医院临床科室工作制度

XX医院临床科室工作制度

一、抢救室工作制度

（-）抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。设有危重症抢救流程图。

（二）一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任

意挪用或外借。

（三）药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应当及时补充，放回原处，以

备再用。

（四）每班核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

（五）无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时应当重新灭菌。

（六）每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

（七）抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。

（八）每次患者抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结，及时做好抢救登

记，书写抢救记录，总结抢救经验。

二、门诊工作制度

（一）医院应当有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应当加强对

本科门诊的业务技术领导。各科应当确定一位主治医师或高年资住院医师协助科主任管理

本科的门诊工作。

（二）各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科、护理部统一领导下进行工作。人

员调换时，应当与医务科、护理部共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。

（三）门诊医护人员应当由具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行实习

人员及未经授权的进修人员应当在上级人员指导下工作，不得独立执业。

（四）对疑难危重患者应当及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应当定期出门诊，

解决疑难病例。对某些慢性患者和专科患者，应当设立专科门诊。

（五）门诊有等待就诊患者出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病

患者、70岁以上老年患者，应当优先安排（门）诊治。

（六）对患者要进行认真检查，简明扼要、准确地记载病历。

（七）加强门诊病历质控工作，每月随机抽查一日门诊病历并及时公布抽查结果。

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（八）门诊检验、影像等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应当根据条件

规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时要亲自操作。

（九）门诊各科与住院部应当加强联系，以便根据病床使用及患者情况，有计划地接

收患者住院治疗。

（十）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。出诊科室应当做好疫情报告工作。

（十一）做好检诊、分诊工作，指导正确挂号，及时分流患者。

（十二）提供预约诊疗服务，指导患者预约就诊，减少候诊时间，改善就医体验。

（十三）门诊标识清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴患者，态度和

蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量缩短排队等候时间，有序安排患者就诊。

（十四）门诊应当保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病，有

饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

（十五）门诊医师要采用保证疗效、经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽

可能减轻患者的负担。

（十六）对基层或外地转诊患者，在转回基层或原地时要提出诊治意见。

（十七）根据季节及上级行政管理部门的要求，设置相应专门的传染病门诊。

三、门诊处方及用药管理制度

一、门诊处方制度

（-）处方标准与处方领取、保管制度

1.处方标准由国家卫计委统一规定，处方格式由XX市卫生和计划生育局统一制定。

2.主要包括前记、正文和后记。

（1）前记：包括单位名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科

别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目，麻醉药品和第一类精

神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（2）正文：以RP或R标示，分药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量。

（3）后记：医师签名或者加盖专业签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药

师签名或者加盖专用签章。

2.处方颜色

（1）普通处方的打印纸为白色。打印后右上角标注“普通”。

（2）儿科处方打印纸为淡绿色，打印后右上角标注“儿科”。

（3）麻醉药品和第一类精神药品处方印刷纸为淡红色，右上角标注“麻"、"精一:'

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（4）第二类精神药品和医疗用毒性药品处方印刷纸为白色，右上角标注“精二”、

