病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则课件

江西省樟树市人民医院蒋春如DRGs的定义

DRGs（DiagnosisRelatedGroups）译作“按疾病诊断相关分组”；是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系分组基本依据：诊断、操作

个体特征：年龄、合并症、并发症DRGs-PPS（DiagnosisRelatedGroupsProspectivePaymentSystem）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度（ProspectivePaymentSystem,PPS）奠定基础DRGs系统的应用

DRGs系统的应用

江西省卫计委使用上海联众DRGs系统开展医院评审评价和绩效考核1、成立了江西省DRGs工作办公室2、2015年已对40家三级医院进行考核3、2016年7月份开始考核二级医院一、上海联众DRGs系统简介一、上海联众DRGs系统简介一、上海联众DRGs系统简介二、DRGs用于医院评审评价二、DRGs用于医院评审评价三、我们医院需要做什么认真通读和贯彻实施卫计委下发的关于DRGs建设方面的文件，加入设区市卫计委的DRGs工作交流群，多沟通（需要医院医务、病案和信息共同参与）；严格按照卫计委下发的病案首页接口标准进行院内病案首页系统的对接，做到合格率百分之99以上，卫计委7月份将对医院DRGs工作开展进行专项督导检查（包括数据上传及时性、数据量、数据质量、入组率和低风险死亡病历等）三、我们医院需要做什么四、医院用DRGs能做什么DRGs用于医院医务管理和绩效评价通过DRGs考核，能实现对医院的精细化管理。院领导能直观量化的了解医院各科室、病区、医生的实力，了解哪些专科是优势，利用数据合理分配资源，影响重点学科布局，提高本院在本地区的实力和行业地位。DRGs分组跟病案首页的关系

DRGs评价质量保证（医院端）

加强医务人员病历书写培训印制科室常见疾病分类和编码手册

配备专门的编码人员提供专业培训

病例首页信息准确性和完整性

组织医务人员ICD编码规则学习

梳理现有ICD电子字典

DRGs评价质量控制（医院端）

临床医师进行首页填写

统计人员进行数据的逻辑审核

统计人员负责平台上报工作质量保证：临床医师、护士

信息源：病案首页和病案附页ICD字典维护：疾病编目人员病案信息质量保证：病案质控人员和临床医师

信息源：病案首页和住院费用明细清基本信息字典维护：统计人员费用分类字典维护：物价专业人员

质量保证：信息、统计人员

病案首页的更新1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页2012年使用第三版全国统一病案首页《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发【2011】84号）病案首页必填项目（76项）1.基本信息产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克2.诊疗信息出院诊断增加了“是否有出院31天内再住院计划”增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目3.费用信息首页信息内容首页数据库患者基本信息诊断手术操作统计管理信息数据信息上报编码病案首页重要性病案首页是整份病案的精华。全国标准统一（字段与字典）。病案首页主要诊断是疾病分类、疾病分析、病种费用、统计报表、医疗服务监管等重要统计元素。电子病历病案首页质量标志着一个医院的管理水平，更能客观、真实、准确地反映一个医院的医疗质量为什么首页诊疗信息重要德国DRGs付费实例病案首页数据常见问题基本信息1漏项缺项填写不准确诊疗信息2主要诊断的准确选择其他诊断漏填

手术及操作项目漏填漏项

诊断及手术操作的正确编码管理信息3医师签名、科室及亚科代码漏项、缺项、填写不准确其它管理项目漏填、不准确等六、主要诊断的选择举例一、主要诊断的概念

国际疾病分类(ICD-10)是世界统一的疾病分类标准，世界卫生组织和我国卫生部规定对疾病采用单一原因分析。当患者存在着一种以上的疾病、损伤等情况时，国际疾病分类要求临床医师选择其中一个主要情况作为主要诊断。（在首页上体现）二、选择主要诊断的意义三、主要诊断指定方法应由临床医师填写于病案首页主要诊断栏内；医师指定不当时，编码人员应退还负责医师改正或根据主要诊断选择原则予以修正。临床医生与编码员互为补充，才能提高疾病诊断分类质量1.总则选择在本次医疗事件中

