苏州工业园区基本医疗保险实施工作细则

苏州工业园区基础医疗保险实施细则第一章总则第一条为了切实保障苏州工业园区（以下简称园区）参保职员基础医疗需求，依据《中国社会保险法》和《苏州工业园区社会保险（公积金）管理暂行措施》，结合园区实际情况，制订本细则。第二条本细则适适用于参与园区社会保险（公积金）各类综合社会保障计划职员，参与园区基础医疗保险灵活就业人员（以下统称参保职员）和退休人员。第二章基础医疗保险条件第三条参保职员自社会保险（公积金）个人账户设置并按要求正常缴纳社会保险费次月起，享受对应基础医疗保险待遇。参保职员中止缴纳社会保险费，从中止缴费次月起，暂停按本细则要求享受基础医疗保险待遇。参保职员在补缴社会保险费所对应期间发生医疗费用，不享受对应基础医疗保险待遇。第四条同时含有以下条件退休人员，自办理退休手续后次月起，享受退休人员医疗保险待遇：（一）达成法定退休年纪并按月享受基础养老保险待遇；（二）社会保险（公积金）实际缴费年限及视同缴费年限男满30年、女满25年，其中苏州大市以外地域转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限满。第五条缴费年限不符合本细则第四条第（二）项条件参保职员，在办理退休手续时，需按退休时上年度苏州市职员平均工资、需补足年限及当年度医疗统筹账户入账百分比，一次性补缴医疗统筹基金后，方可享受退休人员医疗保险待遇。第六条享受退休人员医疗保险待遇人员，其退休前医疗个人账户存放余额全部纳入退休后医疗个人账户继续使用。不符合享受退休人员医疗保险待遇条件参保职员，不愿意本细则按第五条要求补足所需医疗保险缴费年限，终止其基础医疗保险关系并一次性清退其医疗个人账户存放余额。第三章基础医疗保险待遇第七条园区参保职员和退休人员（以下统称参保人员）根据本细则要求享受门诊、门诊补助、门诊特定项目、大病住院和大病补充保险等医疗保险待遇。园区基础医疗保险保障待遇将伴随园区社会经济发展和省、市职员医疗保险政策调整而作对应调整。第八条门诊医疗保险待遇。园区社会保险经办机构为参保人员建立医疗个人账户。医疗个人账户记入标准为：（一）在职职员医疗个人账户每个月入账金额按其本人社会保险（公积金）月缴费基数3%记入，支用额如有结余，能够结转累计使用。（二）退休人员每个医保结算年度门诊医疗费用可支用额度参考苏州市退休人员支用额度标准实施，所需款额从医疗统筹基金中划转。退休人员医疗账户年度支用额如有结余，能够结转至下年度使用。参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生符合基础医疗保险要求门诊医疗费用（包含按要求结付健康体检及疫苗预防接种费用）由医疗个人账户全额支付。第九条门诊补助医疗保险待遇。结算年度内医疗个人账户用完，在门诊补助定点医疗机构发生符合基础医疗保险要求门诊医疗费用，在职职员累计自负600元后在2500元以内（不含上述自负金额）部分、退休人员累计自负400元后在3000元以内（不含上述自负金额）部分，由医疗统筹基金按在职职员60%、退休人员70%标准给予补助。适用对象在门诊补助定点小区医疗机构发生门诊费用，在职职员和退休人员补助标准分别提升到80%和90%。第十条门诊特定项目医疗保险待遇。基础医疗保险门诊特定项目包含：尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药品诊疗、重症精神病（包含精神分裂症、分裂情感性精神障碍、重症抑郁症、伴有精神病症状躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病）、血友病、再生障碍性贫血、老年性白内障和家庭病床。以上项目经门诊特定项目诊疗认定医院认定并报园区社会保险经办机构审核确定后，参保人员在结算年度内发生符合门诊特定项目结付要求费用，由医疗统筹基金按以下百分比结付：（一）尿毒症透析、器官移植后抗排异药品诊疗所发生费用，年度累计在4万元（含4万元）以内部分，结付90%；4万元以上至10万元（含10万元）部分，结付95%。（二）恶性肿瘤在诊疗期（诊疗期为办理恶性肿瘤化疗放疗门诊特定项目登记确定手续之日起至下一结算年度末）内使用化疗放疗药品、肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生医疗费用，年度累计在4万元（含4万元）以内部分，结付90%；4万元以上至10万元（含10万元）部分，结付95%。在康复期（诊疗期结束后自动转入康复期，康复期为4个结算年度）内使用肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生医疗费用，年度累计在8000元以内部分由医疗统筹基金结付90%。