西医内科-慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎

chronicglomerulonephritis，CGN医院肾内科教学要求掌握：慢性肾小球肾炎的临床表现，诊断及鉴别诊断；熟悉：慢性肾小球肾炎的防治方法；了解：慢性肾小球肾炎的病因，发病机制，病理变化。重点近端小管肾小球入球小动脉远端小管集合管肾单位－肾脏的基本功能单位肾小球结构模式图-滤过膜目录概述病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预后预防及调护一、概述

一组肾小球疾病以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现病情迁延，缓慢进展有不同程度的肾功能减退，最终发展为慢性肾衰竭慢性肾衰竭病因中国欧美慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎高血压肾小动脉硬化糖尿病肾病继发性肾小球肾炎肾小管间质病变遗传性肾脏疾病长期服用解热镇痛剂及接触重金属等糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化肾小球疾病多囊肾其它二、病因与发病机制1、仅少数由急性肾炎发展所致绝大多数病因尚不明确病因？二、病因与发病机制2、发病机制--多为免疫介导的炎症性疾病免疫反应体液免疫：循环免疫复合物（CIC）与原位免疫复合物细胞免疫：中性粒细胞、单核巨噬细胞等炎症反应炎症细胞：始发因素炎症介质：加重因素非免疫非炎症因素

“三高”，高血压，蛋白尿，高脂血症，等循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成电子致密物沉积部位

a上皮下b基底膜内c内皮下d系膜区循环中可溶性免疫复合物沉积于肾小球补体激活肾组织损伤肾小球固有抗原在肾小球形成原位免疫复合物补体激活肾组织损伤外来植入性抗原或抗体抗体三、病理常见病理分型：①系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）②膜性肾病③膜增生性肾小球肾炎④局灶性节段性肾小球硬化等肾小球硬化肾小管萎缩肾间质纤维化硬化性肾小球肾炎①系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)临床特点：

占肾活检病例的50%多发生于青少年男性50%有前驱感染史70%患者伴有镜下血尿，25%可见肉眼血尿血压升高少见病情由轻转重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加①系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)病理特点：光镜：系膜区细胞增生基质增宽内皮细胞无增生基膜无改变上皮细胞无改变免疫荧光：系膜区、毛细血管壁呈颗粒样沉积多有C3、C1q、IgA或IgG、IgM沉积分为IgA和非IgA肾病电镜：系膜区可见电子致密物PASM×400

①系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)荧光×400

电镜×5000

①系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)②膜性肾病(MN)临床特点：大部分年龄>40岁，男性>女性30%有镜下血尿，一般无肉眼血尿大部分肾功能好，5年～10年可出现肾功能损害20%～35%可自行缓解，60%～70%早期MN对激素和细胞毒药物有效，有钉突形成难以缓解极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40%～50%②膜性肾病(MN)病理特点：光镜：上皮下免疫复合物沉着基底膜增厚与变形免疫荧光：IgG和C3细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积电镜：早期可见基底膜上皮侧排列有序的电子致密物

常伴有广泛足突融合

②膜性肾病(MN)②膜性肾病(MN)②膜性肾病(MN)③膜增生性肾小球肾炎(系膜毛细血管性肾小球肾炎，MPGN)临床特点：

70%有前驱感染史几乎所有的患者均有血尿肾功能损害、血压升高及贫血出现较早50%～70%病例有血清C3降低③膜增生性肾小球肾炎(系膜毛细血管性肾小球肾炎，MPGN)病理特点光镜：系膜细胞和基质弥漫重度增生，插入到肾小球基底膜和内皮之间基膜增厚变形免疫：IgG和C3呈颗粒状系膜区和毛细血管壁沉积电镜：系膜区和内皮下电子致密物沉积

③膜增生性肾炎(系膜毛细血管性肾炎,MPGN)

④局灶节段性肾小球硬化(FSGS)临床特点：

多发生于青少年男性，起病隐匿3/4伴有镜下血尿，部分可见肉眼血尿常有血压增高可发展至肾衰多数对激素不敏感，25%轻型病例或继发于MCD者经治疗可能获临床缓解④局灶节段性肾小球硬化(FSGS)病理特点光镜：局灶、节段性硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连），多伴有肾小管萎缩,肾间质纤维化局灶性：一个或几个肾小球硬化，余肾小球正常节段性：一个肾小球部分硬化

