宫颈癌防治基本知识

宫颈癌防治基本知识一、开展宫颈癌筛查的原因我们为什么要进行宫颈癌的筛查？我们看下这张剧照，这张剧照我们大家一定都非常熟悉，这就是著名的影星李媛媛，她为我们创造了许多非常精彩的荧幕形象，给我们留下了非常深刻的印象。但是，她却过早地就里开了我们，其实她可以给我们创造更多、更好的荧幕形象，那么她为什么这么早就离开了我们？她在41岁的时候就走了。那么就是因为子宫颈癌，所以说宫颈癌是妇女的一大杀手。宫颈癌发病的情况。在发展中的国家，在女性的恶性肿瘤中宫颈癌的发病是占第一位的，但是在全球的女性恶性肿瘤的发展情况来说，宫颈癌是占第二位，乳腺癌是占的第一位，那么在生殖道的恶性肿瘤中，宫颈癌的发病也是占了第一位的。有人做过统计，全世界每年的新发病例数大约有46万多例，那么这46万多的病例绝大部分都在发展中的国家，发展中的国家占到了80%，发达国家占很少一部分。那么像亚洲、拉丁美洲、非洲等等，他们占的比例是占到最高可以达到50%。那我们国家人口众多，幅员辽阔，我们占了多少？那么我们国家占了新发病例数，占了是将近三分之一，将近15万。所以从刚才这张幻灯片我们就可以体会到，宫颈癌的发病是非常高的，而且它有一个发病的新的趋势，这个新的趋势是什么？就是第一个在全球范围内来说，它的发病有增加，第二个就是它的发病有年轻化的趋势。二十岁左右的年轻宫颈癌在宫颈癌中已经占到了5%的比例。那么是什么原因？使它全球发病有增加的趋势，而且又倾向于年轻化，有一个非常重要的原因就是HPV感染的增加，有人也是做或者观察发现，在年轻的宫颈癌中，其中腺癌的比例更高，而且中晚期的病例占的数量反而多，预后往往比年长者还要差一些，所以说宫颈癌对于妇女造成的危害是非常大的。下面有两组数据我再给大家介绍一下，一组是国外的来自澳大利亚的数据，他们统计的是35岁以下宫颈癌的发病的情况，现在一般把年轻的宫颈癌就定义在35岁，35岁以下的就算做是年轻化的宫颈癌。那么这个澳大利亚的这组数据它表明，从1953年到1986年，一共有2628例的浸润癌，35岁以下有418例，它是看的年轻患者所占的比例是逐年增加的，在1953年到1968年的时候这个比例是占到了9%，到了70年代的时候，这个比例就上升到了21%，这个比9%增加了两倍，然后到了80年代又有所增加，增加到了25%。还有一组是国内的数据，是来自中国医科院肿瘤医院的数据。也是看小于35岁的宫颈癌在全部宫颈癌中所占的比例，在70年代的时候，它只占1.22%，到了80年代的时候，上升得也不太明显，有1.42%，但是到了90年代初，就有明显的增加了，这个比例占到了5.01%，这个比70年代上升了好几倍了。到了90年代末又有增加了，它增加了达到了9.88%，已经接近了10%，这比前几个都是有非常明显的增加的。宫颈癌发病有新的趋势，就是全球范围内发病增加和年轻化，那么宫颈癌的病因是什么？现在已经比较明确，宫颈癌的病因就是人乳头瘤病毒，简称HPV感染引起的。1977年，德国这个学者他利用电镜在宫颈癌的标本中观察到了HPV病毒的颗粒，这个就是一个电镜的扫描图，这是一个HPV病毒的颗粒，它很小，大概只有45-55个纳米，是20面体的对称型的，没有包膜的。这是它的HPV基因的结构图。人乳头瘤病毒它又分好多型，和人类相关的是有一百多型，那么其中和生殖道病变相关的有30多型。那么这些型别又按照致癌的危险因素给它分成，它的危险性来分成高危型和低危型，分为两大组，一个高危型，一个低危型，那么高危型是以16型和18型为代表的，其中还有三十几型，像31、33、35、58型等等。