“毒”。

3.处方领取、保管与销毁：

（1）医院使用电子处方与纸质处方相结合的方式。

（2）麻醉及精神类处方由总务科统一印刷，由各科向总务仓库领取。

（3）处方由药剂科妥善保存。普通处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药

品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3

年。

（4）处方保存期满后，经报院领导批准、登记备案，方可销毁。

（二）处方权与处方开具

1.经注册的执业医师在执业地点，经医院医务科审批取得相应的处方权，并盖章、签

名留样备案后，方可开具处方。备案表一式两份，分别由医务科与药剂科保存备查。

2.本单位执业医师、药师经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，并经

考核合格后方可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。

3.医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本单位开具麻醉药品和第一

类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。

4.试用期人员开具处方，应当经本单位有处方权的执业医师审核，并签名或加盖专用

签章后方可有效。

5.进修医师由本单位对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。

6.处方开具应当符合本单位制定的《处方评价标准》，字迹清楚，不得涂改；如需修

改，应当在修改处签名并注明修改日期。

7.医师应当将本单位基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。

8.除麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品处方外，不得限制门诊就诊人员持处方到

药品零售企业购药。

（三）处方调剂

1.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签名与盖章式

样应当在本单位留样备查。

2.具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发放以及

安全用药指导；药士从事处方调配工作。

3.药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。

4.药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整、并确认处方的

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合法性。

5.药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药

袋或粘贴标签，注明患者姓名和药物名称、用法、用量、包装；向患者交付药品时，按照药

品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

6.药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方、对科别、姓名、年龄；查药品，对

药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊

断。

7.药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

(1)规定必须做皮试的药品，处方医师在电脑上或手工处方上注明是否皮试，由注

射室护士在皮试结果出来后，在电脑上或手工处方上标注皮试结果，或告知医师更换其他药

物。

(2)处方用药与临床诊断的相符性。

(3)剂量、用法的正确性。

(4)选用剂型与给药途径的合理性。

(5)是否有重复给药现象。

(6)是否存在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

(7)其它用药不适宜情况。

8.药师经处方审核后，认为存在用药不适宜的，应当告知处方医师，请其确认或者重

新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并

应当记录，按照有关规定报告。

9.药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专门签章。

10.药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。

(四)处方点评及处罚为提高处方质量，促进合理用药，根据《处方管理办法》，药剂

科、医疗质量控制科、

医务科要定期对门诊处方以及病区医嘱进行审核、点评、反馈，并列入医院医疗质量考核标

准，对不合格处方进行公示和处罚。

1.医院成立处方点评小组，成员由医务科、药剂科、医疗质量控制科、临床科室等部

门组成。

2.处方评价方法：

(1)药房药师在调剂过程中认真审核处方，发现问题及时与处方医师联系，每周随

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机抽取一天的部分处方进行分析评价，每月定期抽查不少于5%的处方，详细填写原卫生

部公布的《处方评价表》，并予登记。对违规用药、不合理用药、滥用药物等情况，应责

令处方医师改正。

（2）每季度对全院麻醉药品和精神药品处方进行抽查。

（3）检查结果及时在医院内进行公布。

二、处方注意事项

（-）药学人员不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处方的，

要退回医师修改签字后才能调配。

（二）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方，遵照国家特殊药品管理办法等规

定执行。

（三）处方一般以三日量为宜，七日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延

长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期重新签字方可调配。医师不得为本人开处

方。

（四）处方内容应包括：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月日、科别、患者

姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用法用量、医师签字、配方人

及核对人签字，药价，不得缺项、漏项。

（五）处方书写要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字。

（六）处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫

升（ml）、国际单位（iu）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶

为单位，并注明含量。

（七）普通处方保存一年，精神药品、毒性药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三

年备查。到期由药剂科报院领导批准销毁。

（八）药师（士）有权监督、审核处方，指导医师合理用药。

四、病历书写制度

（-）医师应当严格按照《广东省病历书写基本规范》要求书写病历，应当用钢笔书

写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应当

签全名。

（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应

当按照疾病和手术分类名称填写。

（三）门诊病历书写的基本要求：

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1.要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者

家属挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊

断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应当与初诊患者同样写上检查

所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。

3.每次诊察，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。

4.请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6.门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因

和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。

（四）住院病历书写的基本要求：

1.住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、

职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、

个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初

步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。

2.书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应当即刻检查填写。

3.住院医师书写病历，主治医师应当审查、修正并签字。

4.病房有实习医师，可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必

要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

5.再次入院者应当写再次入院病历。

6.患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

7.病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分

析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡实行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经

治医师负责记载，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。

8.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应当做详细记录。请其他科室医师会诊者，

由会诊医师填写记录并签字。

9.手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应当详细地

埴入病程记录内或另附手术记录单。

10.凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责

填入病程记录内。

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11.凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院

