常见急危重症的识别和急救处理原则及技能课件

常见急危重症的识别和急救处理

原则及技能常见急危重症的识别和急救处理原则及技能

急诊：医学临床的最前沿病人病情急：危在旦夕？危在分秒！家属心情急：心急如焚医生反应急：分秒必争抢救过程急：生死时速纠纷爆发急：干柴烈火、一触即发！医护人员：如履薄冰！常见急危重症的识别和急救处理原则及技能

急救思维基本原则：抢救室“宽进严出”原则“特殊人群”高危假定原则及时“会诊”原则外出检查“病情评估”及预案原则医患沟通“充分”原则诊疗措施“到位”原则主诉“肯定”原则（另可信其有，不可信其无）“说、做、记”统一原则常见急危重症的识别和急救处理原则及技能急诊医护人员必须具备的能力敏锐的观察力：病情轻重、病情真伪、家属的要求等全面分析的能力：摆脱传统科室的思维局限，摆脱依赖性思维局限，摆脱单一医学模式的思维局限，打破科室界限，广泛考虑社会因素及心理因素强烈的自我保护意识避免“谦虚”常见急危重症的识别和急救处理原则及技能敏锐的观察力举例

医护人员对“危”“急”的认识程度危：危及生命，危及脏器功能，分可逆转或不可逆转，分现实危险和潜在危险，分病人能否感受到或医生能否认识到的危险。急：真急还是假急？真急者有无危险？重：不危不急；危急；危而不急，急不一定危，但急里隐藏着危（医生主观感觉、患者的客观表现）危不一定表现为急，但危一定要急！常见急危重症的识别和急救处理原则及技能敏锐的观察力举例急而不危——男性、25岁，突发左下腹持续剧烈绞痛，向会阴部放射，伴排尿困难（左输尿管结石）常见急危重症的识别和急救处理原则及技能敏锐的观察力举例

风险巨大——

男性，65岁，胸痛半天自行缓解就诊，心电图示下壁心肌梗死，因病人无症状拒绝住院治疗，拒绝联系家属，经医生再三说服收入心内科，2小时后死亡（急性心肌梗死——危而不急，病人主观感觉不到）

常见急危重症的识别和急救处理原则及技能敏锐的观察力举例风险不大女性，21岁，白血病，未行化疗，重症肺炎，欠费出院未结账，滞留抢救室，家属签字拒绝检查及转他院，要求做一般对症处理，对预后有清楚认识

——危而不急常见急危重症的识别和急救处理原则及技能敏锐的观察力举例风险巨大女性，27岁，孕27周，在常规产检时发现剧烈腹痛，血压测不到，送急诊扩容后血压正常，但疼痛不缓解，病人烦躁不安，转院途中死亡（解剖确诊主动脉夹层）

——既危且急常见急危重症的识别和急救处理原则及技能急危重症概述临床急危重症：是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的综合表现。特点：迅如闪电，突然发生，变化迅速，瞬间病情即告危急。急救：则是指在发生威胁生命危象的现场立即对病人采取紧急救治。目的：以抢救病人的生命为先，器官支持为主。尤其应重视发病后1小时内急救和首次10分钟的急救处理，即生命黄金1小时和生命白金10分钟，尤其是前4分钟。常见急危重症的识别和急救处理原则及技能急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨、多变;时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗救命第一，先稳定病情再弄清病因注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗常见急危重症的识别和急救处理原则及技能急救医学内涵治疗评估处理预防判断、救治急危重症、创伤急救医学核心诊断常见急危重症的识别和急救处理原则及技能急救诊断思维与决策临床诊断思维专注寻找证据重视生命体征正确判读危值辅助检查精准常见急危重症的识别和急救处理原则及技能常见急危重症的识别和急救处理原则及技能稳、准常见急危重症的识别和急救处理原则及技能panicvalue

