常见内分泌急症的诊断和治疗课件

常见内分泌急症的诊断和处理

主要内容糖尿病酮症酸中毒低血糖甲亢危象高钙血症一、糖尿病酮症酸中毒

（一）糖尿病酮症酸中毒（DKA）病因和诱因45葡萄糖丙酮酸草酰乙酸脂肪酸乙酰CoA三羧酸循环（TCA）×2CH3—CO—CH2—COOH乙酰乙酸CH3—CHOH—CH2—COOHCH3—CO—CH3β羟丁酸丙酮+2H-CO2酮体的组成与代谢6DKA与HHS病理生理Ins绝对缺乏Ins相对缺乏↑反调节激素↑脂解作用↑FFA至肝脏↑生酮作用↓硷储备↑DKATG高脂血症↓蛋白质合成↑蛋白质分解↑糖异生物质↓糖利用↑糖分解↑糖异生高血糖酮体生成0--±糖尿（渗透性利尿）水和电解质丢失脱水肾功能损伤高渗水摄入减少HHSDKA++++（三）DKA的治疗（1）积极补液先快（不要太快）后慢，先盐（不要太多）后糖补液纠正失水、有助改善体液循环和肾脏灌注，促进尿糖和酮体的排出。补液本身可有助降低血糖和有利于胰岛素作用的发挥。开始4h可补液2000ml左右（500ml/h，第一小时根据脱水和血压情况酌情增加)。一般第一个24h内，轻度失水者输液总量约3000～5000ml，严重失水者约6000～8000ml。伴低血压或休克时，应输给胶体溶液或白蛋白注意：老年患者、心功能不全者需注意补液速度。补液过快可诱发心衰和成人呼吸窘迫综合征（ARDS)轻者：无明显脱水和能正常饮食者，鼓励口服补液和皮下胰岛素治疗。11高血糖危象时建议补液速度

(供参考）（2）胰岛素的使用

以每小时每公斤体重静脉输注或滴注胰岛素0.1单位。血糖下降每小时3-6mmol/L，每1-2小时监测血糖1次。在补液的同时或补液之后给予胰岛素，不主张给予静脉首剂负荷剂量（降糖效果差，可能诱发低血压）静脉微泵持续输注较静脉胰岛素滴注：剂量更准确，胰岛素剂量相对偏小。小剂量静脉胰岛素不仅可有效促进葡萄糖的利用，且可完全抑制脂肪分解，阻断酮体的产生，且低血钾少见。低钾情况下，可暂缓输注胰岛素。能进食时改皮下注射胰岛素。静脉胰岛素应在给予皮下胰岛素1-2小时之后停用。不可中断胰岛素治疗。（2）胰岛素的使用指南推荐意见：值得推敲和商榷连续静脉输注胰岛素0.1U/kg/h，重度则以0.1U/kg静注后以0.1U/kg/h输注。若第1h内血糖下降不到10%，则以0.14U/kg静注后继续先前的速度输注。监测患者血糖及血酮，当血酮值的降低速度<0.5mmol/l/h，则需增加胰岛素的剂量1U/h，同时检查静脉胰岛素注射泵装置

在无胰岛素的年代，仅仅补液也可使DKA缓解，胰岛素的使用不应太积极。（3）适时补糖当血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl）左右时，酮体仍阳性，改用5-10%葡萄糖或糖盐水，加胰岛素滴注（0.05单位/小时.Kg），至酮体消失。此时如继续给予生理盐水和胰岛素，可导致低血糖，而停用胰岛素，易致酮体反复。出现高钠血症或高渗，血糖虽仍高于13.9mmol

/L，也应改用5%葡萄糖，加胰岛素对消。同时继续维持胰岛素静脉泵的输注或滴注。葡萄糖经代谢可转化为水，减轻高渗。见尿补钾：开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.5mmol/L即可静脉补钾低钾血症（<3.5

mmol/L）时应立即补钾，当血钾升至3.5mmol/L时，开始胰岛素治疗每天补钾6-10g,甚至更多，每2-4小时复查血钾。DKA纠正后一般建议持续补钾1周左右。积极补钾：（1）DKA患者本身体内缺钾；（2)补液后肾脏灌注改善和尿酮体排泄增加，尿钾排泄增加；（3）输注胰岛素胰岛素，糖利用增加，钾进入细胞内；（4）补碱或酸中毒纠正，细胞外钾进入细胞内。15（4）积极补钾16高血糖危象患者的补钾措施（5）慎重补碱当pH<6.9，CO2结合力≤6.74mmol/L（15vol%）时应予小剂量补碱，可予5%碳酸氢钠84ml稀释成1.25%快速滴入。半小时后复查。补碱过度：低血钾、脑水肿、组织缺氧加重、脑脊液或细胞内反常性酸中毒等。慎重补碱：（1）小剂量静脉胰岛素的使用可完全抑制脂肪分解，促进酮体的利用：（2）液体的补充可改善肾脏的灌注，促进酮体的排泄（酮体经肾小球滤过，直接排出）。血PH改善，血酮体定性试验更明显，提示病情改善，β-羟丁酸被氧化为乙酰乙酸。病情改善，一过性血酮体（定量）水平增高和PH值降低，可能与组织中酸性代谢产物进入循环有关。