低危型是以6型和11型为代表的，它型别的不同，造成的病变是不一样的，像低危型6型和11型主要是引起生殖器的湿疣，引起CIN-1的病变，那么高危型的病毒像16型、18型，它主要是引起CIN-2、CIN-3和宫颈癌的病变。HPV的致癌机理。第一个框子显示的是HPV感染，人体感染HPV病毒了，假如100个人感染了HPV病毒，那么到两年左右的时间就有80多个病毒HPV病毒都会自然地消失，大概只有10-15%的病例会形成持续的HPV感染，那么这个持续要持续多长时间，一般定义是一年也有的定义为两年的，就是HPV病毒在人体内持续存在达到一年以上，我们就认为这个病例是HPV的持续感染了。但是持续感染率是很低的，也就有百分之十几。这个主要是和宿主的免疫力相关。然后，再往前继续发展，那么高危型病毒，就会整合到宿主的细胞的DNA中，引起细胞的恶性的改变，同时还要有其他的因素，其他的致癌因素的协同作用，然后有一部分病人会继续往前进展，发展成癌前病变CIN，然后还有个别的会再继续往前进展，那就是发展成浸润癌，也就是宫颈癌了。那么宫颈癌都给我们妇女造成了哪些危害？这个图显示的是一个一期的病人，就是说它的癌变主要局限在宫颈，那么这个图显示的就是一个很晚的病人了这个是子宫，这个前面是膀胱，后面是直肠，我们可以看到癌组织已经把膀胱、直肠全都侵犯了，这时候预后就很差了。宫颈癌的五年生存率在一期到四期它可以从百分之八十直降到百分之十几。所以说它给妇女带来的危害是很大的，对于妇女的健康和生理都会造成危害。而且因为如果在生育前就发生了宫颈癌，那有可能就不可能保证妇女的生育功能，那么这会给家庭和幸福带来很大的影响。通过前面的介绍了，我们知道了宫颈癌对妇女的危害是这么大，那么我们怎么样才能降低宫颈癌的危害？降低它引起的死亡？一般说来，治愈癌瘤，诊断是一定要早的，如果等到病人有自觉症状了，再去找医师看病，或者说是医师修改病人有可疑的病灶去取活检的时候，在这种情况下，病情往往已经发展到了无可挽回的地步了，所以这会就不早了，就很晚了。所以说一定要想办法在病人没有症状之前，在医生还没有肉眼发生可疑病灶之前就进行诊断，来发现宫颈癌甚至癌前病变来进行治疗，所以说这个早诊断是一个肿瘤预后的一个非常关键的因素。那么宫颈癌也是这样，越早诊断，它的预后越好，那么宫颈癌发病的过程中，它经历这样一个过程，就是叫癌前病变，就是介于正常和癌之间的一个阶段，还没有到癌，是在癌前的一个阶段。它的英文简称叫CIN，翻译成中文就是宫颈上皮内瘤变。CIN分成1、2、3级。浅，这样来帮助我们判断，从形态学的变化来判断癌瘤的发生和发展，帮助我们进行诊断，它是一个细胞学水平上的检查。宫颈细胞学的临床意义，到目前为止来说，主要就是用于宫颈癌的筛查，去发现CIN和早期的宫颈癌。我们筛查的目的不是为了发现晚期的宫颈癌，因为晚期的宫颈癌我们直接做活检就可以了。我们筛查的目的是要做发现癌前病变和早期的宫颈癌。那么自从宫颈细胞学的这个方法问世以来，全球范围内宫颈癌的发生已经减少了70%了。所以它这个方法是非常有效的。美国有数据发现每年有13000例的宫颈癌，那么在这13000例的宫颈癌中，13000例的新发病例的宫颈癌患者中，有50%是从来没有做宫颈涂片的，10%是5年内没有做宫颈涂片的，所以通过这个数字来看，在这个新发病例中，一共有60%的病人，都是近期内没有做过防癌涂片的，所以说防癌涂片还是非常有效的，对于宫颈癌的预防。这个图表表示的是我们国家的10个省市地区历年来普查宫颈癌以后，宫颈癌下降的情况。这是北京的一组资料，在1972年的时候，宫颈癌的发病是10万分之142.42，到了76年的时候，就降低了，降到了10万分之54.38，到了1980年又有所下降，降到了10万分之39.22，所以我们可以看到，这个普查的功劳是非常之大的。