ChiefcomplaintForcedpostures急危重症识别主诉强迫体位生命体征临界值危急值Vitalsignsthecriticalvalue识别技巧常见急危重症的识别和急救处理原则及技能胸痛AMI肺栓塞主动脉夹层气胸食管破裂출처:정보통신부자료血流动力学是否稳定一、主诉致命性胸痛常见急危重症的识别和急救处理原则及技能二、生命体征的观察体温呼吸脉搏血压神智瞳孔尿量皮肤黏膜血氧饱和度常见急危重症的识别和急救处理原则及技能二：生命体征1.体温（Ｔ）：正常值为36～37℃。2.脉搏（Ｐ）：正常60～100次/分、清晰有力、未闻及杂音。3.呼吸（R）：正常14～28次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。4.血压（BP)：平均动脉压﹥70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。常见急危重症的识别和急救处理原则及技能二：生命体征5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果：病人烦躁、紧张不安——往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡——说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现——昏迷6、瞳孔（A）：正常直径3-5mm，双侧等圆等大，对光反应敏；瞳孔散大并固定——心跳停止；瞳孔缩小——有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小——脑疝形成常见急危重症的识别和急救处理原则及技能二：生命体征7、尿量（U）：正常﹥30ml/h；﹤25ml/h称为尿少（或24小时少于400ml）；﹤5ml/h（或24小时少于100毫升称为无尿），提示发生了胶水、休克或者急性肾衰。8.皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。常见急危重症的识别和急救处理原则及技能生命体征临界值心率：＜50次/分或心率>130次/分；呼吸：<10次/分或呼吸>30次/分血氧饱和度:<90%；血压SBP<85mmHg、DBP<50mmHg或SBP>240mmHg、DBP>120mmHg需急救的生命体征常见急危重症的识别和急救处理原则及技能三、危急值危急值：通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值。常见急危重症的识别和急救处理原则及技能三、临床常用危急值项目单位低值高值备注

WBC

×109/L

2.5

30末梢血

PLT

×109/L

50末梢血

Hb

g/L

50

200末梢血

HCT

%

15

60末梢血血钠

mmol/L

120

160血清血钾

mmol/L

2.8

6.2血清血钙

mmol/L

1.75

3.5血清常见急危重症的识别和急救处理原则及技能三、临床常用危急值项目单位低值高值备注血糖mmol/L2.222.2血清肌酐mmol/L530血清尿素mmol/L35.7血清血氨mmol/L176血清血乳酸mmol/L5血清淀粉酶u/L正常值上限3倍以上血清渗透压mosm/L330血清常见急危重症的识别和急救处理原则及技能三、临床常用危急值项目单位低值高值备注

PH

7.25

7.55动脉血

PCO2

mmHg

20

70

PO2

mmHg

45

HCO3-

mmHg

10

40

SaO2

%

75常见急危重症的识别和急救处理原则及技能三：临床危急值CT:脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑疝、内脏破裂等心电图：急性心肌梗死、室性心律失常、快速房颤等彩超：胸腹腔大量积液、心包中量以上积液、异位妊娠、黄体破裂、主动脉夹层、实质内脏破裂等X线：多发骨折、血气胸、肠梗阻等常见急危重症的识别和急救处理原则及技能四、强迫体位定义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位常见急危重症的识别和急救处理原则及技能强迫体位Forcedpostures强迫坐位强迫蹲位辗转体位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫停立位强迫仰卧位角弓反张位重点辅助检查重点体格检查四、强迫体位常见急危重症的识别和急救处理原则及技能早期预警评分

对患者血压、呼吸、体温、脉搏、意识、血氧饱和度六项生命指征定为评估病情的一种方法，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快地进行更积极的医疗处置常见急危重症的识别和急救处理原则及技能按病情轻重缓急分为五类(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏濒危病人有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者常见急危重症的识别和急救处理原则及技能濒危病人就地抢救常见急危重症的识别和急救处理原则及技能常用急救技术心肺复苏气管插管电除颤简易呼吸气囊常见急危重症的识别和急救处理原则及技能常见急危重症的识别和急救处理原则及技能早期识别与呼叫+2010（新）取消：看、听和感觉呼吸（2005）

变为：反应：无呼吸：无或不正常脉搏：<10s（仅限医务人员）急救成人生存链:加强及四步变五步常见急危重症的识别和急救处理原则及技能早期识别与呼叫早期CPR+按压通气比：30：2按压速率：≥

100次/分按压幅度：≥5cm

胸部回弹尽量减少中断避免过度通气急救成人生存链:加强及四步变五步常见急危重症的识别和急救处理原则及技能心肺复苏(CPR):