休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等一些患者可合并横纹肌溶解，补液，适当补碱抗生素的合理使用：血象升高和低热，不是使用抗生素的指证，应注意明确感染部位。腹痛：注意与胰腺炎、胆囊炎和阑尾炎等鉴别。

（6）去除诱因和治疗并发症18（7）预防保持良好的血糖控制避免胰岛素治疗的随意中断(尤其是1型糖尿病）预防和及时治疗感染加强糖尿病教育增强糖尿病患者和家属对DKA的认识二、低血糖低血糖概念低血糖症：三联征低血糖：血糖达低血糖水平：伴或不伴低血糖症状低血糖反应：有低血糖症状，有或无低血糖，与血糖下降速度有关。症状：与血糖下降速度、程度、年龄、合并用药、低血糖发生频次、时间段（如夜间）和有无合并糖尿病植物神经病变等多因素有关。低血糖诊断标准和分类22低血糖的临床表现老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷23拮抗激素释放胰高血糖素肾上腺素抑制内源性胰岛素分泌发生症状：自主神经系统症状低血糖神经症状神经生理学异常诱发反应广泛的脑电图变化认知异常不能完成复杂任务严重神经低血糖症意识水平下降抽搐昏迷0-1.0-2.0-3.0-4.0-5.0-4.6mmol/L3.8mmol/L3.0mmol/L2.8mmol/L<1.5mmol/L血糖浓度2型糖尿病之低血糖低血糖的原因体内胰岛素水平增加胰岛B细胞肿瘤或增生；异位内分泌激素综合征；胰岛素分泌时相异常（IGT或轻型2型糖尿病）；胰岛素促泌剂（尤多见格列苯脲和格列齐特）；外源性胰岛素；胰岛素自身免疫综合征等。肝糖产生减少或障碍重症肝病、糖原累积病、空腹或大量饮酒和双胍类药物等胰岛素敏感增加垂体前叶功能减退（低血糖危象）、肾上腺功能减退（原发性或继发性）、药物（一般不导致严重低血糖）能力摄入不足一般不导致明显低血糖，正常情况下当血糖下降至一定程度（如30mg/dl)，胰岛素分泌被抑制甚至停止，体内脂肪分解，糖异生增加。