像这个表上所显示的南京、青岛等地也都是，都是这样下降趋势是非常明显的，像宫颈癌的高发区靖安它也是这样，从第一次普查1974年发现十万分之一千多，最后到1980年下降到了十万分之五百多，所以说自从这个方法应用以来，宫颈癌的发生是下降了许多了。所以说宫颈癌从这个意义来说，应该是一种可以预防的，可以治愈的疾病，那么发现癌前病变CIN，它是降低宫颈癌的发生和死亡的一个关键。这么多年的实践已经证明，其中有效的筛查它能够建筑降低宫颈癌的发病率和死亡率的。所以世界卫生组织WHO推荐，在世界范围内包括发展中国家都应该开展子宫颈癌筛查和早诊早治。这是我们医院自己总结的一组资料，它是总结了71例的回顾性的研究，主要是71例中是包括了34例的宫颈癌和37例的癌前病变，在这71例中有21例都是筛查发现的。这个筛查其中包括了这21例筛查发现的是有13例是组织性筛查，所谓组织性筛查就是说我们下基层去做普查，或者也许是单位组织上医院做普查来的。再有就是机会性筛查，机会性筛查的意思就是病人去医院做检查，但是她不是为了看宫颈的问题去做检查的，她可能是看内分泌的问题，看其他的问题，然后顺便给她做了一个宫颈涂片，结果发现问题了，这就是机会性筛查，有8例是机会性筛查发现的。那么这21例发现的全部都是早期癌和癌前病变CIN的病变，那么有4例是EA期的，就是很早的，早期浸润癌，还有11例的CIN3，剩下就是CIN1和CIN2的病变。那么从这个数据中我们可以看见，筛查帮助我们发现了将近有三分之一的病例，而且这三分之一的病例发现的都是很早的宫颈癌和癌前面病变，所以说通过这个我们也很受教育，我们就是一定要重视机会性筛查，就是门诊，这个病人来门诊就诊的时候，要向她们宣教，宣传宫颈癌筛查的重要性，因为有很多妇女缺乏这方面常识，我们要给她进行宣教。然后对一些进行检查的妇女，她又没有及时做检查的时候我们要给她提供这个方便，提供这个服务。再有一个就是这个宣教确实是非常重要的，所以现在我们已经形成了习惯，甚至是传统，就是每一例病人她来看病的话，不管她是来看什么病，我们都抓住一切机会跟她进行宫颈癌筛查的宣教，如果这个病人，比如是年底来的，她今年都没有做，没有做查体，没有做宫颈涂片，那么她近期内又不可能做，那么我们就劝她当天来医院做检查的时候顺便做一个。还有这是一组数据，因为有好多人认为没生孩子的时候是不会得宫颈癌的，觉得年轻人得宫颈癌机会太少。这组数据我们就想比较一下这个生育前和生育后的这个发病的情况。未生育组是有179例，生育组是525例，可以看到这两组宫颈异常涂片的检出率都是相近的，都是40%左右，那么CIN3的检出率也是相近的，都是百分之五点多，非常接近的。那么特别有意义的是，在这179例未生育的妇女中发现了10例CIN3病例，那么这10例发现的是非常及时，因为CIN还是癌前面病变，预后是很好的。我们只要给她做一个宫颈椎切，就可以保留子宫，保留她们的生育功能，而且对她们以后的生命安全也不会造成任何的威胁。所以说这10例发生的非常重要。如果在这会不发现，那么有一部分病人以后就有可能进展到浸润癌了，那么她们不仅要丧失生育功能，还要对她们的生命和家庭都带来很大的威胁。所以说没有生育的年轻妇女进行宫颈癌筛查也非常重要。特别是像现在生活节奏很快，有许多这个白领阶层女同志她生孩子都往后错，她要等着事业有成了之后可能才想着要孩子，要给孩子创造一个更好的条件所以生育的年龄就会更晚一些，那么有的时候就会碰到了还没有生育，CIN3的病变已经出现了，所以说对一些没生孩子的，但是已经结婚有性生活的妇女来说，也要进行宫颈的筛查。