记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

12.各种检查报告单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

13.出院记录应当在24小时内完成。出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情

况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况和出院医嘱，由经治医师书写，主治医师

审查签字。

14.死亡记录应当在24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院

诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断邓。记录死亡时间应当具体到分钟。

（五）中医、中西医结合病历应当包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

（六）对医院自行编制的表格病历，需报经省级以上医政管理部门批准方能使用。

五、三级医师查房制度

（一）医院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住

院医师三级医师查房制度。

（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主

任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行

24小时负责制，实行早晚查房。

（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医

师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时

内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者

的诊断、治疗、处理提出指导意见。

（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要

的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要

解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

（六）查房内容：1.住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手

术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治

疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检

查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2.主治医师查房，要求对所

管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点

检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情

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变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3.主任医师（副主

任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决

定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗

护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

六、医嘱制度

（-）下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，

其他人员不得下达与执行医嘱。

（二）每日查房后医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄

和整理必须准确，不得涂改。如需更改或撤销时，临时医嘱应当用红笔填“取消”字样并签

名及注明取消时间。长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停止时间并签名。临时医嘱应当向

护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

（三）医师写出医嘱后，要复核一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要

时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报

告医师并处理。口头医嘱只允许在抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士须复诵一遍，经

医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看

患者就开医嘱的草率行为。

（四）护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转

抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

（五）手术后要停止术前，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

（六）凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

（七）无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急

情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经

治医师报告。

（八）通过医院HIS系统下达医嘱的医院，要有严格的授权体制与具体执行时间记录。

七、医疗质量管理制度

（-）医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，

质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

（二）医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科两级质量管理组织，职责明

确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

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1.医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、

药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组

成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应当认真履行质量管理与改进的领导与决

策职能；其他医院领导干部应当切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

3.医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

4.临床、医技等科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与安全管

理，持续改进相关质量。

5.各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技

能。

（三）院、科两级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切

实可行的质量管理方案。

1.医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能监督各部门，重点是医

疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

2.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价

及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

（四）健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心

制度及手术分级管理制度：

1.核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、

危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与

管理制度、交接班制度、技术准入制度、患者知情同意告知制度等。

2.对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

（五）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改

进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知

识、基本技能”必须人人达标。

（六）质量管理工作应当有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入

对医院、科室、职工的绩效评价评估。

（七）建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质

量危机预警管理的运行机制。

（八）加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，

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有条件的科室要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。

（九）逐步建立不以处罚为目标的，针对医院质量管理持续改进为对象的不良事件报

告系统，能够把发现的缺陷应用于医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

（十）建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构

性指标、过程性指标的监控与评价体系。

八、查对制度

（-）临床科室

1.开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、

处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不

得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药

要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。

5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

（二）手术室：

1.择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后

方可手术。

2.每例手术患者配戴“腕带”，其上具备患者查对用的患者身份信息。

3.建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉医师、手术室护士与病房医师、护士应当

严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。

4.手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前、手术开始

前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师

主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。

5.实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全

体人员必须全部到齐。

6.实施手术安全核查内容及流程。

（1）麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次提问患者身份（姓

名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏

史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

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（2）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身

份、手术部位，并确认风险预警等内容。

（3）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实

际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患

者去向等内容。

（4）三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签

字确认。

7.手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

8.确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱；在手术室，

麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。

9.临床科室与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一

责任人。

10.医务科、护理部、医疗质量控制科应当根据各自的职责，认真履行对手术安全与核

查制度实施情况的监管与督查，并有提出与落实持续改进的措施的记录。

11.《手术安全核查表》完成后须归入病案中保存。

（三）药房：

1.调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药

名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊

断。

2.发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

3.发药时，应按说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交代与指导，包

括每种药品的用法、用量及注意事项等。

（四）医学检验科：

1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

4.检验后，查对目的、结果。

5.发报告时，查对科别、病房。

（五）病理科：

1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

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3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4.发报告时，查对单位。

