复查医学课件30Rh抗体效价临床意义

由于Rh血型抗体只能由人类红细胞产生，故测定Rh抗体对诊断围产儿溶血症意义较大一般抗体效价在1：32-1：64说明胎儿有溶血危险医学课件31B超诊断可显示部分由于重度溶血造成的组织病理形态的改变水肿胎儿巨大胎盘心脏扩大心包积液心力衰竭肝脾肿大煉死胎医学课件32绒毛和羊水中血型物质的测定煉羊水ABO血型测定煉早孕绒毛血型测定都可得到完全符合遗传规律的血型。煉采用基因分型技术测羊水中胎儿ABO血型基因及其亚型。煉临床意义：及早诊断胎儿血型，才能及早正确诊断母儿血型不合溶血症，避免一些不必要的干预。医学课件33羊水胆红素测定煉羊水胆红素吸光度分析：＞0.06为危险值，0.03-0.06为警戒值＜0.03为安全值。血球、胎粪污染可影响化验的准确性。煉羊水胆红素含量测定：妊娠36周后，羊水胆红素含量正常值为：0.51-1.03μmol/L,≥3.42μmol/L为危险值。医学课件34新生儿检查煉胆红素测定(TSB)煉新生儿血常规煉新生儿血清学检查医学课件35煉胆红素测定(TSB)脐血胆红素测定：正常＜54μmol/L(3mg/dl),≥4mg/dl提示病情严重皮测胆红素血清总胆红素 病理性黄疸指标（北美）足月儿≥220μmol/L(13mg/dl

）早产儿≥257μmol/L(15mg/dl)（欧洲）足月儿≥239μmol/L(14mg/dl早产儿≥171μmol/L(10mg/dl)（中国）足月儿≥204μmol/L(12mg/dl早产儿≥256μmol/L(15mg/dl)医学课件36煉目前认为TSB有地理、种族、和个体差异，危害性受机体多种因素影响，很难在生理和病理之间截然分开煉新生儿TSB水平是一个动态的发展过程，超过一定限度时即可对新生儿造成危害，胎龄越小、体重越低危害越大。我国目前足月新生儿黄疸的诊断标准偏低，应适时修正，以减少不必要的干预。煉我国目前早产儿黄疸的诊断标准偏高，早产儿本身就是黄疸的高危因素，更易出现核黄疸。血清胆红素在10mg/dl-12mg/dl就有发生核黄疸的危险。医学课件37煉新生儿血常规1）红细胞和血红蛋白下降正常Hb13.6-19.6g/dl医学课件38＜11g/dl为重症＞20%病情严重2）网织红细胞增多正常出生第一天可达6%3）有核红细胞增多正常出生1-2天可有2-10个/100个白细胞煉新生儿血清学检查1）红细胞直接Coomb’s试验（+）检查新生儿红细胞是否被抗体致敏

2）红细胞抗体释放试验（+）致敏抗体加热

释放+标准红细胞3）血清游离抗体测定试验（+）血清抗体+标准红细胞医学课件39煉有研究报告：母体抗体（

A/B）滴度≥512，脐血胆红素测定：≥4mg/dl或脐血直接Coomb’s试验（+），为新生儿黄疸高危组，应予适当的治疗。医学课件40治疗煉原则：避免、减少抗体的产生中和已产生抗体或不使抗原与抗体相遇煉方法：胎儿治疗41新生儿治疗Rh溶血症免疫治疗ABO溶血症中药治疗胎儿宫内输血西药治疗母亲血浆置换终止妊娠预防用药光疗换血疗法西医学药课件治疗Rh溶血症免疫治疗

凡Rh阴性未致敏的初产妇，胎儿为Rh阳性，无并发症者于妊娠28周-34周以及分娩后即刻在72小时内肌注抗Rh

D

I

gG

3OOμg。

凡Rh阴性未致敏的妇女，出现有母-胎出血的高危因素者，如产前出血、流产、羊水穿刺刺伤胎盘、胎盘娩出异常等，应加用抗Rh

D球蛋白200一300μg。医学课件42

不论妊娠与否，凡输入Rh不合的血液后应立即肌注抗RhDI

gG2Oμg/每ml输入血，并应定期随查其血中是否存在免疫抗体。个别病例当其外祖母分娩Rh阴性女孩(胎儿之母)时，应于分娩后给当时之新生儿(胎儿之母)适量的抗Rh

D

I

gG，以免其致敏。医学课件43ABO溶血症中药治疗煉功能活血化淤、理气及清热利湿以祛胎黄。煉动物实验及血清免疫试验证实其中的主药有免疫抑制作用。如大黄、茵陈、益母草、黄芩、木香。白芍所含血型物质滴度较高。黄芩在体内能分解出葡萄糖醛酸、甘草有效成分为干草甜素和葡萄糖醛酸，具有保护肝脏的功能、促进毒物排出作用。煉组方有多种，如:茵陈汤、益黄散、三黄汤等医学课件44母亲血浆置换煉去除血浆中的血型抗体医学课件45西药治疗采用酶诱导剂巴比妥钠以促进肝细胞内酶系统活性、增加Y蛋白及肝细胞膜的通透性，从而提高肝脏对胆红素的代谢，于预产期前2-6周开始服用

1OOmg日。7天为一疗程。强的松抑制免疫性溶血维生素C医学课件46胎儿宫内输血煉指征：水肿儿，胎儿胆红素高于危险值，胎儿未成熟煉方法：1胎儿腹腔内输血。浓缩红细胞输入胎儿腹腔以便通过腹膜淋巴系统进入胎儿血循环以供给足量的红细胞，改善胎儿宫内生活条件。2脐静脉输血煉时间：宫内输血一般在妊娠22-33周。医学课件47煉输血量煉并发症（胎龄-20）x10ml感染、损伤终止妊娠煉根据母亲病史、抗D滴度、胎儿胆红素、胎儿成熟度决定，对有不良产史者主张提早分娩35-

38W煉对于Rh溶血病的孕妇，抗体效价达1：32-1：64以上或波动较大、体重骤增、胎心音出现杂音等症状者，可于34周以后提前终止妊娠，ABO溶血一般不需要提前终止煉产时处理应注意预防窒息、缩短产程医学课件48新生儿治疗预防用药光疗换血疗法西药治疗医学课件49预防用药凡产妇既往