（三）重症精神病使用诊疗精神病药品时所发生费用，年度累计在3000元以内部分由医疗统筹基金全额结付。（四）血友病使用专科药品诊疗时所发生费用，年度累计在58000元以内部分由医疗统筹基金结付90%。（五）再生障碍性贫血使用专科药品诊疗时所发生费用，年度累计在8000元以内部分由医疗统筹基金结付90%。（六）单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入术单次手术支付限额为3500元（其中白内障超声乳化手术费用限价2500元，人工晶体费用限价1000元），由医疗统筹基金结付90%。（七）家庭病床医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为400元，超出起付标准累计在3000元以内费用，由医疗统筹基金结付90%。每一结算年度内，参保人员符合要求门诊特定项目医疗费用，累计在10万元（含10万元）以内部分，由医疗统筹基金按本细则前款要求百分比结付；累计超出10万元以上部分，医疗统筹基金不再支付。门诊特定项目疾病诊疗认定和管理等要求，具体见《苏州工业园区医疗保险门诊特定项目管理措施》。第十一条大病住院医疗保险待遇。参保人员在定点医疗机构发生住院医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以内部分，实施按等级起付、分段累进结付方法。（一）起付标准。依据不相同级医院，分别实施不一样起付标准。起付标准（含本数）以下部分由其本人负担。各类医院起付标准以下：三类综合医院：在职职员600元，退休人员500元；二类综合医院、专科医院：在职职员500元，退休人员400元；基层医院：在职职员300元，退休人员200元。当年第二次住院起付标准为首次起付标准50%，当年第三次及以上住院起付标准统一为100元。精神病人在精神病专科医院住院诊疗不设起付标准，住院费用直接由医疗统筹基金按要求百分比结付。（二）住院结付百分比。第一级：起付点至4万元（含4万元）部分，由医疗统筹基金按在职职员90%、退休人员95%百分比结付；第二级：4万元以上至10万元（含10万元）部分，由医疗统筹基金统一按95%百分比结付。参保人员住院费用以180天为一结算周期。连续住院超出180天部分，按再次住院处理。每一结算年度内，参保人员符合要求住院和尿毒症透析、器官移植后抗排异药品诊疗、恶性肿瘤化放疗诊疗期内医疗费用累计超出10万元以上费用，医疗统筹基金不再支付。第十二条大病补充医疗保险待遇。园区开设大病补充医疗保险，设置大病补充医疗保险基金，按每人每个月2.5元标准从在职职员医疗个人账户存款中扣缴。退休人员由园区社会保险经办机构按每人每十二个月30元标准，从医疗统筹基金中划转至大病补充医疗保险基金。在结算年度内符合要求住院和尿毒症透析、器官移植后抗排异药品诊疗、恶性肿瘤化放疗诊疗期内医疗费用，累计超出10万元以上部分，统一由大病补充医疗保险基金按95％百分比结付。第四章就诊和结算管理第十三条参保人员患病时，须持要求医疗保险卡、证（以下统称就医凭证）到园区基础医疗保险定点医疗机构或定点零售药店（以下统称医疗保险定点单位）就诊、配药，享受本细则要求基础医疗保险待遇。第十四条参保人员患病持就医凭证在医疗保险定点单位就诊、配药时，符合要求门诊及购药费用可直接从其医疗个人账户中支付。医疗个人账户存放额用完，由本人用现金支付。参保人员门诊补助、门诊特定项目和大病住院医疗费用除由其个人负担以外，其它费用由园区社会保险经办机构和定点医疗机构进行结算（按要求应由参保人员支付后到园区社会保险经办机构现金结算项目除外）。第十五条参保人员医疗个人账户、医疗统筹基金和大病补充医疗保险基金可列支诊疗、服务设施和药品范围，根据省、市社会医疗保险用药范围和医疗服务项目结付范围等相关要求实施。第十六条参保人员发生以下医疗费用，由个人现金垫付后，持本人就医凭证、病历统计、费用明细清单和结算单据到园区社会保险经办机构按结算年度累计审核结付：（一）已办理长久居外医疗手续参保人员，居外期间在指定医疗机构发生医疗费用；参保人员因患限于本市医疗技术和设备条件不能诊治疑难重症疾病，经市级以上医院诊疗并办理转诊手续后发生住院医疗费用。（二）因急诊、抢救（含外出期间）在非定点医疗机构发生医疗费用。（三）门诊特定项目中器官移植后抗排异药品诊疗医疗费用。（四）其它符合要求医疗费用。第十七条参保人员在非医疗保险定点单位发生医疗费用（急诊和抢救情况除外），或未经同意私自转外就医发生医疗费用，由其个人自理，医疗保险基金不予结付。