胆胰外科护理查房课件

护理查房胆胰外科护理查房提纲护理查房1.病史汇报2.病情简介3.护理问题4.护理措施胆胰外科护理查房病史汇报基本资料现病史既往史体格检查诊断胰头占位Ⅱ型糖尿病11床韩福美女64岁已婚务农文盲新农合医保患者系不明原因的出现上腹部疼痛5月反复发作，偶有加重，伴眼黄尿黄3月，自服止疼药（具体不详）后缓解，后腹痛又反复发作，阵发性加重，伴食欲差，予当地医院就诊（治疗经过不详），腹痛并未见好转，2月前腹痛为持续性，偶有加重，CT示：胰头占位伴低位胆道梗阻，为了进一步治疗，随予我院就诊。既往有糖尿病7年（正规服药,具体不详）白内障5年患者神志清楚，精神差，双眼视力减弱，双眼视力0.4，皮肤巩膜中度黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊未见异常，腹平软，上腹部压痛(+)，无肌卫及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿,末梢循环良好，感觉正常。胆胰外科护理查房辅助检查7.3下午入院，诊断：拟胰头占位，Ⅱ型糖尿病7.4-7.9完善术前相关检查心电图示：窦性心律胸片未及明显异常肺功能正常心脏彩超示：左室舒张功能减低肝胆胰脾彩超示：胰头占位伴胆道扩张，胆囊体积增大MRCP示：胰头区实性占位伴胆道扩张，腹腔可疑淋巴结肿大，考虑乳头状癌。胆胰外科护理查房治疗经过----止痛患者诉腹痛7.5医嘱予盐水100ml+凯纷100mgst应用7.6医嘱予曲马多50mg口服Bid7.7患者诉疼痛无明显好转，医嘱予改用盐水100ml+特耐40mg静滴Q12h，直至手术前（7.11）胆胰外科护理查房治疗经过----降糖内分泌科会诊：来得时10u（H）10pm，诺和锐早8u中8u晚6u（H）内分泌科会诊：来得时14u（H）10pm，诺和锐早12u中12u晚10u（H）胆胰外科护理查房术前肝功能谷丙(0-60IU/L)谷草(0-60IU/L)碱性磷酸酶（40-150IU/L）谷氨酰转肽酶(4-89IU/L)总胆红素(3.4-20.5umol/L)直胆(0-6.8umol/L)间胆(0-13.7umol/L）385202509175914711433胆胰外科护理查房术前电解质钾（3.5-5.5mmol/L）钠（134-145mmol/L）氯(96-108mmol/L）钙（2-2.6mmol/L）磷(0.81-1.45mmol/L)镁(0.8-1.05mmol/L)3.8134942.571.090.77胆胰外科护理查房治疗经过----保肝，营养生化示肝功能受损，电解质轻度紊乱

7.4-7.11保肝:5%GS250+天晴甘美150mg+RI4uQd

5%250+多烯3支+RI4uQd营养:5%GS500+复方维生素4ml+KCL15ml+RI8uQd

氨基酸200mlBid

脂肪乳250mlQd胆胰外科护理查房治疗经过----手术

7.12在全麻下行“胰十二指肠切除术”，17：00返回病房，术后患者神志清楚，氧气2-3L/min吸入，切口敷料干燥，胃管，鼻肠管，尿管引流通畅，左右双套管各一根接引流袋，医嘱予一级护理，禁食水，血压，脉搏，氧饱和度监护，抗炎，制酸，保肝，抑酶，营养，止咳化痰，补液，镇痛泵等对症处理,患者跌倒坠床评分35分，压疮评分13分，管道滑脱评分16分。胆胰外科护理查房治疗经过----术后（降压）血压、脉搏、氧饱和度监护，患者返回病房血压175/98mmHg，医嘱予心痛定10mg舌下含服，术后24h血压波动在135-156/75-89mmHg，后患者血压98-110/60-75mmHg，现血压正常。胆胰外科护理查房治疗经过----术后（止痛）7.13患者诉腹痛，予镇痛泵加用剂量后，疼痛未缓解，医嘱予加用凯纷100mg静滴，后缓解7.14患者仍诉腹痛，医嘱予特耐40mg静滴，后缓解。镇痛泵7.15停止使用，现疼痛可以忍受。胆胰外科护理查房治疗经过----术后（降糖）

