DTC在促进抗菌药物合理应用中的作用最终版

隋忠国青岛大学医学院附属医院2021年11月13日·青岛DTC在抗菌药物

合理使用中的作用1DTC概述

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目前抗菌药物的使用现状提要3DTC在抗菌药物合理使用中的作用

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总结

WHO确认DTC的职能药学部门与DTC的关系是DTC日常办事机构－“秘书处〞会议记录、决定、传递与归档向DTC报告、介绍全院药品采购、周转、使用状况DTC在药品管理循环中的作用采购遴选分发使用药品品种生产企业供给商药品贮存环境适宜性分发的合理性调剂工作与流程适宜性提供指导合理周转量药品品种适宜性处方点评宣传、教育干预ＤＴＣ药学部门2.制药领域恶性竞争，新药大量出现。企业太多太乱：生产企业〔约6000家〕经营企业〔约16000家〕批准“新药〞不标准：2005年批“新药〞10386个“新药〞1113个仿制“新药〞8075个改剂型、规格的“新药〞1198个“一药〞多企业低水平重复生产环丙沙星、氧氟沙星、阿奇霉素等都＞100多家企业生产左氧氟沙星＞200家鱼腥草注射液：195多家诺氟沙星：约1070家“一药多名〞、“一药多剂型〞、“一药多剂量、规格〞情况非常严重、且很混乱头孢呋辛＞63个商品名头孢哌酮、头孢他啶、阿奇霉素＞80个有的甚至用注册商标名有的还冠以企业名

3.医院药品使用存在不合理。患者用药风险加大。药品遴选差：缺乏国家层面标准治疗指南〔临床诊疗指南〕和循证医学的依据；过度听从医师的要求、有的对用药干预尚不适应；缺乏药品信息；购入不符合质量；或非必要的昂贵药品未依据标准治疗指南、处方集和根本用药供给目录开具处方；过度使用药品、开大处方或非必要的昂贵药品、影响了可获得性目标不标准调剂：未按法律法规有关规定审核处方，导致用药错误或用药不当有的医务人员对合理用药重要性认识尚需提高有的临床专家：对于用药方面，听取其他专业人员意见较弱08年初卫生部下发?关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知?〔医发〔2021〕48号〕09年3月23日卫生部又发文?关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知??医发〔2021〕38号〕WHO在国际范围内的多中心调查显示，住院患者抗菌药物使用约30%，抗菌药物费用支出占全部药费的15%～30%我国抗菌药物仍处医院所有药品销售第一位，药品收入占医院全部收入的53.34%，抗菌药物占住院药品收入的35%。我国年均消耗抗菌药物20万吨，人年均消耗抗菌药物138克，是美国消费量的10倍以上。我国用药排名前10位的药品中有7个是抗菌药物。抗菌药物使用现状抗菌药物使用现状抗菌药物费用已占我国医院药品总费用的35－40％。WHO合理用药定义病人得到的药物治疗与其临床需要相适合，在剂量上能满足自身的个体要求，疗程适宜，对病人及其社区价格是最低的。医疗机构中常见的不合理用药山东省抗菌药物监测网结果不同切口类别抗菌药物使用率比较监测项目山东省抗菌药物临床应用监测网均值卫生部《监测网》均值（06全年）07下半年度07上半年度06下半年度手术组Ⅰ类切口抗菌药物使用率（%）97.8398.294.7796.9手术组Ⅱ类切口抗菌药物使用率（%）98.0099.3699.2998.9手术组Ⅲ类切口抗菌药物使用率（%）99.3010099.2299.6合计（%）98.3899.1997.7698.47山东省抗菌药物监测网结果山东省抗菌药物使用情况手术组和非手术组不合理用药病历比例比较监测项目山东省抗菌药物临床应用监测网均值卫生部《监测网》均值（06全年）07下半年度07上半年度06下半年度非手术组单项不合理用药病历比例（%）20.94------非手术组多项不合理用药病历比例（%）20.69------手术组单项不合理用药病历比例（%）25.38------手术组多项不合理用药病历比例（%）35.55------山东省抗菌药物监测网结果山东省抗菌药物监测网结果山东省抗菌药物监测网结果山东省抗菌药物监测网结果山东省抗菌药物监测网结果样本医院门诊处方点评分析1.一局部处方的诊断不清，或者不写，或者以一道杠代替，或使用英文简写；2.未使用或未全部使用药品通用名3.药品的规格剂量及用法用量未写或书写潦草难以识别4.科别等处方前记书写不完整5.开具药品的适应症不适宜6.医师漏盖处方章7.开具抗生素的指征不明显8.开具药品的天数超量不合理应用抗菌药的后果据报道我国每年约20万例死于药物不良反响，其中40％系滥用造成。我国每年约3万名儿童因不合理应用耳毒性药物致聋，其中95％以上由于应用氨基糖苷类药。我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿。天津市2006-2007年细菌耐药监测结果