如：慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、尿毒症中，应选择/尿毒症作为主要诊断。如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断；如：贫血→贫血性心脏病等。不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭为主要诊断。例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐（常规表现）

主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死（疾病某种严重的后果）主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死例3：老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病主要诊断：老年性慢性支气管炎急性感染例4：老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病（疾病发展的某个阶段）

主要诊断：肺心病

例1：急性胃肠炎（已治疗）高血压性心脏病（未治疗）主要诊断：急性胃肠炎例2：重症肌无力（未治疗）流行性感冒（已治疗）主要诊断：流行性感冒治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。

例1：发热主要诊断：发热。例2：血红蛋白尿主要诊断：血红蛋白尿在出院时仍没有确诊：怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。

例1：急性胆囊炎待排除

主要诊断：急性胆囊炎

例2：可疑肺癌-已排除

主要诊断：可疑恶性肿瘤的观察

例1：肾衰竭高血压性肾病主要诊断：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎胆总管结石主要诊断：慢性胆囊炎伴有胆总管结石

例1：陈旧性脑梗死所致的言语困难主要诊断：言语困难例2：脑血管病后偏瘫（陈旧性）主要诊断：偏瘫后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）。如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。例1：慢性阑尾炎急性发作主要诊断：急性阑尾炎例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重主要诊断：慢性梗阻性支气管炎急性加重多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要编码否则要以综合编码为主要编码以内部损伤为主要诊断例：胸部穿刺伤伴有血气胸主要诊断：创伤性血气胸以颅内出血为主要诊断例：颅底骨折伴有大脑挫伤主要诊断：大脑挫裂伤以骨折为主要诊断例：尺骨干骨折伴有开放性损伤主要诊断：尺骨干开放性骨折主要诊断：有并发症时：选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症(1)原发肿瘤伴有转移首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断其他按治疗情况选择。(2)未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发肿瘤为主要编码。(3)肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。

其他诊断还应包括：伴随症诊断和附加诊断（指临床医师不能否认的医技科室报告的诊断）治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）。依日期顺序逐一填写其它治疗性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。优先填写重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。把一些笼统的疾病作为主要诊断，尤以心脏病居多。例：患者，女，67岁，因急性心肌梗死入院，有冠心病史。错误的原主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；其他诊断：前壁急性心肌梗死。正确的主要诊断：前壁急性心肌梗死；其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。将一个诊断书写成两个损伤主要疾病诊断选择错误例：患者，男，25岁，车祸急诊入院。错误的原主要诊断：头部挫伤；其他诊断：硬膜下脑出血。正确的主要诊断应为：创伤性硬膜下脑出血。妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择后遗症的诊断选择错误例：患者，男，80岁，因陈旧性脑梗死而致左侧肢体瘫痪。错误的原主要诊断：脑血管后遗症；其他诊断：偏瘫。正确的主要诊断：偏瘫；其他诊断：脑血管后遗症。疾病诊断分类

主要疾病诊断（多数是原发病或称病因诊断）任何 病因引起的主要疾病或主要症状，是本次接受治疗的主要疾病。并发疾病诊断（合并症、继发症）：与主要疾病是因果关系，由主要疾病引起的疾病或症状。伴随疾病诊断：伴随疾病与主要疾病和并发疾病 无直接因果关系的另外一种疾病。辅助检查报告诊断（临床医师不能否定的）例如： 放射、CT、核磁、检验、Ｂ超、心电图、超声心动图、同位素、诊断性检查结果等等疾病诊断选写排序原则