免疫荧光：IgM和C3在受累节段呈团块状沉积电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合可与MCD合并可与MsPGN合并④局灶节段性肾小球硬化(FSGS)门周型顶端型细胞型④局灶节段性肾小球硬化(FSGS)塌陷型NOS型目录概述病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预后预防及调护四、临床表现起病缓慢、隐袭蛋白尿血尿（肉眼、镜下）高血压水肿（眼睑、四肢）肾功能损害乏力，疲倦，腰酸痛，纳差有急性发作倾向（感染、劳累、肾毒性药物、严重高血压、高蛋白饮食）发展为慢性肾功能衰竭1.蛋白尿

肾脏疾病最常见的表现原尿中95％以上的蛋白被近曲小管重吸收健康成人尿蛋白<150mg/24h，小分子为主正常尿蛋白组成白蛋白：40％免疫球蛋白片段：15％其他血浆蛋白：5％泌尿生殖系组织蛋白：40％蛋白尿形成原理肾小球滤过膜：毛细血管内皮、基膜、上皮细胞

肾小球滤过膜屏障分子屏障电荷屏障：负电蛋白尿临床分型生理性蛋白尿

病理性蛋白尿

功能性蛋白尿：发热、剧烈运动体位性蛋白尿：血流动力学因素肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿2.血尿诊断标准：①≥3个RBC/HPF（离心后尿沉渣）②≥8000个RBC／ml③12h尿沉渣RBC计数（Addis’计数）>50万镜下血尿、肉眼血尿单纯血尿或伴蛋白尿、管型尿

血尿的病因肾实质性疾病尿路疾病：肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道凝血异常的疾病肾小球疾病血管和小管间质疾病凝血因子缺陷血小板异常肾小球源性血尿---无痛、不凝、全程、变形尿相差显微镜：畸形红细胞>80%每HPF尿红细胞平均容积（MCV）＜75fl尿正形红细胞尿畸形红细胞血尿的诊断思路确定是否为真性血尿

食物：甜菜、辣椒、番茄叶等药物：利福平、大仑丁、吩噻嗪等其它：血管内溶血、肌细胞损伤等血尿的定位诊断

肾小球源性非肾小球源性：腹部平片、IVP、超声波、CT、膀胱镜等3.高血压肾小球病常伴血压升高；慢性肾衰竭患者90％有高血压；持续高血压可加速肾功能的恶化；发生机制水钠潴留：容量依赖性高血压肾素分泌↑：肾素依赖性高血压肾内降压物质↓：激肽释放酶－激肽、前列腺素4.水肿肾性水肿的基本病理生理改变：水钠潴留肾小球病水肿肾病性水肿蛋白尿血浆胶体渗透压肾素－血管紧张素－醛固酮肾炎性水肿GFR肾小管功能正常球管失衡1.尿液相关检查尿常规：蛋白尿和或血尿，管型尿尿蛋白圆盘电泳尿相差、尿红细胞MCV2.肾功能早期正常/轻度受损晚期血肌酐升高，肌酐清除率（Ccr）下降3.肾脏超声4.肾穿刺----病理五、实验室检查目录概述病因及发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预后预防及调护六、诊断和鉴别诊断1.诊断凡临床表现为蛋白尿、血尿、水肿及高血压者，均应警惕本病确诊需除外继发性及遗传性肾小球肾炎诊断疑难时应做肾穿刺六、诊断和鉴别诊断2.鉴别诊断（1）继发性肾小球疾病（2）遗传性肾小球肾炎（3）其他原发性肾小球病（4）原发性高血压肾损害（5）慢性肾盂肾炎

2.鉴别诊断（1）继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎过敏性紫癜肾炎糖尿病肾病乙肝肾多发性骨髓瘤肾损害……六、诊断和鉴别诊断2.鉴别诊断