516株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)哌拉西林氨苄西林/舒巴坦环丙沙星左氧沙星头孢呋辛头孢唑啉抗菌药物不合理使用后果细菌对抗菌药物的耐药越来越普遍，产生超级细菌……超级细菌引发的一系列问题超级细菌发现者称目前尚无有效抗生素。加拿大抗生素耐药性中心教授约翰·康利８日接受世界卫生组织采访时强调，是滥用和错用抗生素导致的抗生素耐药性催生了“超级细菌〞，这才是更为重要的问题。抗生素继续滥用人类将可能退回到没有抗生素可用的时代！２０１１年世界卫生日的主题是“滥用和错用抗生素导致耐药性〞。抗菌药物的使用和致病菌选择性耐药之间存在着必然的联系，减少抗菌药物不合理使用，一定程度上可以减轻细菌耐药的严重程度。结合可行的感染控制方案，进行有效的抗菌药物干预工作，已被证实可以减少耐药菌的出现和传播。DTC的使命超级细菌的出现使促进抗菌药物的合理使用成了一场必须要打赢的遭遇战。如果说医疗机构是这场战役的前沿阵地和主战场，那么DTC就是指挥这场战役的司令部。

DTC应该也必须举起促进抗菌药物合理使用的大旗。DTC在抗菌药物合理使用中的作用国际上运用两大理论在促进抗菌药物合理使用中的具体做法。

我国DTC在抗菌药物合理使用中的具体做法。我院DTC在抗菌药物合理使用中所做的工作。国际DTC促进抗菌药物合理应用中的方法之一干预/策略评估调查分析标准〔法规、制度、指南〕评估评估评估标准执行情况的定量评估遵守标准治疗指南的药品使用情况抗菌药物使用合理性监控企业药物促销监控评估“目录〞药品与实际需求情况本钱-效果/收益分析〔价格合理〕调查分析确定药物不合理使用的定性评估患者/消费者因素医务人员因素企业的影响信息的可获取性制度因素标准性文件的推行力度国际DTC促进抗菌药物合理应用中的方法之二MTP方法监测培训方案实行监测、培训、方案〔MTP策略)的循环进行，提高合理用药水平。国际DTC促进抗菌药物合理应用中的方法之二MTP(监测—培训—方案)是WHO推荐的促进合理用药的质量管理循环干预模式。该模式通过屡次循环，联用宣传教育、监督管理、干预方案三种策略对临床不合理用药现象进行干预。监测：调查不合理用药情况，制定切实的干预措施。培训：召开一系列的针对性的培训会。方案：制定可行性的合理用药方案我国DTC在抗菌药物合理使用中的具体做法一、调整架构、加强组织保障二、制定与实施本机构“抗菌药物标准治疗指南〞、“抗菌药物分级管理制度〞、“药品处方集〞和“根本用药供给目录〞并定期修订。根据卫医发[2004]285号文件?抗菌药物应用指导原那么?和?卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知?卫办医政发〔2021〕38号文制定抗菌药物管理制度和实施方法。有效落实抗菌药物分级管理制度和特殊抗菌药物审批制度。三、收集国家有关抗菌药物合理使用的法规和信息并及时通过实施培训、教育和干预，提升医师、药师和患者的抗菌药物用药知识与治疗水平。卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知2021年3月24日合理不合理适应证有无术前（初次）给药时间术前（切皮前）2h内术前（切皮前）＞2h或术前不用药到术后才用药术中追加手术时间≥3h即追加或失血＞1500ml即追加手术时间＞3h未追加或失血＞1500ml未追加术后用药Ⅰ类切口*用药24h内停药时间＞24hⅡ类切口用药48h内停药时间＞48hⅢ类切口**用药3～7天时间＞7d联合用药有指征，有协同作用无指征、品种多、有拮抗、增加毒性、理论上无协同作用、重复用药、其它药物选择正确不正确用药途径正确不正确用量及次数/日正确不正确溶媒种类或体积正确错误或过大更换药品有依据无依据发生ADR处置正确处置不当，病情加重禁忌证无有四、我国DTC干预临床不合理用药的具体手段DTC建立专家库，标准抗菌药物引进。DTC实行严格的药物引进和淘汰制度。一、DTC严把入口关我院DTC在抗菌药物合理使用中所做的工作临床科室集体讨论提交新药申请单药厂提交新药资质DTC进行资质审查初审专家组对新药初审药事会成员及专家库专家会上讨论，无记名投票统计、宣布投票结果〔纪检监督〕常规采购、使用刊登院内公告遴选流程