可能引起低血糖的药物胰岛素磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂：少见其他降糖药与上述药物合用也可增加低血糖的发生风险（不一定如糖苷酶抑制剂。。。）26内分泌科糖尿病患者各时点低血糖发生密度注：低血糖BG≤3.9mmol/L；严重低血糖BG≤2.8mmol/L内分泌血糖监测时点分布如何预测夜间低血糖？指端血糖监测可以帮助预测夜间低血糖睡前监测：每天注射2次预混胰岛素的患者，睡前血糖低于6mmol/L，夜间发生生化性低血糖的可能性为80%；1型糖尿病儿童睡前血糖低于7.5mmol/L即预示夜间低血糖风险发现1次睡前低血糖能预示未来三天内发生夜间低血糖的风险增加（OR2.37）空腹监测：空腹血糖偏低强烈提示前一夜间零点后可能有低血糖发生BrianFrierandMilesFisher.Hypoglycemiainclinicaldiabetes.Secondedition.Wiley.2007.NiskanenL,VirkamäkiA,HansenJB.Fastingplasmaglucosevariabilityasamarkerofnocturnalhypoglycemiaindiabetes:evidencefromthePREDICTIVEstudy.DiabetesResClinPract.2009;86(2):e15-8.重新审视Somogyi现象30年代末匈牙利学者MichaelSomogyi提出夜间低血糖可能诱发次日空腹的反射性高血糖，建议减少晚间胰岛素用量80年代，Somogyi现象受到质疑，因为夜间低血糖通常维持时间较长，而且不伴有反调节激素的明显升高，空腹高血糖主要是由于循环胰岛素浓度的逐渐减少床旁血糖监测的数据显示，夜间低血糖不能造成空腹血糖明显升高应用空腹血糖值推测夜间低血糖风险，共594天，黑色代表低血糖发生，灰色代表可能有低血糖发生；未发现Somogyi现象应用空腹血糖值推测夜间低血糖风险，共594天，黑色代表低血糖发生，灰色代表可能有低血糖发生；未发现Somogyi现象重新审视Somogyi现象空腹血糖增高的主要原因：夜间基础胰岛素替代量不够，导致血浆胰岛素水平逐渐降低夜间生长激素的分泌，导致肝脏葡萄糖输出增加可能因夜间低血糖反应，而摄入过量碳水化合物有夜间低血糖和空腹高血糖的患者，应注意：监测夜间2-3a.m.的血糖睡前用基础胰岛素监测3a.m.血糖无低血糖风险时，可逐渐增加睡前长效胰岛素剂量（2-4单位/次）使用长效胰岛素类似物处理夜间低血糖时，尽量使用适量的糖饮料、糖块或甜食条件允许时，可以进行一次动态持续血糖监测图谱各时间点血糖的适用范围SMBG临床价值频率/时间点SMBG方案患者教育局限性准确性案例应用低血糖可能诱因和预防对策33其他：如胃轻瘫等低血糖的治疗口服葡萄糖(20g左右)口服蔗糖进食物患者有意识静脉输注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高糖素肌注或者皮下注射患者意识障碍每15-20分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况静脉注射5%或者10%的葡萄糖，加糖皮质激素未见恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖监测，以避免低血糖再次发生低血糖恢复胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效如果短期重复使用胰高糖素有可能使之失效磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长注意联合应用α-葡萄糖苷酶抑制剂如拜糖苹或倍欣等所致的低血糖，治疗时应给予口服含葡萄糖的食品对早期2型糖尿病患者反复发生的餐后反应性低血糖，应减少精制糖类食品，少食多餐并给予高纤维素食品，也可给予口服α-葡萄糖苷酶抑制剂，以降低餐后早期高血糖，减轻对胰岛β细胞的刺激，降低延迟的胰岛素高分泌。合并严重升糖激素缺乏的病人（垂体前叶功能减退）等，给予上述剂量的葡萄糖可能不足以纠正低血糖，进食糖水化合物(谨慎注射葡萄糖，可能导致继发性的更加严重或致死性低血糖）后应持续静脉滴注10%的葡萄糖液，如果仍不能使血糖维持在100mg/dl（5.56mmol/L）以上，应考虑加用可的松静脉滴注（100～200mg加入500ml液体中）。磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素；患者清醒后为防止再度出现低血糖，需要观察12～48小时，甚至更长时间，尤其是口服长效胰岛素促泌剂如格列本脲的患者。长时间严重低血糖可导致脑水肿，使昏迷不易纠正，应加用脱水剂如甘露醇。低血糖纠正后，进行病因处理。考来维仑α糖苷酶抑制剂胰岛素±其他药物=

较少的不良事件或可能获益单药治疗*

A1c<7.5%A1c≥7.5%

A1c>9.0%无症状有症状疾病的进展*所列药物顺序为用药推荐等级次序*

*基于临床3期试验的数据

图例

二甲双胍

GLP-1

受体激动剂

DPP4-抑制剂

α糖苷酶抑制剂

SGLT-2

**

TZD

SU/GLN若治疗3个月后A1c>6.5%，加用第二种药物（两药联合治疗）

两药联合治疗*

GLP-1

受体激动剂

若3个月未能达标，则胰岛素强化治疗

三药联合治疗*血糖控制流程图生活方式干预(包括医学干预减轻体重)DPP4-抑制剂TZD**

SGLT-2基础胰岛素二甲双胍或其他一线药物SU/GLN快速释放型溴隐亭若3个月后仍未能达标，则三药联合治疗二甲双胍或其他一线药物考来维仑α糖苷酶抑制

GLP-1

受体激动剂

TZD**

SGLT-2基础胰岛素快速释放型溴隐亭二线药物DPP4-抑制剂SU/GLN两药联合治疗三药联合治疗或起始或强化胰岛素治疗=

谨慎使用兼顾：低血糖体重和心血管事件三、甲亢危象

发病机制不十分清楚，可能与交感神经兴奋，CA的反应性增强，垂体肾上腺轴应激反应减弱或不足有关。多有一定的诱因，以感染最常见，碘131治疗诱发罕见甲亢危象患者血T3T4水平与一般甲亢患者无明显差别，甚至低于一些非危象甲亢患者（一）甲亢危象的机制（二）甲亢危象的诊断甲亢危象诊断：目前尚无特异性的诊断标准。1993年，Burch和Wartofsky总结前人的经验，提出以定量为基础的临床诊断标准。以区别有无危象，危象前期，危象期以便于早期诊断。