（六）医学影像科：

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位目的。

2.使用造影剂时应当查对患者是否对造影剂过敏。

3.发报告时，查对科别、病房。

（七）理疗科及针灸室：

1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、设置、时间、皮肤。

2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（八）供应室：

1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2.发器械包时，查对名称、消毒日期。

3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4.高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

（九）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）：

1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、病房。

（十）其他科室：应当根据上述要求精神，制定本科

室工作的查对制度。

（十一）建立使用“腕带”作为识别标志的制度。

1.对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不

清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

手术患者进手术室前都应当佩带“腕带”作为标识。

2.“腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经

2人核对。

九、会诊制度

（-）凡遇疑难病例，应当及时申请会诊，医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科

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XX市第六人民医院工作制度

间会诊、全院会诊、院外会诊等。

（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应

在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

（三）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

（四）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在

48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查。

（五）全院会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参

加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。

（六）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意后，

与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。

会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资料寄发有

关单位，进行书面会诊。

（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备

和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小

结，认真组织实施。

（八）门诊间会诊：由本专业主治医师及以上人员提出，由医务科负责，尽可能在当

日完成（不含多种疾病多科治疗的患者）。

十、医师外出会诊管理制度

（一）医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围

内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。

（二）医务科接到会诊邀请（书面文件、电话、电子邮件等方式）后，在不影响本院

（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正

常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当经医院领导批准。有下列情形之一的，医院

不得派出医师外出会诊：

1.会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的；

2.会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；

3.邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；

4.卫生行政管理部门规定的其他情形。

（三）会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并

按照规定书写医疗文书。

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XX市第六人民医院工作制度

（四）医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、

常规。

（五）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，

并终止会诊。

（六）医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治

该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医

疗机构诊治。

（七）医师会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告

所在科室负责人和医务科。

（八）会诊费用应当按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结

算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构的报酬，不得收受或者索要患者及其家

属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

（九）建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

H■—、转院'转科制度

（-）医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或由科主任提出，

经医务科或院领导或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

（-）患者转院应当向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，

应当留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

（三）危重患者转院时应当派医护人员护送。患者转院时，应当将病历摘要随患者转

去。患者在转入医院出院时，应当写治疗小结，交病案统计科，退回转出医院。转入疗养院

的患者只带病历摘要。

