西医内科 尿路感染

尿路感染

（Urinarytractinfection，UTI）医院肾内科教学要求掌握急性膀胱炎、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎的临床表现掌握尿路感染的诊断与鉴别诊断掌握尿路感染的防治方法熟悉尿路感染的常见病菌及感染途径了解发病机制重点掌握诊断及防治方法2

概述定义及分类病因和发病机制临床表现与并发症诊断与鉴别诊断治疗预防内容（2学时）3尿路感染是一种常见病（2%）男：女约1：820～50岁，女性可高达50倍＞50岁后，男、女发病率均增加

1.概述

4尿路感染（Urinarytractinfection）－－简称尿感，指各种病原微生物直接侵袭泌尿系统所致的感染性化脓性炎症。

2.定义与分类—定义5（1）按发生部位2.定义与分类—分类

上尿路感染（肾盂肾炎，输尿管炎）下尿路感染（膀胱炎，尿道炎）6（2）按有无尿路功能或结构的异常伴尿路梗阻、结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构/功能异常合并糖尿病、可导致全身免疫功能异常的疾病在慢性肾脏实质疾病基础上发生2.定义与分类—分类非复杂性复杂性7（3）根据病原微生物细菌性真菌性病毒性（4）根据初发还是再发初发尿感：首次发作再发性尿感：6个月内发作≥2次或1年内≥3次，包括重新感染和复发（6周）2.定义与分类—分类8（1）病原微生物细菌病毒真菌、结核分枝杆菌、衣原体等

3.病因和发病机制革兰阴性细菌：大肠埃希菌80%-90％变形杆菌、克雷白杆菌等革兰阳性细菌：粪链球菌和葡萄球菌5-10%厌氧菌偶见9大肠埃希菌粪肠球菌腐生葡萄球菌白色念珠菌103.病因和发病机制发病机制感染途径易感因素细菌的致病力113.病因和发病机制发病机制感染途径易感因素细菌的致病力12感染途径上行感染：病原菌由尿道

膀胱

输尿管

肾盂血行感染：病原菌由感染灶肾脏和尿路直接感染：泌尿系统周围器官/组织有感染，病原菌偶可直接侵入淋巴道感染：盆腔/下腹部器官感染，病原菌泌尿系统血淋巴道＜3%罕见少见133.病因和发病机制发病机制感染途径易感因素细菌的致病力14易感因素（1）尿路梗阻（2）膀胱输尿管反流等（3）器械使用（4）代谢因素（5）机体抵抗力减弱（6）其他：妊娠、女性解剖结构特点等15机体防御功能排尿的冲刷作用尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH值等前列腺分泌物中含有抗菌成分感染后，白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液输尿管膀胱连接处的活瓣163.病因和发病机制发病机制感染途径易感因素细菌的致病力17

细菌表面抗原：O、K血清型大肠埃希菌细菌与尿道上皮表面的黏附能力：菌毛细菌的致病力184.临床表现膀胱炎膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）、排尿不适、下腹部（膀胱区或会阴部）疼痛等多为大肠埃希菌肾盂肾炎急性肾盂肾炎泌尿系症状：膀胱刺激症状、下腹部疼痛、腰痛等

体征：肋脊点、输尿管点压痛、肾区叩击痛全身感染症状：发热（＞38℃）、寒战、头痛、全身酸痛、恶心呕吐等慢性肾盂肾炎间歇性低热、间歇性尿频尿急、间歇发作症状性肾盂肾炎、间歇性无症状细菌尿肾小管功能受损表现慢性肾衰竭无症状细菌尿真性细菌尿，而无尿路感染的症状多为大肠埃希菌多见于老年女性和妊娠期妇女19肋脊点、输尿管点、肾区4.临床表现

20多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热4.临床表现

热型？214.临床表现

224.临床表现-并发症（1）肾乳头坏死肾乳头及邻近肾髓质缺血性坏死常发生于伴有糖尿病、妊娠、尿路梗阻的肾盂肾炎主要临床表现：寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿、尿中有坏死组织等，可伴有革兰阴性杆菌败血症和（或）急性肾衰竭宜积极治疗原发病（2）肾周围脓肿严重肾盂肾炎直接扩展而致多有糖尿病、尿路梗阻等易感因素。原有症状加剧，明显的单侧腰痛超声、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断治疗：加强抗感染治疗和（或）局部切开引流（3）革兰阴性杆菌败血症多见于复杂性尿感尤长期导尿患者来势凶险，突然寒战、高热，常引起休克，预后严重23图1.两侧肾不对称，体积皆缩小，表面颗粒状，有不规则的瘢痕图2.肾小球毛细血管丛相对正常，肾球囊壁增厚，纤维化，肾小管萎缩，部分肾小管扩张；间质纤维组织增生，有大量淋巴细胞等炎细胞浸润