37.2537.81099-109538.315110-1191038.920120-1291539.425130-13920>4030>14025无0无0轻（焦虑）10轻度（脚肿）5中度（谵妄，20中度（双侧肺底10精神病，昏睡）湿啰音）重度（癫痫，30重度（肺水肿）15昏迷）无0无0中度（腹泻，10有10恶心呕吐腹痛）重度（不能20诱因解释的黄疸）无0

有10体温分数心血管系统-心率分数中枢神经系统症状分数充血性心衰分数消化系统分数心房纤维颤动分数分数>45甲亢危象，分数>25-44甲亢危象前期，分数<25无甲亢危象临床经验所提出的较为简便的诊断要点

（1）高热：体温>39℃（2）心动过速：心率>160次/分（3）神志异常：烦躁不安、昏睡、昏迷（4）其他：包括大汗、严重腹泻、体重

显著消瘦

包含以上两个或两个以上指征可以考虑甲亢危象。（四）甲亢危象的治疗一、迅速降低及清除血循环中甲状腺素

一旦发生，死亡率高。（1）抗甲状腺药物抑制甲状腺素的和合成和外周转化。

PTU口服或胃管内注入200～300mg，每6小时一次。

起效相对快，并抑制外周转化。（2）无机碘溶液，抑制甲状腺素的释放

给PTU后1～2小时后开始给予碘剂，首剂口服复方芦戈氏碘液30滴，后每6—8h5—10滴；或12—24h静滴碘化钠1—2g。一般用3—7日停药，防止碘逸脱现象。

（3）换血和血浆置换（4）腹膜透析和血液透析法

四、去除诱因

有感染者用抗生素。五、其他

（1）降温物理降温为主（2）支持和对症处理，补液，注意水电解质紊乱。四、高钙血症（危象）

（一）血钙

肠钙(18mg/kg体重)钙池骨钙细胞外液钙(2mg/kg体重)摄入钙(15mg/kg体重)肠吸收钙(7mg/kg体重)消化液钙(3mg/kg体重)

粪钙(11mg/kg体重)

尿钙(4mg/kg体重)骨溶解(4mg/kg体重)骨形成(4mg/kg体重)钙代谢平衡值为零；钙代谢通量为15mg/kg体重/d；时间单位24h血总钙正常值(mmol/L;mg/dl)婴幼儿 2.50~3.00(10.0～12.0)成人 2.10~2.55(8.4～10.2)成人~70岁 2.20~2.50(8.8～10.0)高钙血症血总钙≥2.55mmol/L(10.2mg/dl)高血钙危象血总钙≥3.75mmol/L(15.0mg/dl)血钙来源摄入钙+肾钙重吸收+血钙去路

粪钙+尿钙+

骨钙溶解骨钙沉积↓↑（二）高钙血症的病因和发病机制甲状旁腺PTH↑→骨钙动员→骨钙入血→HC/低Pi血症+OP/骨病变

非甲状旁腺PTHrP↑→骨钙动员→骨钙入血→HC/低Pi+OP/骨病变

肿瘤溶骨→骨钙入血→HC→PTH↓肠钙吸收↑+肾钙重吸收↑→HC→PTH↓高代谢转换+肠钙吸收↑+肾钙重吸收↑→HC→PTH↓硷中毒→肾钙重吸收↑→HC→硷中毒加重现代乳-硷综合征甲亢/长期制动/Cushing综合症Paget骨病/骨溶解症肉芽肿性病变（结节病/淋巴瘤）VD过多/VD中毒Williams综合征/Jansen骨发育不良症肿瘤骨转移性溶骨及骨髓瘤原发性经典型甲旁亢原发性亚临床型甲旁亢PTHrP分泌性肿瘤其他因子分泌性肿瘤MEN1/MEN2家族性低尿钙性高钙血症新生儿重症甲旁亢症锂相关性高钙血症肾上腺皮质功能不全/肾衰竭器官移植后、急性胰腺炎、腹膜透析药物(维生素A、维甲酸、噻嗪类利尿剂）PTH依赖性HCPTHrP/其他因子依赖性HC非PTH依赖性HC假性HC试管塞钙进入血标本血液浓缩/高白蛋白血症注：Cushing综合征、Paget骨病和骨溶解症引起的高钙血症未见报道；主要表现为FCa升高

（三）高钙危象的诊断和原因

血钙>或＝3.5~4.0mmol/l并伴有严重的临床表现,主要表现为不同程度的胃肠系、泌尿系、心血管系和中枢神经系统症状体征，严重者昏迷、心跳骤停死亡，是猝死的常见原因之一。