A-B-C更改为C-A-B2005年A：开放气道B：人工呼吸（2次）C：胸外按压2010年C：首先胸外按压A：开放气道B：人工呼吸（2次）心肺复苏新理念2010按压气道呼吸CABCPRABC→CAB常见急危重症的识别和急救处理原则及技能C1——按压定位部位：胸骨中下1/3交界处定位：1、用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。2、两乳头连线中点常见急危重症的识别和急救处理原则及技能至少5cm常见急危重症的识别和急救处理原则及技能以掌根按压，两手手指跷起(扣在一起)

离开胸壁常见急危重症的识别和急救处理原则及技能A:畅通气道——仰头提颏法最常用的徒手开放气道方法一手掌压前额，另只手中示食指向上向前抬高下颌，两手合力头后仰头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直抬颏时，防止用力过大压迫气道常见急危重症的识别和急救处理原则及技能畅通气道——托颌法

双手在患者头部两侧、握紧下颌角双肘支撑在患者平躺平面用力向上托下颌、拇指分开口唇不伴头颈后仰、专业人员必掌握常见急危重症的识别和急救处理原则及技能人工呼吸——B人工呼吸，（口对口、口对鼻，口对口鼻）简易呼吸气囊辅助呼吸常见急危重症的识别和急救处理原则及技能口对口人工呼吸捏鼻包口气匀（1秒）上抬松手常见急危重症的识别和急救处理原则及技能球囊面罩辅助呼吸提下颌、开放气道固定面罩防止漏气适量通气选择适合面罩操作者在患者头侧Ｅ－Ｃ手法常见急危重症的识别和急救处理原则及技能早期识别与呼叫早期CPR早期除颤+

尽早除颤：可在CPR前，<3min

单次电击：减少连续电击，随即CPR

能量选择：双相波120~200J

单相波360J急救生存链:加强及四步变五步常见急危重症的识别和急救处理原则及技能除颤适应对象：室颤、室扑、无脉性室速步骤：确定心律开启除颤仪，选择电复律类型涂导电糊（C字形）选择合适电量。充电。放置电极板清场除颤

紧接着继续CPR5个循环评估心律及除颤效果47常见急危重症的识别和急救处理原则及技能电击能量

成人：单相波：360J；双相截顶指数波：150-200J；双相直线波：120J；不明确为何类型的双相波机器时用200J儿童：单相和双相波均为：初次2J/kg，随后建议用2-4J/kg（与初次相同或更高剂量），不超过10J/Kg，建议使用儿童电极片，如无条件，也可用成人电极片替代48常见急危重症的识别和急救处理原则及技能常见急危重症的识别和急救处理原则及技能除颤时间与成功率常见急危重症的识别和急救处理原则及技能心肺复苏成功指征自主呼吸恢复大动脉搏动恢复瞳孔缩小，对光反射恢复面色转红润收缩压≥90mmHg常见急危重症的识别和急救处理原则及技能现场宣布死亡的条件心电示波呈一直线抢救≥30min充分与家属沟通征得家属同意，必要时上报医院现场死亡患者原则上不再转运入医院常见急危重症的识别和急救处理原则及技能注意点施救者应对心脏骤停者进行尽责、完整的CPR和ACLS，除非之前病人明确表明不作复苏治疗最后决定停止复苏绝不能简单地以抢救时间而定应根据实际临床情况和尊重病人的人格角度综合判断。常见急危重症的识别和急救处理原则及技能急救成人生存链:加强及四步变五步目标：↑ROSC存活率；实施：多学科、综合、完整治疗体系重点：心肺复苏和神经系统支持（如：急诊PCI和低温治疗）早期识别与呼叫早期CPR早期除颤早期有效的ALS心脏骤停后综合处理++常见急危重症的识别和急救处理原则及技能急救成人生存链:加强及四步变五步⑴优化心肺功能和重要器官灌注⑵恰当转运⑶治疗ACS和其他可逆病因⑷低温治疗，促进神经功能恢复⑸预测、治疗和防止多器官功能障碍早期识别与呼叫早期CPR早期除颤早期有效的ALS心脏骤停后综合处理++常见急危重症的识别和急救处理原则及技能早期识别与呼叫早期CPR早期除颤早期有效的ALS心脏骤停后综合处理++急救成人生存链:加强及四步变五步⑵无脉或心脏骤停，不用阿托品（无益）⑶肾上腺素不变：1mg/3-5min⑷胺碘酮：首剂300mg；第二剂150mg常见急危重症的识别和急救处理原则及技能有生命危险的危重患者处理思路——必须先“开枪”、再“瞄准”，判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！常见急危重症的识别和急救处理原则及技能危及生命患者处理流程治疗分析监测危及生命判断处理病因持续立即去伪存真全面分析常见急危重症的识别和急救处理原则及技能有生命危险的急危重症五种表现Bleeding大出血与休克