7.12-7.17患者血糖波动在8.3-20.3mmol/L

7.1323:30指测血糖20.3mmol/L，医嘱予RI5u

皮下注射，复测血糖13.6mmol/L7.15患者肛门排气后于7.16、17、18医嘱予

0.9%%NS250ml+KCL10ml和0.9%%NS50ml+KCL30ml

鼻肠管滴入。

7.17患者空腹血糖16.6mmol/L，医嘱予来得时12u（H）

10pm

术后补液RI：糖=1：3；（7.18）RI:糖=1：2胆胰外科护理查房治疗经过----术后（降温）7.1718：00T38.6℃，医嘱予消炎痛栓一枚纳肛，并予温水擦洗后体温降至37.6℃

7.18患者体温波动在36℃-37.8℃胆胰外科护理查房实验室检查----血常规WBC(4-10*109/L)RBC(3.68-5.13*1012/L）HGB(113-151g/L)PLT(100-300*109/L)N%(50%-70%)L%(20%-40%)术前7.47.714.1112019669.523.7术后二天9.533.6311115188.96.8术后五天11.473.028713691.95.7胆胰外科护理查房实验室检查----生化谷丙(0-60IU/L)谷草(0-60IU/L)碱性磷酸酶（40-150IU/L）谷氨酰转肽酶(4-89IU/L)总胆红素(3.4-20.5umol/L)直胆(0-6.8umol/L)间胆(0-13.7umol/L)术前7.4385202509175914711433术后二天12040413436162.8129.533.3术后五天3417218201212.5169.942.6胆胰外科护理查房实验室检查----电解质钾（3.5-5.5mmol/L）钠（134-145mmol/L）氯(96-108mmol/L）钙（2-2.6mmol/L）磷(0.81-1.45mmol/L)镁(0.8-1.05mmol/L)术前7.43.8134942.571.090.77术后二天7.144.04130951.821.310.34术后五天7.172.81132932.110.530.39胆胰外科护理查房护理诊断护理诊断术前诊断

1恐惧焦虑

2知识缺乏

3疼痛4自理能力下降术后诊断1低效性呼吸形态2活动无耐力3营养失调4舒适的改变5水电解质酸碱平衡紊乱6有意外脱管的危险7有皮肤完整性受损的危险8潜在并发症：自发性出血、胆漏、胰漏，低血糖,酮症酸中毒胆胰外科护理查房恐惧、焦虑2013.7.3--7.18相关因素：与环境陌生，担心疾病、手术、术后费用及术后恢复有关护理目标：患者住院期间情绪稳定，夜间安静入睡，能积极配合治疗护理措施：1、热情接待患者，介绍主治医生及责任护士，病房环境及规章制度，指导检查相关注意事项。

2、按时巡视病房，关心安慰病人，及时解答患者的疑惑。

3、提供良好的休息环境，减少不良刺激，保证患者休息

4、讲解相关疾病知识，做好术前宣教，减轻其焦虑心情5、讲解成功病例，安慰患者胆胰外科护理查房恐惧、焦虑护理评价：7.11焦虑恐惧情绪稍缓解,夜间能间断入睡，能积极配合各项治疗及护理。

7.15患者术后三天，术后仍有紧张情绪，晚夜间能安静入睡

7.17患者术后五天，夜间安静入睡，能良好沟通，恐惧、焦虑情绪较前好转胆胰外科护理查房知识缺乏2013.7.3--7.18相关因素：缺乏疾病、用药、手术及术后的相关知识护理目标：患者及家属对疾病相关知识有所了解，并能配合手术护理措施：1、根据患者的病情及理解能力向患者及家属简明的解释病因、手术方式，治疗的目的、意义及其重要性