㈠疾病诊断选写排序原则？

1.本科疾病放在前；其他科疾病放在后。

2.主要疾病放在前；次要疾病放在后。

3.原发疾病放在前；并发疾病放在后。

4.已治疾病放在前；未治疾病放在后。

5.急性疾病放在前；慢性疾病放在后。

6.恶性疾病放在前；良性疾病放在后。

7.传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。

㈡临床疾病诊断排列①诊断排列构成原发病主要诊断+并发症诊断 +伴随症诊断+医技检查诊断②举例：主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌其他诊断：右上叶肺不张（并发症）右侧胸水（并发症）高血压Ⅱ期（伴随症）冠心病（伴随症）肾囊肿（BUS报告）高血脂（化验报告）③举例：

主要诊断:Ⅱ型糖尿病其他诊断:糖尿病性肾病糖尿病性双眼底视网膜病变糖尿病性末梢神经炎（病变）高血压病Ⅱ期血脂代谢异常肝功能异常（GPT增高）多发性肝囊肿

㈢出院病案首页诊断填写基本要求

★正确、全面、不漏、不弃①主要诊断选写正确②并发诊断填写全面③伴随诊断填写不遗漏

④辅助检查诊断填写不舍弃

★首页诊断与检查依据应当一致：①首页出院诊断与出院记录诊断一致②首页出院诊断与病理报告诊断一致③出院记录诊断与病理报告诊断一致

④首页诊断和出院记录诊断与 放射、检验、超声、CT、核磁等等重要检查报告也应该一致选写主要诊断示范说明

3、根据ICD统计要求一组因果性疾病选择填写病因或突出特异性疾病作为主要诊断，不选“帽子”作为诊断。例：四类心脏病选写诊断分析

冠状动脉硬化性心病肺源性心脏病风湿性心脏病先天性心脏病。例1：冠状动脉粥样硬化性心脏病

●冠心病急性下壁心肌梗塞心律失常 室性（或房性）早搏心功能II级正确写法：主要诊断：急性下壁心肌梗死其它诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性下壁心肌梗死）心律失常 室性（或房性）早搏心功能II级包括急性前壁、前间壁、后壁、非S-T段抬高型心肌梗死等）

●冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛

单支血管病变（累及LCX）心功能Ⅱ级（NYHA分级）高血压病Ⅱ期慢性胆囊炎抑郁症

正确写法：主要诊断：不稳定型心绞痛其他诊断：冠状动脉硬化性心脏病

(不稳定心绞痛)

单支血管病变（累及LCX）心功能Ⅱ级（NYHA分级）高血压病Ⅱ期慢性胆囊炎抑郁症包括：稳定型、劳力型、变异性心绞痛等类型均可作主要诊断。例2:肺心病与阻塞性肺部疾病

●慢性阻塞性肺疾病慢性喘息性支气管炎阻塞性肺气肿

肺原性心脏病心功能Ⅲ级正确写法：主要诊断：肺原性心脏病其他诊断：慢性阻塞性肺疾病 慢性喘息性支气管炎 阻塞型肺气肿 心功能Ⅲ级●阻塞性肺疾病，不选写“肺源性心脏病”情况

慢性支气管炎急性发作或慢性支气管炎合并肺部感染（主要诊断）

或单侧或双侧肺炎（主要诊断）阻塞性肺气肿（其他诊断）肺原性心脏病（其他诊断）心功能Ⅰ级（其他诊断）本次住院主要目的是治疗肺炎或肺部感染例3：先天性心脏病

直选写病因、特异诊断、不选“帽子”诊断①先天性法鲁氏四联症（右向左分流）②先天性动脉导管未闭（左向右分流）③先天性房间隔缺损（左向右分流）④先天性室间隔缺损（左向右分流）⑤先天性肺动脉狭窄（无分流)⑥先天性主动脉狭窄（无分流）⑦其他类型的先天性心脏病……⑧心律失常、心功能等按顺序排列例4：风湿性心脏(瓣膜）病

直选最特异性诊断，不选“帽子”诊断①风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全②风湿性二尖瓣狭窄

左心衰或右心衰？

心功能级？按临床习惯排列例5：其他心脏病

●主要诊断：心律失常其他诊断：双节病变（窦房传导阻滞、 Ⅱ度房室传导阻滞）高血压病3级（极高危组）慢性气管炎●主要诊断：高血压病3级（极高危组）其他诊断：高血压性心脏病心功能Ⅲ级（NYHA分级）陈旧性多发性脑梗塞血脂代谢异常例如：其它各种心脏病