C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷

Asphyxia窒息及呼吸困难Dying(die)正在发生的死亡

常见急危重症的识别和急救处理原则及技能

呼吸困难临床特点临床表现呼吸困难类型吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难潮式呼吸和间停呼吸

起病方式伴随症状

体位改变端坐呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症状减轻常见急危重症的识别和急救处理原则及技能呼吸困难临床特点X线胸片

动脉血气分析

血常规、生化检查

心电图、超声心动图检查

肺功能检查

辅助检查常见急危重症的识别和急救处理原则及技能常见引起危及生命呼吸困难的疾病急性左心衰肺栓塞ARDS窒息重症哮喘气胸呼吸困难常见急危重症的识别和急救处理原则及技能窒息的临床表现痛苦表情剧烈、有力的咳嗽典型的喘鸣音吸气性呼吸困难明显气急、咳嗽无力有鸡鸣、犬吠样的喘鸣音口唇和面色紫绀或苍白神志丧失、出现昏迷甚至心跳骤停常见急危重症的识别和急救处理原则及技能窒息的急救

---海姆立克手法“Heimlichmaneuver”常见急危重症的识别和急救处理原则及技能海姆立克急救法“海姆利克急救法”是美国学者海姆里斯发明的一种简便易行、人人都能掌握的急救法。利用腹部——膈肌下软组织被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流向上、向外冲出。常见急危重症的识别和急救处理原则及技能海姆立克位置肚脐上两横指处常见急危重症的识别和急救处理原则及技能海姆立克法自救成人稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等)，以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击。重复，直至异物排出。独自一人发生窒息时施行自救。

常见急危重症的识别和急救处理原则及技能窒息的抢救第一步：首先确定有呼吸道梗阻立即：启动急救服务系统（EMSS）A1、张开患者口腔，察看异物进入的深度，咽以上异物可用指清除法，并给予人工呼吸；A2、如不能清除时应立即应用Heimlich冲击手法常见急危重症的识别和急救处理原则及技能窒息的抢救第二步、病人放置适当体位：清醒者：站立位昏迷者：仰头平卧位躺在平整而坚实的地面或床板上；第三步：急救常见急危重症的识别和急救处理原则及技能清醒病人海姆立克急救法常见急危重症的识别和急救处理原则及技能昏迷病人海姆立克急救法

常见急危重症的识别和急救处理原则及技能婴幼儿海姆立克手法常见急危重症的识别和急救处理原则及技能婴幼儿海姆立克手法常见急危重症的识别和急救处理原则及技能对有意识孕妇或肥胖患者常见急危重症的识别和急救处理原则及技能重症哮喘临床特点喘鸣

呼气性呼吸困难

病情加重则喜坐位或前倾位

出现锁骨上窝、肋间隙凹陷

临床特点

哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度

常见急危重症的识别和急救处理原则及技能常见急危重症的识别和急救处理原则及技能

给氧β2受体激动剂抗胆碱能药物

保持呼吸道通畅重症哮喘的治疗原则迅速控制哮喘症状

常见急危重症的识别和急救处理原则及技能保持气道通畅

坐位或半卧位通气和吸氧监护建立静脉通路一般治疗常见急危重症的识别和急救处理原则及技能糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱类速效吸入型/短效口服β2受体激动药物

药物治疗药物治疗常见急危重症的识别和急救处理原则及技能自发性气胸临床特点起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关

恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失

X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失临床特点常见急危重症的识别和急救处理原则及技能临床特点常见急危重症的识别和急救处理原则及技能急诊处理胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给氧

