儿科血管活性药物1课件

儿科血管活性药物

的临床应用前言定义血管活性药

通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。分类血管收缩药：收缩皮肤、粘膜血管和内脏血管，增加外围阻力，使血压回升，从而保证重要生命器官的微循环血流灌注。以去甲肾上腺素为代表。血管扩张药：能解除血管痉挛，使微循环灌注增加，从而改善组织器官缺血、缺氧及功能衰竭状态。以酚妥拉明为代表。血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面：（1）对血管紧张度的影响；（2）对心肌收缩力的影响(心脏变力效应)；（3）心脏变时效应。以药物临床实际的主要作用为依据，将血管活性药分为血管加压药、正性肌力药和血管扩张剂三类；由于药物作用的多样性，血管活性药中兼具升降血压和增强心肌收缩力。目前国内应用的血管活性药物有三类：(1)交感肾上腺能神经兴奋剂；(2)交感肾上腺能神经阻滞剂；(3)副交感胆碱能神经阻滞剂。

血管调控的药理作用药理作用

主要改变血管平滑肌张力影响心脏前负荷：改变静脉系统的容量影响心脏后负荷：改变全身血管阻力（SVR

）影响心率：心脏变时效应影响心肌收缩力

调控血压、心输出量药理作用间接调控神经调控NO的作用血管受体调控血管调控药物药理作用肾上腺素能受体

-肾上腺素能受体（

1，

2）

-肾上腺素能受体（

1，

1）

多巴胺受体（DA1,DA2）药理作用其他受体胆碱能受体血管紧张素受体

腺苷受体

内皮素受体受体的作用

1在心肌：正肌力作用负时性作用在血管:主要是缩血管作用。

1正肌力作用正时性作用（心肌收缩力增强，心率和传导加快）

2

血管扩张支气管及胃肠平滑肌松弛，其他作用：脂肪代谢、糖原分解促进钾向细胞内迁移其降低血钾的作用在缺血心肌可引发心律失常

DA2促进交感神经末梢释放去甲肾上腺素DA1肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张和心房利钠多肽的释放神经的调控

1神经元末梢的贮存颗粒将去甲肾上腺素（NE）释放到突触间隙，作用于突触后

1受体而发挥缩血管效应。2突触前膜的

2受体兴奋可抑制NE的释放3副交感神经释放的乙酰胆碱作用于M2受体也抑制NE的释放。间接调控

1大多数血管收缩剂通过释放三磷酸肌醇（IP3）从而增加细胞浆内的钙离子来发挥作用；2大多数血管扩张剂通过增加细胞内cAMP或cGMP的水平，从而抑制平滑肌的收缩机制来发挥作用3ET：血管内皮素受体；AT2：血管紧张素II受体；A2：腺苷受体2亚型；DA2：多巴胺受体亚型NO调控减少神经末梢去甲肾上腺素的释放一氧化氮（NO)是近年来被确定的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成,通过以下途径引起血管扩张激活鸟苷酸环化酶促进cGMP的形成，后者可降低胞浆内钙离子水平。许多血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油等）都是通过NO而发挥作用

常用血管活性药简介常用血管活性药物介绍

米力农异丙肾上腺素

去甲肾上腺素肾上腺素硝普钠抗胆碱类药

最常用的血管活性药小剂量（<5µg/kg·min）时出现多巴胺受体效应，使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，血压心率无明显变化中剂量（5-10µg/kg·min）出现

1受体效应，增加心肌收缩力和心率，心排量升高、体循环阻力增加不明显大剂量10µg/kg·min以上时出现

1受体效应，使周围动脉血管收缩、阻力增加。>20µg/kg·min时作用类似去甲肾上腺素

适合于尿少、血压低、心排量低的患者。但需排除血容量不足。在高排低阻时可与缩血管药联合应用，在低排高阻时可与扩血管药联合应用。1采用有效的最低剂量，最大剂量<30µg/kg·min2用注射泵或输液泵给药，以确保剂量的精确控制和输入速率均一3有指征的患者应尽早使用6大剂量可引起恶心、呕吐，如漏出血管可引起皮肤皮下组织坏死（及时发现可局部应用普鲁卡因或酚妥拉明）4停药前逐渐减量，以防低血压，同时要使容量负荷达到优化7不可与碱性药物混用（抗休克时二者均为常用药）5加快心率，增加心肌氧耗（某些情况下可导致心肌缺血）和乳酸产生增加，增加肺循环阻力（有时可使心排量下降）主要兴奋β1受体，其次β2受体。对β1作用具有选择性和剂量依赖性，有轻微的α1效应，无α2和DA受体活性。直接作用于心脏。（1）心脏：选择性正性肌力作用，增强心肌收缩力的作用强于增快心率的作用。前者通过β1和α1活性，后者仅通过β1效应。（2）血管：β2受体兴奋使血管扩张，无α2的缩血管作用。其代谢产物可拮抗α1受体，减弱α1的血管收缩作用，增加冠脉的血流。（3）增加CO，对血压影响不明显。增加心肌收缩性和心率，增加心肌氧耗量。