2、向患者及家属讲解术前、术后相关注意事项，术后活动及引流管注意事项。

3、向患者及家属讲解所用药物的作用及相关知识。胆胰外科护理查房知识缺乏护理评价：7.11患者及家属能说出疾病用药及其手术相关知识，并能配合手术

7.17患者及家属能说出术后注意事项，活动及引流管护理要点胆胰外科护理查房疼痛2013.7.3--7.18相关因素：予疾病（癌症）及手术后伤口疼痛及各引流管刺激有关护理目标：病人能耐受疼痛护理措施：1、心理护理护理人员应和病人建立良好的护患关系，运用各种方法分散病人注意力，使其心态平和，减轻疼痛

2、加强基础护理，为病人创造一个安静、整洁、空气新鲜、温度及湿度适宜的病室环境

胆胰外科护理查房疼痛护理措施：

3、术后6h可协助翻身，协助取舒适卧位（低半卧位)4、减少家属探视，保持病房安静

5、妥善固定引流管，防止牵拉、扭曲、受压

6、必要时遵医嘱用药，术后正确使用镇痛泵胆胰外科护理查房疼痛护理评价：7.11晚夜间能安静入睡，未诉疼痛不适

7.15患者夜间能间断入睡，精神状态良好，能接受管道的不适感。

胆胰外科护理查房自理能力下降2013.7.3--7.18相关因素：与患者体质虚弱，双眼白内障，术后卧床休息、身体虚弱及疼痛有关护理目标：患者生活自理，能自我完成日常生活所需。护理措施：1、向患者讲解疾病的恢复过程。

2、加强巡视，（患者ADL评分85/25分）协助患者的日常生活。

3、将患者所需物品放于易取到的地方。

4、保持地面干燥，周围无障碍物，以保证患者的安全

胆胰外科护理查房自理能力下降

5、7.12-7.16指导并协助患者翻身、坐起及做一些床上活动

6、7.17鼓励和协助患者床边坐起，活动强度由小到大，循序渐进，逐渐恢复自理能力。胆胰外科护理查房自理能力下降护理评价：7.11患者体质弱，卧床休息，仍需协助部分的日常生活

7.15患者可自行翻身,协助可坐起

7.17协助可床边活动（家属拒绝下床活动）胆胰外科护理查房低效性呼吸型态2013.7.12—7.18相关因素：与手术麻醉，切口疼痛不愿咳嗽有关护理目标：患者呼吸平稳，能自行咳出痰液护理措施：1.术后平卧6小时，头偏一侧

2.鼻导管吸氧，2-3L/min3.遵医嘱（7.12-7.17）给予止咳化痰药物，予用药指导

4.协助翻身，拍背，鼓励深呼吸，有效咳嗽，利于肺扩张。

5.患者7.14出现胸闷，氧饱和度正常，医嘱予喘定应用

胆胰外科护理查房低效性呼吸型态护理评价：7.17患者呼吸平稳未诉咳嗽咳痰，双肺呼吸音清胆胰外科护理查房营养失调：低于机体需要量2013.7.12—7.18相关因素：与术后禁食，摄入不足，疾病消耗有关护理目标：病人的营养状况得以维持，各项指标正常护理措施：1、严密监测体重及各项生化指标

2、禁食期间遵医嘱给予静脉补充营养

3、妥善固定鼻肠管，保持通畅

4、7.15胃肠道通气7.16、17、18予鼻肠管给予盐水250ml+KCL10ml滴入胆胰外科护理查房静脉补充营养24小时补液量：3200ml，氨基酸200mlbid

脂肪乳250mlqd胆胰外科护理查房营养失调：低于机体需要量体重（kg）上臂围（cm）白蛋白（g/L）血红蛋白（g/L）红细胞(1012/L)术前472543.81203.947.17卧床2430.4873.02护理评价：7.17营养低于机体需要量胆胰外科护理查房水电解质平衡紊乱2013.7.12—7.18相关因素：与术后禁食水、胃肠减压、引流管引流有关护理目标：患者维持正常体液量，24h尿量正常，皮肤弹性好，电解质平衡护理措施：1、观察引流液的量及性质，观察病人皮肤粘膜色泽及弹性，判断失水程度，记录24h尿量，监测电解质、血尿淀粉酶的变化