这有一个病例，给大家介绍一下。38岁，她在一个月前在外院做了传统图片，报告是82级，然后又到我们医院来做检查，因为她对于外边医院的结果不太放心，又到我们医院又做了一个液基薄片的检查，报告是怀疑这个病人活检能诊断CIN2和CIN3的风险是很大的，那也就是高度提示有病变存在了，有严重的病变存在。那么我们给她做了阴道镜检查，在阴道镜指导下做了宫颈活检，病理报告是CIN3，那么通过这个病例我们就觉得可以看到，这个传统涂片跟液基薄片，它们的差别，它们的差别有多大，这个液基薄片又是什么？下面介绍一下。液基薄片它就是一种细胞学技术的进展，上面这一排就是传统的涂片，就是以前我们做了好多年的巴氏涂片，它是用竹刮板取材，这是竹刮板取材，这是宫颈，用竹刮板取材，取材以后就转移到玻璃片上。转移到玻璃片上以后一般说来只有很少部分细胞才能转移到玻璃片上，比如我们取了100个细胞，大约也就只有20个细胞能转移到这张玻璃片上，那么剩下的这80个细胞去哪了？那么它就和刮板一起进了垃圾箱里。所以说传统涂片首先一个不好就是说，我们取到的细胞，有相当一部分没有被转移到玻璃片上，而是扔了。加入你取到的癌细胞没有转移到玻璃片上，那么你就会出现一个假阴性的结果，这样就会延误病人的诊断和治疗。而且制成的片子还要受到血液和黏液的干扰，有的时候不太容易阅读这个片子。下面这一排表示的就是液基细胞学，它是这个细胞学制片技术的一个进展，它就是首先一个它改用毛刷取材了，我们看到毛刷的尖端可以伸到宫颈管里，这上面是宫颈管，可以伸进去一部分，这样能够帮助发现一些宫颈管内的问题，然后取材以后，它就进了固定液了，所以这样，它就基本上就避免了这个细胞的丢失，不像传统的涂片，它在竹刮板上，只转移了它一部分过去，其他那部分都进了垃圾箱了。但是传统涂片它大部分就都和刷子一起进入保存液了。然后再经过制片，制成的片子是单层的，所以说传统的涂片和液基薄片相比，液基薄片比传统涂片的检出率更高了，假阴性漏诊率也就更低了。刚才我们就已经介绍了细胞学的进展，就是现在一般说来我们还是主要靠传统涂片进行宫颈癌的筛查，当然也有一些经济效益比较好的单位他们愿意选择液基薄片去做宫颈癌的筛查，那就是说能更好地降低它的漏诊率，但一般情况下绝大部分单位还是采用传统涂片进行宫颈癌的筛查。因为传统涂片只要做好了诊控，它的漏诊率还是可以降得很低的。三、宫颈癌筛查的方案我们该怎样进行宫颈癌的筛查，这是我们国家2003年中国癌症研究基金会组织专家讨论制定，我国宫颈癌筛查指南性建议。指南建议的首先一个是筛查对象，筛查对象包括哪些人？那就是三年以上有性行为的，或者21岁以上有性行为的妇女，都应该列入筛查，筛查起始时间是什么，经济发达的地区可以是25到30岁，经济欠发达的地区可以稍微晚一点是35-40岁。那么高危人群要适当提前，终止的年龄一般是65岁，当然也不是说到65岁全都停止筛查，这主要还要看她以前的历史，如果她以前有异常细胞学的历史，甚至有CIN的病史的话，那就还要进行筛查。高危人群包括哪些？一个是有多个性伴侣，第二个就是性生活过早，第三个是有HIV感染的，因为HIV病人她的免疫力非常低下，所以容易发生HPV感染，而且以后也容易发生癌前病变，甚至宫颈癌，然后是HPV感染，免疫功能低下，因为现在除了HIV感染之外，有许多做器官移植的病人，比如说肾移植，这些人要长期服用免疫制剂，那么她们免疫功能就比较低，这会也容易发生HPV感染和癌前病变。再有就是卫生条件差性保健知识缺乏的。那么这些妇女有这些情况的妇女都属于高危人群。那么对于这些妇女我们要给予特殊的关注，更要积极地向她们进行宣教，定期进行查体。方案