增加心肌收缩力和变时性而降低左心室充盈压，对心力衰竭患者可以降低心脏的交感活性，总的作用是增加心输出量(CO)。降低体循环阻力，轻度降低血压。去甲肾上腺素去甲肾上腺素为α一受体兴奋剂，既往认为可引起严重肾血管收缩，导致急性肾衰竭。近年来证实，去甲肾上腺素可迅速改善感染性休克患者血流动力学状态，显著增加尿量和肌酐清除率，改善肾脏功能。在血容量不足时，应用去甲肾上腺素是危险的，可引起或加重肾损伤。单独应用去甲肾上腺素不仅改善感染性休克患者血流动力学状态，而且能改善胃肠道等器官灌注。去甲肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素作用于

1受体和

2受体，增加心肌收缩力和增快心率，它是通过

2受体而扩张外周血管(主要使骨骼肌的小动脉和微动脉扩张)。为直接兴奋

受体药物，能扩张全身血管，改善微循环，降低外周阻力，增加回心血量，加强心肌收缩力，适用于低排高阻型的感染性休克。本药具有较强烈的兴奋心肌作用，可造成心肌缺氧，容易致心律失常和心率增快，使舒张期相对缩短，反而导致心搏出量降低,小儿心率如>140—160次／min，或已有心律紊乱者禁用；由于外周阻力降低，血压下降，故应用前必须扩充血容量。

作为一线药物用于治疗严重的心动过缓、心脏阻滞和其他传导异常以及心脏移植后去神经支配心脏的患者。其

2-受体兴奋作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管显著扩张。异丙肾上腺素可诱发心律失常。增加心肌氧耗，降低心肌灌注压，可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脉供血不足者。剂量通常从0.5~1.0µg/kg.min开始，逐渐增加以取得理想的药理效应。

使用时注意为防止注射局部组织坏死，可用中心静脉导管方法或选择大静脉给药注意血容量补充（根据中心静脉压）小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍肾上腺素

兼具

-和ß-受体兴奋作用，其作用呈剂量依赖性。小剂量引起ß-AR兴奋，中等剂量时

-AR效应明显，并随剂量增加效应增强1．小剂量（）使用时，扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌作功。

2．中等剂量（）使用时，仍扩张阻力血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排量。

3．较大剂量时，兴奋

-受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；兴奋ß1-受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率。

4．兴奋ß2-受体，使支气管和肠道平滑肌舒张松弛，并抑制肥大细胞释放过敏性物质，具有抗过敏作用。

5．使心肌舒张期自动去极化速率加快，4相电位斜率增大，故心肌细胞不应期缩短，心率增快。临床应用

1．心搏骤停：肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药，适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救，主要治疗作用机制是其

-AR兴奋作用，使冠脉灌注压增加，而其血流再分布效应保证了心肌和脑的优先供血，可提高心脏复苏成功率。但心脏复苏时的最佳应用剂量一直存有争议。《国际心肺复苏和心血管急救指南》不推荐常规大剂量应用肾上腺素。2．对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起搏失败后，紧急情况下可考虑应用。

3．过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般0.5-1mg皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。

4．支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用0.5-1mg皮下或肌注。

5．粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。硝普钠、硝酸甘油硝普钠为强效、速效血管扩张剂，对阻力血管和容量血管都有扩张作用，可降低心脏前后负荷，对心输出量减低、血管阻力增加、肾上腺素抵抗的低排高阻患儿适用。剂量为0.2-8ug／(kg.min)，在充分扩容后从小剂量开始避光使用，每5min增加0.1-0.2ug／(kg.min)，稳定后减量；硝酸甘油扩张静脉作用大于扩张动脉，剂量为0.1—10.0ug/(kg·min)。硝普钠

使用时注意易致低血压应在血流动力学监测下使用用药时间延长（3天以上）或剂量过大，可出现氰化物中毒或甲状腺功能减退在避光条件下应用，4－6h更换为

1、

2受体阻断剂，使动脉扩张，体循环和肺循环阻力降低，心排出量增加，改善心功能及组织灌注。增加心输出量的作用与硝普钠相似，降低前负荷（心室舒张末期容量）的作用比硝普钠弱。最早应用于治疗心力衰竭、抗休克、改善微循环。与去甲肾上腺素合用有协同阻断去甲肾上腺素的