参保人员发生急诊、抢救医疗费用，须经园区社会保险经办机构审核确定后方可给予结算。第十八条下列医疗费用不纳入医疗保险基金支付范围：（一）应该从工伤保险基金中支付；（二）应该由第三人负担；（三）应该由公共卫生负担；（四）在国外或香港、澳门尤其行政区和台湾地域就医。第十九条参保人员转外、居外医疗管理根据《苏州工业园区医疗保险转外和居外医疗管理措施》要求实施。第二十条园区社会保险经办机构和医疗保险定点单位基础医疗保险费用结算，实施月度结算、年度考评清算方法。医疗保险定点单位发生医疗费用和园区社会保险经办机构每个月结算一次。园区社会保险经办机构审核无误后，将符合结付要求月度结算额95%划拨给定点单位；其它5%预留款，待年度考评检验后，依据考评情况根据《苏州工业园区医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检验考评措施》要求实施。第二十一条定点医疗机构应严格掌握住院指征，因病施治，合理检验，合理诊疗，合理用药；要深入增强费用控制意识，减轻参保者费用负担，确保医疗保险基金合理使用。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检验诊疗前，应该对患病参保人员或其亲属推行书面通知义务；如患病参保人员病情危重需立即实施救治，应于救治后立即推行书面通知义务。第二十二条园区社会保险经办机构应加强对医疗保险定点单位门诊处方、门诊特定项目处（疗）方审核和管理；加强对定点医疗机构住院费用实时监控和对出院病历及费用清单审核检验。园区社会保险经办机构定时对参保人员医疗费用进行抽查审核，对不符合要求费用，园区社会保险经办机构不给予结付。第五章监督处罚第二十三条园区相关部门应该依法对医疗保险欺诈行为进行防范和调查，立即纠正和查处医疗保险欺诈行为，确保医疗保险基金安全运行。第二十四条医疗保险定点单位有下列行为之一，应该追回违规费用，园区劳动保障行政部门和经授权经办机构可视违规情节严重程度给警告、暂停定点资格直至取消定点资格处罚，并可处以1万元以上3万元以下罚款；对违规情节严重定点单位工作人员，能够停止其为参保人员提供医疗保险服务，并交由相关行政主管部门根据相关要求处理：（一）和参保人员串通，发生冒名就医、配药或挂名住院；（二）采取不正当手段将应该由参保人员个人负担费用列入医疗保险基金结付；（三）将非医疗保险基金结付范围医疗费用列入医疗保险基金结付；（四）分解住院或超量配药造成医疗保险基金浪费；（五）非法获取和开具医疗保险专用处方，骗取医疗保险基金；（六）经过出售假冒、伪劣、过期药品，骗取医疗保险基金；（七）经过提供虚假疾病诊疗证实、病历、处方和医疗费票据等资料，骗取医疗保险基金；（八）反复收费、分解收费、多收医疗费用，增加参保人员负担或造成医疗保险基金损失；（九）搭车配药，收取商业贿赂，损害参保人员利益，增加医疗保险基金支出；（十）使用基础医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品，以药易药、以药易物，套取医疗保险基金；（十一）进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金；（十二）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用，或代非定点单位使用医疗保险基金进行结算；（十三）其它违反医疗保险要求欺诈行为。第二十五条用人单位有下列行为之一，应该追回违规费用。园区劳动保障行政部门和经授权经办机构能够责令其更正，并可处以5000元以上2万元以下罚款：（一）为和本单位没有劳动关系患病人员办理参保手续，骗取医疗保险待遇；（二）将参保人员就医凭证提供给非参保人员就医，骗取医疗保险基金；（三）其它违反医疗保险要求欺诈行为。第二十六条参保人员有下列行为之一，应该追回违规费用、暂停其医疗保险待遇享受。园区劳动保障行政部门和经授权经办机构对非经营活动中违法行为，可处以1000元以下罚款；对经营活动中违法行为，可处以1万元以上3万元以下罚款：（一）冒用她人就医凭证就医配药；（二）伪造、变造病历、处方、疾病诊疗证实和医疗费票据等资料，骗取医疗保险基金；（三）和定点单位或其它人员串通，以药易药、以药易物，骗取医疗保险基金；（四）短期内大量反复配药，造成医疗保险基金浪费；（五）将本人身份证实和就医凭证转借她人使用，骗取医疗保险待遇；（六）用基础医疗保险就医凭证配取药品后转手倒卖，骗取医疗保险基金；（七）其它违反医疗保险要求欺诈行为。第二十七条相关部门及经办机构工作人员有下列行为之一，由相关行政部门给行政处分：（一）工作渎职、渎职或