其他治疗

气胸急诊处理常见急危重症的识别和急救处理原则及技能临床特点

临床症状不能解释的呼吸困难胸痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞体征R〉20次>minHR〉100次>min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常

非特异性容易误诊常见急危重症的识别和急救处理原则及技能肺栓塞存在危险因素肺动脉造影“金标准”临床表现血浆D-二聚体＜低于500µg/L则排除诊断肺栓塞诊断常见急危重症的识别和急救处理原则及技能肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）常见急危重症的识别和急救处理原则及技能溶栓治疗一般处理抗凝治疗其他治疗

肺栓塞的治疗原则常见急危重症的识别和急救处理原则及技能ARDS临床特点起病急，伤后12～48h小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音

早期以肺间质病变为主无心功能不全证据临床特征常见急危重症的识别和急救处理原则及技能ARDS治疗

机械通气氧疗糖皮质激素肺外器官功能支持和营养支持合理的补液治疗原发病治疗常见急危重症的识别和急救处理原则及技能呼吸困难处理流程常见急危重症的识别和急救处理原则及技能休克的发病机制

血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循环的条件常见急危重症的识别和急救处理原则及技能休克的三个始动环节

血容量

心泵功能障碍血管容量

休克常见急危重症的识别和急救处理原则及技能休克的分类：按病因分类

低血容量性休克

(Hypovolemicshock)

创伤性休克

(Traumaticshock)

感染性休克

(Infectiveshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

过敏性休克

(Anaphylacticshock)

神经源性休克

(Neurogenicshock)常见急危重症的识别和急救处理原则及技能休克的发展过程和发病机制休克早期(缺血缺氧期)休克期(淤血缺氧期)休克晚期(微循环衰竭期)常见急危重症的识别和急救处理原则及技能休克发展过程中微循环3期的变化休克早期休克期休克晚期

特点痉挛、收缩；前阻力后阻力；缺血，少灌少流微血管收缩反应，扩张，淤血；“灌”

“流”麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流交感-肾上腺髓质系统兴奋；缩血管体液因子释放血管反应性丧失；血液浓缩；内皮受损；组织因子入血；内毒素作用；血液流变性质恶化机制

影响机体代偿组织缺血、缺氧失代偿：回心血量减少；血压进行性下降；血液浓缩休克期的影响更严重：器官功能衰竭；休克转入不可逆[H+]

，平滑肌对CA反应性；扩张血管体液因子释放；WBC嵌塞，血小板、RBC聚集常见急危重症的识别和急救处理原则及技能常见急危重症的识别和急救处理原则及技能休克的诊断休克明确的原因和诱因血压下降收缩压<90mmHg

脉压<20mmHg

原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上组织缺氧和器官功能异常意识异常；脉搏细速四肢湿冷；皮肤花纹粘膜苍白或发绀尿量<30ml/h或无尿常见急危重症的识别和急救处理原则及技能体位、吸氧、保暖等血管活性药物纠正酸碱失衡糖皮质激素应用监测补充血容量治疗原发病畅通气道防治DIC防治MODS休克处理原则常见急危重症的识别和急救处理原则及技能昏迷定义昏迷的定义：是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。常见急危重症的识别和急救处理原则及技能昏迷分期中度昏迷期深昏迷期浅昏迷期

对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。

对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。常见急危重症的识别和急救处理原则及技能Glasgow昏迷量表1无运动2刺痛时肢体伸直1不能言语3刺痛时肢体屈曲2只能发声1不睁眼4刺痛时躲避3答非所问2刺痛睁眼5刺痛能定位4回答有错误3呼唤睁眼6按吩咐动作5回答准确4自动睁眼计分运动反应计分言语反应计分睁眼反应轻度：13－15中度：9－12重度：4－8脑死亡：3常见急危重症的识别和急救处理原则及技能概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-14分正常：15分

4-7分预后极差，3分生存者罕见常见急危重症的识别和急救处理原则及技能昏迷的治疗原则先救命，后治病常见急危重症的识别和急救处理原则及技能昏迷紧急处理吸氧呼吸支持维持有效循环e-SupplychainManagemente-CustomerRelationshipManagement昏迷的紧急处理-고객정보,고객관계는전략적자산-다양한채널을통합한고객서비스제공-파트너와의협력은전략적자산-SupplyChain