●冠状动脉肌桥 ●心律失常●病窦综合征●窦房结病变●房室传导阻滞●急性左心衰●急性右心衰

5、旧的疾病已治愈或未治疗，又发生新的疾病，疾病的主次矛盾转化，治疗目标不同，主要诊断选写危机生命疾病作主要诊断。例1：因青光眼住眼科治疗期间→急性心肌梗塞，因危及生命出院主要诊断“急性心肌梗塞”。例2：因高血压病住内科治疗期间，突然出现“脑出血”，出院主要诊断为“脑出血”。例1：入院诊断：主要诊断：梗阻性黄疸原因待查胆总管结石？法特氏壶腹周围癌？正确写法：出院诊断：主要诊断：法特氏壶腹周围癌其它诊断：梗阻性黄胆例2：入院主要诊断：不全性幽门梗阻原因待查 其他诊断：十二指肠球部溃疡？ 胃癌？正确写法：出院主要诊断：胃窦癌其它诊断：不全性幽门梗阻

8、一组因果性疾病在同一科室或不同科室，而因治疗目的不同，出院主要诊断选写解决主要矛盾的疾病或并发症。例1：主要诊断：肝炎后肝硬化（代偿期）

其他诊断：门脉高血压症 胃底及食管静脉曲张出血静止期

脾大、脾机能亢进

例2：主要诊断：肝炎后肝硬化（失代偿期） 其他诊断：门脉高压症 胃底及食管静脉曲张出血静止期 脾大、脾功能亢进低蛋白血症 腹水

因肝功能衰竭、低蛋白血症、腹水为主要特征而住院治疗，出院主要诊断为“肝炎后肝硬变失代偿期”。例3：主要诊断：胃底及食管静脉曲破裂大出血

其他诊断：肝炎后肝硬变门脉高压症脾大、脾功能亢进低蛋白血症腹水重度贫血

以“上消化道大出血”而入院后明确诊断是“肝炎后肝硬变、胃底食管静脉曲张、破裂出血”，并给予静脉止血剂、三腔管气囊压迫或静脉硬化剂止血等治疗，出院主要诊断“胃底食管静脉曲张破裂出血”不写上消化道大出血。

例5：上消化道出血（大、小）①明确诊断-出院主要诊断写以下某诊断胃溃疡出血十二指肠溃疡合并出血胃底及食管静脉曲张破裂出血胃炎合并出血胃癌合并出血胃或十二指肠血管瘤破裂出血胆囊胆管炎合并胆道出血②没明确诊断---出院主要诊断---写“上消化道出血或大出血”

例6：下消化道大出血（大、小）①明确诊断—出院可以做主要诊断：例如小肠或大肠癌合并出血溃疡性结肠炎合并出血克朗氏病合并出血回盲结核病合并出血肠息肉合并出血肠系膜血管血栓性出血小肠或大肠血管瘤破裂出血