（1）继发性肾小球疾病狼疮性肾炎

除尿检异常外,符合下述10条中的3条就可以诊断为LN：颊部红斑盘状红斑光敏感口腔溃疡多发性关节炎浆膜炎神经系统病变：癫痫或精神病血液系统病变：溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少免疫系统损害：抗ds-DNA抗体或抗Sm抗体阳性抗核抗体阳性过敏性紫癜肾炎除有血尿、蛋白尿外，如下特征可考虑过敏性紫癜性肾炎：常见于儿童;斑点状紫癜，常见于臀部和下肢，常有腹痛(约2/3病人)和关节痛(约1/3病人)；多数紫癜后4～8周出现肾损害，肾活检有助于本病诊断；血小板计数多正常，50%病人血清IgA升高，血冷球蛋白多阳性。2.鉴别诊断

（1）继发性肾小球疾病糖尿病肾病

年龄多在45岁以上糖尿病病史糖尿病的其他器官的微血管病变(如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等)。2.鉴别诊断

（1）继发性肾小球疾病乙肝肾有HBV感染的血清学证据肾组织中证实有乙肝病毒抗原的沉积2.鉴别诊断

（1）继发性肾小球疾病多发性骨髓瘤肾损害①好发于中老年②骨痛（骶骨、胸骨）③血清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳M带④尿本周氏蛋白（Bence-Jones蛋白）阳性⑤骨髓象显示浆细胞异常增生（＞20%）2.鉴别诊断

（1）继发性肾小球肾疾病肾淀粉样变

好发于中老年原发性淀粉样变病因不清，主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经；继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病。主要累及肾、肝、脾等器官，肾受累时体积增大。肾活检能确诊---刚果红染色呈砖红色的淀粉样物质2.鉴别诊断

（1）继发性肾小球肾疾病2.鉴别诊断（2）Alport综合征常于青少年起病有眼（球型晶体）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿、轻中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常有阳性家族史2.鉴别诊断（3）其他原发性肾小球病感染后急性肾炎好发于儿童、青少年起病急溶血性链球菌感染后1-3周发病多见临床特点：血尿、蛋白尿、高血压、水肿、Ccr下降实验室检查：血沉增快，CIC阳性，补体下降（多8周内恢复），一过性氮质血症，肾小管功能多正常预后大多良好无症状性血尿和/或蛋白尿无临床症状病理改变多较轻可长期迁延，也可间歇性时轻时重，大多数肾功能正常

2.鉴别诊断（4）原发性高血压继发肾损害年龄较大先有高血压后见蛋白尿尿蛋白一般＜1.5g/d罕见持续性血尿、红细胞管型肾小管功能损害一般早于肾小球损害2.鉴别诊断（5）慢性肾盂肾炎女性多见常有尿路感染病史多次尿沉渣检查发现白细胞和尿细菌培养异常肾功能损害以肾小管损害为主，且进展缓慢双侧肾脏损害不对称目录概述病因及发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预后预防及调护七、治疗防止或延缓肾功能进行性恶化改善或缓解临床症状防治严重并发症七、治疗1.积极控制高血压和减少尿蛋白（1）治疗原则：降压目标：尿蛋白≥1g/d，＜125/75mmHg尿蛋白＜1g/d，＜130/80mmHg尿蛋白的治疗目标：＜1g/d降压药选择：延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降血压药物（2）具体措施：限盐<3g/dACEI和ARB：降压、减少尿蛋白、延缓肾功能恶化钙拮抗剂利尿剂ß受体阻滞剂α受体阻滞剂

ACEI/ARB的作用：降压减少尿蛋白延缓肾功能恶化降低肾小球三高，抑制细胞因子、减少尿蛋白和细胞外基质的蓄积七、治疗2.饮食治疗优质蛋白饮食或优质低蛋白饮食（50-70%）保证热量，防止负氮平衡水肿、高血压者，根据病情适当控制盐和水牛奶、鸡蛋、鱼肉、瘦肉被人体消化、吸收程度高被人体吸收后利用程度高所含必需氨基酸的数量、种类、比例