（四）患者转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科

记录，通知住院部登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代

有关情况。转入科写转入记录，并通知住院部。

十二、病例讨论制度

（-）临床病例（临床病理）讨论：

1.医院应当选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例

（临床病理）讨论。

2.临床病例讨论，可以一科举行，也可以多科联合举行。

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XX市第六人民医院工作制度

3.每次医院临床病例（临床病理）讨论时，必须事先做好准备，负责主治的科室应当

将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

4.讨论时由主治科室的科主任或主任/副主任医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊

断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作

总结。

5.临床病例（临床病理）讨论会应当有记录，建立专门的讨论记录本，可将讨论内容

全部或摘要归入病历内。

（二）出院病例讨论：

1.有条件时可定期（每月I至2次）举行出院病例讨沦会，作为出院病历归档的最后

审查。

2.出院病例讨论会可以分科举行（由科主任或主任/副主任医师主持）或分病室（组）

举行（由主任/副主任医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。

3.出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

（1）记录内容有无错误或遗漏。

（2）是否按规律顺序排列。

（3）确定出院诊断和治疗结果。

（4）是否存在问题，取得哪些经验教训。

（三）疑难病例讨论会：

1.凡遇疑难病例，由科主任或主任/副主任医师主持，有关人员参加。

2.认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（四）术前病例讨论会：

1.对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

2.由科主任或主任/副主任医师主持，手术医师、护士长、护士及有关人员参加，必要

时请医疗管理部门人员参加。

3.订出手术方案、术后观察与护理事项等。如术前准备情况，手术指征、手术方案，

可能发生的风险及其防范措施，术后处理，护理具体要求等。

4.讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。

（五）死亡病例讨论会：

1.凡死亡病例，一般应当在患者死后一周内召开，特殊病例应当及时讨论。尸检病例，

待病理报告做出后一周内进行。

2.由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

101

XX市第六人民医院工作制度

3.讨论目的是分析死亡原因，汲取诊疗过程中的经验与教训。

4.要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历，建立专门的讨论

记录本。

十三、疑难病例讨论制度

（-）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织

会诊讨论。

（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行

讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准

备。

（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内

容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发

言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

十四、死亡病例讨论制度

（-）患者死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。

（二）涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须尸检的

病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。

（三）参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。

（四）死亡病例讨论程序：

1.讨论前经治医师必须完成死亡记录。

2.讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。

3.讨论内容应包括：

（1）诊断；

（2）治疗；

（3）死亡原因；

（4）应吸取的经验教训。

（五）死亡讨论记录：

1.各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录

本上按要求进行记录。

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XX市第六人民医院工作制度

2.死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不

得查阅或摘录。

3.经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病

历上。

十五、危重患者抢救制度

（-）医院制定突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并

建立定期培训考核制度。

（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，

非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重

大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢

救时）或书面告知病危并签字。

（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、

准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必

须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录

的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定

数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

十六、手术分级管理制度

（-）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1.四类

手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2.三类手术：手术过程不复杂，

手术技术难度不大的各种中等手术；3.二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度