受体的兴奋作用。短效α受体阻滞剂，作用较弱，维持时间短，静滴停止30min后作用即可消失。剂量为2-10ug／(kg·min)。

使用时注意防止血压极度下降，加强对血压的监测作用短暂，停药后15~30分钟即可失效，故应持续静脉滴注用药后病人可以迅速耐受，只适用于急性期用药莨菪类药东莨菪碱阿托品山莨菪碱（654-2）抗胆碱类药抗胆碱类药其抗休克的主要药理作用是解除小动脉和微血管的痉挛，改善休克时的微循环障碍。临床主要用于感染性休克，特别是休克伴有呼吸衰竭者疗效更好。抗胆碱类药抗休克时的每次静脉注射的剂量：阿托品0.03~0.1mg/kg或1~2mg山莨菪碱0.5~1.0mg/kg或20~40mg东莨菪碱0.015~0.03mg/kg或0.3~0.9mg

用药原则和注意事项血管活性药用药原则

一类使血管收缩一类使血管舒张既要避免仅仅为了追求所谓正常血压水平而滥用血管收缩药；又要防止不顾生命器官必须的灌注压，片面强调使用血管扩张药，造成器官灌注不足。抗休克血管收缩药应用指征1休克时血压急剧下降，应用血管收缩药以维持生命器官的灌注压和灌注量，为其他治疗赢得时间。2由于微血管舒缩功能丧失，导致外周循环衰竭引起血压下降，如过敏性休克、药物中毒和麻醉引起的低血压等。3已使用过相当量的血管扩张药，病人的休克症状不见改善或加重，血压仍然偏低，可考虑使用小剂量血管收缩药4心源性休克，使用血管收缩药可增加心肌收缩力和改善冠脉血流。目前临床已多用多巴胺和或多巴酚胺，若血压不见回升时，应选用去甲肾上腺素为好。5与血管扩张药联合用药适应症包括：①休克早期。②高排低阻型休克。③应用血管扩张药，并配合积极补充血容量、纠正酸中毒、强心等综合措施后，休克无好转甚至恶化者；或应用血管扩张药及扩容治疗后，症状有改善，但动脉压仍低者，可用少量血管收缩药。血管扩张药应用指征1当休克表现为血管收缩占优势时，临床表现有面色苍白、发绀、四肢寒冷和潮湿、脉压窄小、脉搏细速无力、少尿或无尿等2补充血容后中心静脉压已恢复或超过正常，而休克仍不见好转时。3使用血管收缩药后，血压已达到预期水平而末梢循环仍不见改善时，可适当加用血管扩张药。血管扩张药应用指征4难治性休克导致多器官衰竭时，需用血管扩张药改善微循环。5心脏后负荷增高（体、肺循环阻力高）并由此引起左、右心室充盈压高。6与血管收缩药联合用药。适应症包括：①低排高阻型休克。②有交感神经系统功能亢进的表现，如面色苍白、四肢冰冷、出冷汗、发绀、脉细、低脉压、毛细血管充盈减少、无尿等。③眼底动脉痉挛、心脏指数降低者，中心静脉压正常或较高者。④用去甲肾上腺素后血压不见回升，且无其他血压不升的原因者。常用的血管扩张药有酚妥拉明、阿托品、硝酸甘油、硝普钠等。临床应用中应注意的问题

1无论何种类型的休克，必须在补充有效血容量基础上酌情使用血管活性药。2应严密观察病情，最好在血流动力学监测下用药。3血压的显著升高是以增加心脏作功，增加心肌耗氧量为代价，将患者收缩压以维持在正常低限以上，如症状改善不满意，则应采取其他措施，切忌盲目加大剂量临床应用中应注意的问题

4血管收缩药物作用与剂量有关，开始时尽可能使用小剂量，避免用量过大，也要避免长期持续用药，防止血管强烈收缩，加剧微循环障碍，发生严重并发症。5血管活性药物药物引起病人突然死亡的最常见原因是对心脏的

效应（引起室性心律紊乱）。因此对心脏病患者应该特别小心。微泵微泵能将药物精确、定量、均匀、持续地泵入体内，在临床中应用广泛，尤其在血管活性药物的使用中，因其直观、简便、易推广及易教学等优点而发挥了重要作用。血管活性药物在危重病人的救治中的作用举足轻重，其应用要求做到精确、安全、有效。药物的稀释虽然血管活性药物种类多样，用药剂量也千差万别，但通常微泵用药的剂量多在0.01～10

g/(kg·min)之间，一般用50mL注射器稀释至50mL基本公式注射器内加入药物剂量(mg)=3(mg)×患者体重(kg)计算出的血管活性药物一般均稀释至50mL，微泵速度1mL/h即为1

g/(kg·min)。3为系数，可根据不同的配药浓度，对系数进行简单衍化，以满足临床用药的需要。举例药物剂量多巴胺(每支20mg/2mL)剂量=10kg×3(mg)=30mg(即3mL)配药容量3mL(药物液量)+47mL(稀释液)=50mL微泵速度微泵4mL/h维持