豆类？含必需氨基酸较多，也为优质蛋白

谷类蛋白一般为劣质蛋白馒头、米饭等优质蛋白？3.抗血小板聚集药物4.糖皮质激素和细胞毒药物根据肾功能、肾脏大小、病理类型、尿蛋白等决定5.避免加重肾损害的因素防治各种感染禁用/慎用肾毒性药物控制血糖、血脂、高尿酸等6.中医药治疗七、治疗八、预后病情迁延，病变缓慢进展，终至慢性肾衰竭影响预后因素男性高龄持续性镜下血尿伴蛋白尿中重度蛋白尿高血压病理类型治疗是否得当有无恶化因素1、预防预防感染（牙周炎、上呼吸道感染、鼻炎、皮肤疖肿等）避免劳累避免肾毒性药物：磺胺类、氨基糖苷类、非甾体类消炎药、部分中草药2、调护适当休息饮食注意：盐、水、蛋白质等九、预防及调护目录概述病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预后预防及调护附：IgA肾病肾小球系膜区以单纯IgA沉积或以IgA沉积为主的原发性肾小球病肾小球源性血尿最常见病因我国最常见的肾小球疾病我国导致慢性肾衰竭的主要病因之一一、病因尚不明确可能与感染相关

多数发病前有呼吸道或消化道感染血清IgA较正常人升高二、病理病理变化多种多样，可表现为增生性肾小球肾炎的所有病理类型，主要为系膜增生性肾小球肾炎病变程度轻重不一免疫荧光：IgA呈颗粒样或团块状沉积于系膜区或伴毛细血管壁常伴补体C3沉积电镜：系膜区电子致密物沉积病理分级：Lee氏分级、牛津分型三、临床表现多数有前驱感染发作性肉眼血尿和/或持续性镜下血尿伴或不伴无症状性蛋白尿不同程度的蛋白尿高血压肾功能减退四、辅助检查尿液检查尿常规：不同程度的血尿和蛋白尿

尿相差：变形红细胞血清免疫学检查

部分患者血清IgA升高；补体C3、C4正常肾穿刺活检：确诊依据五、诊断血尿和(或)蛋白尿，尤其与上呼吸道感染相关肾组织免疫荧光以IgA沉积为主除外继发性IgA肾病（过敏性紫癜肾炎、慢性酒精性肝硬化）六、鉴别诊断过敏性紫癜性肾炎慢性酒精性肝硬化狼疮性肾炎链球菌感染后急性肾小球肾炎薄基底膜肾病七、治疗根据不同临床、病理给予治疗单纯血尿或和轻微蛋白尿：减少感染、避免劳累、避免使用肾毒性药物扁桃体反复感染者：摘除扁桃体肾病综合征肾功能正常、病理改变轻微：糖皮质激素病变活动者：联合细胞毒药物急进性肾炎：激素联合细胞毒药物冲击疗法合并高血压者，积极控制血压1.G、I、T分别代表肾小球、小管、间质损伤。2.活动性病变：肾小球病变以增生为主，小管间质病变以细胞浸润为主。3.慢性病变指肾小球硬化、间质纤维化超过50%。

王海燕，等。中华内科杂志，2004,43:712

肾功能、蛋白尿、病理G、I、T肾功能正常肾功能不全尿蛋白<1g/d病理类型轻度病理类型中度观察ACEI尿蛋白1-3.5g/d尿蛋白>3.5g/d病理类型轻度病理类型轻-中度激素ACEI（B）ACEI激素（A）新月体肾炎血管炎强化免疫抑制剂治疗（D）血肌酐>250血肌酐133-250病理类型慢性病变病理类型活动性病变激素CTX/AZA（A）其他保护肾功能治疗和/或和/或我国IgAN的循证医学治疗方案八、预后影响预后的相关因素男性高龄持续性镜下血尿伴蛋白尿中重度蛋白尿伴高血压肾穿刺时血肌酐升高病理：严重的增生、肾小球硬化、新月体形成、毛细血管壁损害、间质纤维化病例男，25岁主诉：肉眼血尿1天。现病史：2天前出现感冒，今日发现肉眼血尿，无排尿不适。既往体健查体：血压120/80mmHg，咽红，扁桃体I度肿大，无水肿实验室检查：尿常规：P