②没明确诊断—出院主要诊断可写下消化道出血

例3：肾内科的各种肾炎按病因诊断分型作为出院主要诊断。

①主要诊断：慢性肾小球肾炎其他诊断：慢性肾功能不全（尿毒症期） 肾性贫血 肾性高血压病

②主要诊断：慢性肾小球肾炎（多种类型）其他诊断：慢性肾功能不全（尿毒症）肾性贫血肾性高血压

③其他可作主要诊断：隐匿型肾炎、膜性肾小球性肾炎、

IGA乙型肝炎相关性肾炎、肾病综合症型等等。

10、急性病与慢性病同时存在时，选写“急性疾病”为主要诊断。

慢性扁桃体炎与急性胃肠炎。

11、传染病与非传染病同时存在时，选写传染性疾病为主要诊断。

急性细菌性痢疾与急性支气管炎。12、恶性肿瘤主要诊断选写有10种情况

①恶性肿瘤与良性疾病同时存在时，出院时选写恶性肿瘤为主要诊断，良性疾病放在次要诊断。②恶性肿瘤首次住院已明确诊断的出院主要诊断选写原发恶性肿瘤，并注明肿瘤分期。③转移性恶性肿瘤（癌）入院后未确定/未找到的是原发恶性肿瘤，出院主要选写继发恶性肿瘤（转移瘤）④继发恶性肿瘤首次住院，入院后找到原发恶性肿瘤病灶，出院选写原发恶性肿瘤为主要诊断。

13、损伤或中毒性疾病与其他疾病存在时，选写损伤或中毒为主要诊断。例1：高血压病Ⅱ期与外伤性股骨颈骨折同时存在时，选写后者做为主要诊断。例2：食物中毒（或药物中毒）与糖尿病同时 存在时，选写前者做为主要诊断。

15、烧伤、烫伤、冻伤的选写主要诊断时应以烧、、灼、烫、冻伤的总面积为主要诊断，并注明部位和深度。

（特殊器官，如 眼、耳、鼻、口、呼吸道、食道、会阴、生殖器等可作为主要诊断）

17、多种主要疾病同时存在时，选择填写危害生命最大为主要疾病诊断，无法判断轻重时，要以花费医疗费用最多、精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。例1：新生儿窒息新生儿硬肿症新生儿吸入性肺炎正确写法：主要诊断：新生儿硬肿症其他诊断：新生儿吸入性肺炎 新生儿窒息例2：新生儿肠炎 新生儿脓疱疮 新生儿脐炎 新生儿败血症正确写法：主要诊断：新生儿败血症其它诊断：新生儿肠炎 新生儿脓疱疮 新生儿脐炎要遵重临床医师的选择，大多数是正确的。

18、新ICD-10第十五章中把妊娠、分娩、产褥期（Ooo-O99）归类于母亲和胎儿。第十六章起源于围产期的某些情况（P00-P96)也归于母亲和胎儿情况，妇产科的情况比较复杂主要诊断填写归纳有11种情况

②以妊娠、妊娠呕吐、妊娠中毒，自然流产、稽留流产，合法人工不全流产，非法人工不全流产，治疗性不全流产， 计划生育性不全流产，企图流产失败，滋养叶疾病（恶性葡萄胎），异位妊娠，妊娠晚期出血，妊娠高血压综合症，产后出血，早产，过期妊娠，死胎等疾病住院治疗均为主要诊断。

⑥以异常分娩，选择危害孕产妇最严重的“梗阻性分娩”或“异常分娩”作为主要诊断。

梗阻性分娩（胎儿原因）●胎位异常：头盆不称胎位不正持续枕横位持续性枕后位持续性枕骶位臀位等。●先露异常：臀、面、颌、肩、复合型等。其他梗阻性分娩（胎儿原因）●肩位难产●双胎绞索●特（巨）大胎儿●肩嵌顿手臂脱垂

●其他胎儿异常

⑧胎儿及附属物异常：

胎儿异常养水过多羊水栓塞胎膜早破胎盘早期剥离前滞胎盘等可作主要诊断。

⑨妊娠合并症：

妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并结核病妊娠合并糖尿病妊娠合并贫血妊娠合并高血压妊娠合并肾炎妊娠合并水肿蛋白尿子痫（妊娠期、分娩期、产褥期） 等可作主要诊断。

⑩产褥期并发症:

产褥期脓毒症产褥期感染产褥期静脉炎产褥期栓塞等可作主要诊断

⑾产后并发症：

产后感染产后大出血产后急性肾衰产后甲状腺炎等可作主要诊断。

例1：妊娠期合并急性化脓性阑尾炎住外科治疗阑尾炎症，出院主要诊断选写妊娠期合并急性化脓性阑尾炎

例2：妊娠期合并肺结核而住院在内科治疗，出院主要诊断选写妊娠期合并肺结核。

例3：妊娠期