我院DTC每月对用量排名前10位的抗菌药物邀请专家进行药物经济学评价和处方点评统计，对确认存在不合理用药的药品实行动态价格谈判，即时干预。

二、运用动态管理，通过价格谈判机制促进抗菌药物的合理使用我院DTC在抗菌药物合理使用中所做的工作抗菌药物占药品总销售额百分比

时间抗菌药物销售额（万元）药品总销售额（万元）抗感染药物占药品总销售额百分比（%）08年10月-09年2月1012.864051.422509年3月-09年7月1029.044287.652409年8月-09年12月998.574538.962210年1月-10年5月920.864185.7122实行价格谈判前后某种存在不合理使用现象的抗菌药物销售额变化时间某抗菌药物月均销售额（万元）08年10月-09年2月28.7609年3月-09年7月20.4209年8月-09年12月19.1510年1月-10年5月20.02干预内容：包括抗菌药物品种的选择、给药剂量、给药途径和抗感染疗程。干预目标：1提高疗效的同时减少抗菌药物使用的不良后果，包括药物毒性反响、二重感染和致病菌耐药性。2保证医疗质量的同时降低卫生资源的消耗。三、有效实施抗菌药物干预措施我院DTC在抗菌药物合理使用中所做的工作附：我院现有的特殊使用抗菌药物目录类别通用名规格头孢四代头孢吡肟0.5g1g头孢匹罗0.5g1g头孢噻利0.5g碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁1g美罗培南0.5g比阿培南0.3g法罗培南0.2g帕尼培南/倍他米隆0.5g多肽类与其他抗菌药物万古霉素500mg去甲万古霉素0.4g替考拉宁0.2g利奈唑胺600mg抗真菌药物卡泊芬净50mg70mg米卡芬净50mg伊曲康唑口服液150ml伊曲康唑注射液250mg伏立康唑片50mg200mg注射用伏立康唑200mg两性霉素B25mg干预措施：3.抗菌药物干预的补充措施a教育培训b治疗指南和临床路径c抗菌药物循环用药d抗菌药物申请单制度e联合用药：预防耐药与过度治疗的矛盾f降阶梯治疗g优化给药剂量h静脉给药转换为口服给药〔序贯治疗〕i计算机监测和临床决策支持系统j微生物实验室k干预过程和干预效果的评估。四、落实并有效实施抗菌药物滥用的处分措施。医院DTC委托相关部门定期对各科室医师使用特殊抗菌药物的情况进行公示，各科室医师是否按照指南和规定使用抗菌药物将与其职称晋升、年底考核、绩效等挂钩，并有明确、具体的处分措施。临床药师到病房指导合理用药。对处方进行点评，控