的各种重大手术；4.一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1.住院医师；2.主

治医师；3.副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内、（2）高年

资副主任医师：担任副主任医师3年以上；4.主任医师

（三）各级医师手术范围。1.住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四

类手术。2.主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

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XX市第六人民医院工作制度

3.低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一

类手术。4.高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一

类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。5.主任医师：熟练完

成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

（四）术审批权限。1.正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的

科副主任审批。2.特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨

论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊

或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向

上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同

一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无

主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同

胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执

业医师法》有关规定办理相关手续。

十七、术前讨论制度

（-）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

（-）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士

必须参加。

（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术

可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主

管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情

况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2至3天邀

请有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

十八、手术室管理制度

（-）手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士

承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。

（二）工作人员管理：

1.凡在手术室工作的人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职

责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染

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XX市第六人民医院工作制度

处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。

2.进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或

呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染的患者需戴双层口罩后入室。手术

室工作服不得在手术室以外的区域穿着。

3.进入手术室人员未取得医院管理部门的许可，任何个人、科室及媒体不得携带各种

摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。

4.除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师

带领或经医务科（护理部）批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观

者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进

入其他的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。

（三）环境管理：保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员应当在指定地点

就餐。

（四）手术部位感染率监测：根据手术风险度（手术切口清洁度、麻醉分级及手术持

续时间）统计手术部位感染率。

十九、围手术期管理制度（试行）

为了全面贯彻“以患者为中心，以质量为核心”的医疗服务理念，规范医务人员的医

疗行为，提高医疗服务过程质量，避免医疗事故、医疗差错、医疗缺陷的发生，制定本制

度。

（-）术前管理

1.术前检查

（1）除个别患者需急诊手术外，所有手术患者均需作全面体格检查，检查重点为心、

肺、肝、脾、脉搏、血压、手术区皮肤。

（2）患者术前均需检查血常规、出凝血时间、大便常规、尿常规。血型、传染病四

项（乙肝三系、抗HCV、艾滋病抗体、梅毒RPR试验）、血糖。

（3）IH类以上或四十岁以上手术患者，手术前应常规检查心电图、胸透、肝功能，

肾功能、血气分析、血电解质。如有疑似内科疾病者，应请内科会诊。

（4）IV类手术或一般情况欠佳患者，术前应请内科会诊。

2.术前讨论

（1）III类以上手术术前报告科主任或副主任以上医师。

（2）重大疑难手术、新开展手术或破坏性手术，应在完成术前检查后，由经管医师

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XX市第六人民医院工作制度

向科主任提出报告，安排术前讨论，并认真书写术前讨论记录。

(3)新开展或破坏性手术应在术前讨论后及时报告医务科，并经院领导批准或医务

科长代批。

3.术前记录手术前，经管医师应写术前小结。术前小结的内容包括：术前诊断、手术

名称、术前

检查(至少要包括重要化验项目及生命体征)、术中可能发生的情况及术后疗效预测、并发

症及后遗症等。

4.术前谈话

(1)所有手术患者均要进行术前谈话。

(2)术前谈话后应认真书写术前谈话记录(门诊患者应写在门诊病历卡上)。

(3)术前谈话记录须由医院经管医生书写，若系进修实习人员书写则须经医院医师

签名。

(4)术前谈话记录应由患者本人或经授权的亲属签字。

(5)遇重大手术或涉及术后影响患者工作生活及经济困难等因素时，或遇有公安、