2、建立静脉通道，遵医嘱静脉补液。维持水、电解质的平衡

3、监测中心静脉压，调节补液。胆胰外科护理查房尿量（ml）胆胰外科护理查房引流管引流量（ml）7.127.13

7.147.157.167.17右上腹双套管305070302015左上腹双套管40100701106050胆胰外科护理查房水电解质平衡紊乱护理评价：患者存在电解质失衡。

7.18复查电解质K3.42mmol/LP0.57mmol/LMg0.5mmol/L胆胰外科护理查房体温过高2013.7.17--7.18相关因素：与大手术后感染有关护理目标：患者体温恢复正常护理措施：1、严密监测患者体温变化

2、予患者温水擦浴，更换汗湿衣物

3、协助医生加强换药，减轻感染

4、遵医嘱予消炎痛栓一枚纳肛护理评价：7.18患者体温波动在36℃-38℃胆胰外科护理查房有意外脱管的危险2013.7.12—7.18相关因素：与管道较多及不恰当的翻身有关护理目标：管道在安全拔管前未发生意外脱管现象护理措施：1、评估患者意识状态，并向患者及家属强调置管的重要性。

2、患者管道评分16分，各管道标识清楚并妥善固定

3、指导正确翻身，防止脱管

4、工作人员加强巡视

5、定期进行管道评估，班班交接胆胰外科护理查房有意外脱管的危险护理评价：7.18未见意外脱管现象胆胰外科护理查房有皮肤完整性受损的危险2013.7.12--7.18相关因素：与患者体质虚弱，术后卧床有关护理目标：患者皮肤完整，未发生破损护理措施：1、保持床单干燥、平整、清洁

2、保持皮肤清洁干燥

3、避免局部长期受压，气垫床应用，指导并协助床上活动

4、防止摩擦力和剪切力损伤皮肤

5、定期评估压疮风险，（压疮评分13/17分）胆胰外科护理查房有皮肤完整性受损的危险护理评价：7.18患者皮肤保持完整胆胰外科护理查房潜在并发症2013.7.12—7.18相关因素：出血、胆漏、胰漏、低血糖护理目标：患者发生并发症时能及时发现并处理护理措施：出血：

1、密切观察病情变化2、保持引流管通畅防止扭曲、折叠、压迫、脱出，定时观察引流液性质、颜色和量3、监测实验室指标4、做好术前准备

胆胰外科护理查房潜在并发症----胆漏、胰漏一般术后5-10天，表现发热、右上腹痛、腹膜刺激征术后一周突发腹胀、腹痛、发热、引流出清亮液体护理措施：1、严密观察病情监测患者生命体征2、观察腹腔引流液的量、颜色、性状及腹部体征（腹痛、腹胀、局部或全腹有压痛反跳痛伴发热）3、保持引流管引流通畅

4、营养支持胆胰外科护理查房潜在并发症----低血糖护理措施：1、监测患者血糖

2、观察患者生命体征及主诉

3、遵医嘱予营养支持胆胰外科护理查房潜在并发症护理评价：7.18患者术后未发生出血、胆漏、胰漏、低血糖等潜在并发症胆胰外科护理查房需要解决的护理问题患者既往有糖尿病病史7年（正规服药，具体不详），术前血糖不平稳，波动在6-18mmol/L，术后血糖波动在8.3-20.3mmol/L,现请内分泌科会诊，给予饮食指导，谢谢！患者系癌症晚期，疼痛明显，术前予凯纷，特耐，曲马多应用，术后患者可能出现复发，转移，现请胸外科予以指导无痛护理，谢谢胆胰外科护理查房ThankYou!胆胰外科护理查房体温过高相关因素：与大手术后感染有关制定时间：2013.6.30护理目标：患者体温