司法、法律等情况时应向医务科或总值班报告。

(6)特殊或紧急情况，家属或单位领导不在时，应及时向科主任汇报，并由科主任

报告医务科、总值班。

(7)术前谈话除详细填写规定项目外，还应重点谈明术后并发症、后遗症及患者治

疗预后。

(8)术前谈话书写要求字迹端正，不潦草、不涂改。

5.参加手术范围及手术批准权限

(1)住院医师：在上级医师指导下，可主持I类手术。

(2)高年资住院医师：可主持I类手术。在熟练掌握I类手术的基础上，在上级医师

临场指导下可逐步开展n类手术。

(3)主治医师：可主持n类手术。

(4)高年资主治医师：经上级医师批准，可主持HI类手术。

(5)副主任医师：可主持ni类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展IV类手术。

(6)高年资副主任医师：可主持IV类手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况

可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。

(7)主任医师：可主持IV类手术以及新技术、新项目手术。

(8)资深主任医师：主持IV类手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经

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XX市第六人民医院工作制度

主管部门批准主持高风险科研项目手术。

（9）越级手术需报医务科批准。

（10）IV类手术、特类手术、破坏性手术、医院新开展手术、病情严重风险大的手术、

无人陪同的急诊手术，有行政干预的手术，其他正、副主任医师或病区科主任认为要审批

的手术，均须填写手术审批表并由正、副主任或科主任签署意见，上报医务科，由分管院

领导审批或医务科长代批。

6.手术通知单

（1）手术通知单应在手术前一天上午送往手术室。

（2）紧急手术通知单应当面送交手术室护士长或值班人员。

（3）手术通知单一律由医院医师签发。对非经医院医师签名的手术通知单，手术室

不得受理。

7.手术安排

（1）手术安排由手术室护士长执行。

（2）若安排困难需要停刀时，护士长应及时（至少在术前12小时）当面与有关科室

负责人（或手术医师或经管医师）协商。

（3）急诊患者应优先安排。护士长应保证紧急手术及时进行，不得借故推诿或拖延

时间。

8.麻醉人员安排

（1）麻醉人员由麻醉科主任或委托的上级医师安排。

（2）每例手术均须由医院麻醉师进行麻醉，进修实习人员不得单独执行麻醉操作及

管理。

（3）麻醉科主任应至少在术前12小时把安排情况通知麻醉人员。

（4）麻醉人员应做好术前的随访工作，必要时应及时与手术主刀医师或经管医师协

调麻醉方法。

9.手术患者接送规定

（1）手术患者一般由手术室护士负责从病区接到手术室，如遇急重危患者应由手术

室护士（巡回护士）陪送。已通知病危的手术患者应由病区经管人员陪送到手术室，并与

手术室工作人员做好交接班工作。

（2）手术室工作人员一律凭手术通知单接手术患者。

（3）患者所在科室当班护士应在接到送患者通知后，仔细核对床号、姓名、诊断、

手术名称，并做好术前必要的工作（如术前用药、检查患者衣帽），同时将患者有关资料

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XX市第六人民医院工作制度

与患者一并交给手术室人员。

（4）手术室巡回护士在患者送到手术室后，再次核对患者姓名、床号、手术名称，

并安置好手术体位。

（5）危重患者（包括高热、休克、烦躁等）或神志不清患者进入手术间后，巡回护

士应坚守岗位，不得离开，直至手术结束。

（6）麻醉人员在进行麻醉前应重新核对患者姓名、床号、诊断、手术名称，核对无

误后填写麻醉单。

（二）术中管理

1.坚守岗位

（1）手术患者麻醉开始后，麻醉人员就应坚守岗位，不得离开，直至患者麻醉结束，

神志清醒。

（2）手术开始后，巡回护士应坚守岗位，不得擅自离岗。

（3）手术结束后，在患者未离开手术室前，巡回护士应坚守岗位，不得擅自离岗。

（4）手术结束后，由麻醉人员或手术医师共同商议决定患者是否可送病房。

2.术中意外及处理

（1）患者进入手术室前，经管医师或护士应通知直系亲属在病区等候，不得离开。

（2）术中发生意外情况或需改变手术方案时，应立即报告上级医师或所在科室主任，

由上级医师或科主任决定是否告诉家属。

（3）遇到特殊情况时，须向患者家属重新谈话并签字，必要时可允许患者家属进入

手术室，但应征得手术室护士长同意。

（4）手术患者在手术室发生病情突变或生命危险时，应立即报告手术室护士长及麻

醉科主任，并立即组织人员全力抢救，同时在30分钟内报告医务科。医务科接到报告后应

立即前往手术室并决定是否报告院领导，如抢救无效决定放弃治疗前应与手术医师、手术科

室主任及医务科共同决定停止抢救。

（5）手术中手术者发生困难需求助上级医师或其他医师时，被邀者应立即前往。

（三）术后管理

1.手术患者送回病区

（1）手术结束待患者完全醒后，一般患者由手术室巡回护士陪送患者回病房，重危、

IV类手术或全身麻醉患者由麻醉人员护送。

（2）手术患者到达病区后，巡回护士或麻醉师应详细向病区工作人员交接班。

（3）病区护士在接到手术患者后，应详细查阅术中情况、术后医嘱，并诊视患者，

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XX市第六人民医院工作制度

同意交接后即在交接单上签名，并护送患者到病床，此时手术室护送人员方可离开患者。

（4）在护送过程中或患者到达病区未交接前，如果患者发生意外情况，手术室护送

人员应立即投入抢救，并同时通知病区值班医生，共同进行抢救，未脱险或经得病区医师

同意，手术室护送人员不得离开患者。

（5）凡术后需立即进行拍片复查等辅助检查的手术患者，手术医师应陪同手术室人

员到检查科室。患者未到病房前，手术室护送人员及手术医师均不得擅离职守（患者从手

术室送往辅助科室检查这段时间以手术医师为主，检查后送往病区途中以手术室人员为

主）。

2.术后观察

（1）n类以上手术患者，术后均应列入I级护理。

（2）n类手术患者术后回病房后应常规测血压、脉搏、呼吸一次；特殊情况按医嘱

执行。

（3）手术医师或经管医师对当天手术后患者至少应作一次常规巡视，并作术后记录,

特殊情况应多次反复诊视。

（4）值班医师夜间查房时应重点诊视当天手术患者，并作记录。

（5）对术后24小时内患者，当班护士应在患者一览表上作出鲜明标志。

（6）允许患者家属陪伴术后患者：I〜II类1〜2天；HI〜IV类3〜5天。病情需要

另行考虑。

二十、手术审批分级制度

为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操

作管理，防范医疗事故，特制定本制度。

（一）手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下

统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四类：

1.IV类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

2.III类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

3.II类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

4.1类手术：技术难度较低、手术过程简单