24膀胱炎急性肾盂肾炎泌尿系症状明显明显全身症状无有肋脊角压痛无有体温多正常或低热＞38.5℃致病菌大肠埃希菌（75%）凝固酶阴性葡萄球菌（15%）大肠埃希菌、变形杆菌、克雷白杆菌等杆菌科细菌25尿液：尿常规、尿细菌学检查、亚硝酸盐还原试验、尿酶血液：血常规、血沉、肾功能影像学：B超、尿路X线、静脉肾盂造影（intravenouspyelography，IVP）、逆行性肾盂造影、排尿期膀胱输尿管反流造影等5.实验室和其他检查易感因素26（一）尿液检查（1）尿常规5.实验室和其他检查白细胞>5个/HP红细胞＞3个/HP，少数肉眼血尿蛋白尿多为阴性或微量白细胞管型

肾盂肾炎27（一）尿液检查（2）细菌学检查清洁中段尿培养及药敏试验

105/ml真性菌尿，可确诊细菌定量菌落计数

104-105/ml可疑阳性，需复查

104/ml污染膀胱穿刺尿定性培养：有细菌生长，即为真性菌尿5.实验室和其他检查28

尿培养的假阳性和假阴性假阳性：

中段尿收集不规范，标本被污染

尿标本在室温下存放>1h才接种

接种和细菌培养技术有错误

假阴性：

近7天内使用过抗生素

尿液在膀胱内停留时间<6h

消毒液混入尿标本内

④饮水过多尿液被稀释5.实验室和其他检查29如何留取尿标本--清洁中段尿容器要清洁必须是中段尿膀胱中尿液要足够多留取的尿量要足够最好是晨尿一定是新鲜尿女性特殊注意事项：经期及外阴清洁等5.实验室和其他检查30（一）尿液检查（3）亚硝酸盐还原试验过筛试验原理：大肠埃希菌等革兰阴性细菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐敏感性70%以上，特异性90%以上一般无假阳性，球菌感染可出现假阴性（4）其他急性肾盂肾炎可有肾小管上皮细胞受累，出现尿NAG酶、尿β2-MG升高慢性肾盂肾炎可有肾小管和（或）肾小球功能异常，表现尿比重和尿渗透压下降，甚至肾性糖尿、肾小管酸中毒等5.实验室和其他检查313233（二）血液检查（1）血常规：急性肾盂肾炎时白细胞、中性粒细胞↑（2）肾功能：慢性肾盂肾炎肾功能受损时，肾小球滤过率，血肌酐、尿素氮5.实验室和其他检查34（三）影像学检查目的：及时发现引起尿感反复发作的易感因素，如结石、梗阻、反流、畸形等。IVP再发UTI怀疑复杂UTI肾盂肾炎少见细菌妊娠期曾有菌尿或UTI

持续尿感，治疗差男性首次尿感急性期不做！5.实验室和其他检查35膀胱炎尿路刺激征尿白细胞增多尿细菌培养+急性肾盂肾炎全身、局部症状、体征合并膀胱冲洗后尿培养+尿沉渣：白细胞管型（除外其他疾病）尿NAG、尿β2-MG升高尿渗透压降低慢性肾盂肾炎反复尿感病史影像学肾外形凹凸不平，双肾大小不等IVP：肾盂肾盏变形、缩窄持续性肾小管功能损害6.诊断与鉴别诊断36典型病例：膀胱刺激征、感染中毒症状、腰痛等，结合尿常规和细菌学检查，诊断不难。尿感的诊断不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为UTI。真性细菌尿：①排除假阳性的前提下，清洁中段尿定量培养细菌数≥105/ml；无症状性细菌尿要求两次中段尿培养均≥105/ml，且为同一菌种；②膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。6.诊断与鉴别诊断37UTI诊断的一般程序（诊断与定位诊断）UTI上UTI急性肾盂肾炎

下UTI慢性肾盂肾炎6.诊断与鉴别诊断38鉴别诊断（1）尿道综合征常见于妇女，膀胱刺激征，尿频、排尿不适尤为突出尿检阴性由于神经焦虑、逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病等引起抗菌治疗无效6.诊断与鉴别诊断39鉴别诊断（2）非淋球菌性尿道炎不洁性交史尿道分泌物中查不到淋球菌病原体：衣原体、支原体等症状：男性典型症状为尿道瘙痒、尿路刺激征、排尿困难尿检：支原体、衣原体DNA阳性治疗：二甲胺四环素、阿奇霉素、氧氟沙星有效6.诊断与鉴别诊断40鉴别诊断（2）肾结核膀胱刺激征明显，抗生素治疗无效尿沉渣找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养阴性IVP可发现肾实质虫蚀样缺损等表现部分伴有肾外结核病灶抗结核治疗有效肾结核常可能与UTI并存，UTI经抗生素治疗后，仍残留有尿感症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性6.诊断与鉴别诊断41鉴别诊断（3）慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎当出现肾功能减退、高血压时应与慢性肾小球肾炎相鉴别慢性肾小球肾炎多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，有较明确的蛋白尿、血尿和水肿病史慢性肾盂肾炎常有膀胱刺激征，细菌学检查阳性，影像学检查表现为双肾不对称性缩小6.诊断与鉴别诊断42鉴别诊断（4）全身感染性疾病鉴别要点局部症状尿液相关检查6.诊断与鉴别诊断437.治疗治疗原则积极彻底的抗菌治疗消除诱发因素（如：男性前列腺肥大、留置导尿、解除尿路梗阻、控制血糖、改善免疫功能等）防止复发447.治疗（1）一般治疗注意休息，多饮水，勤排尿给予易消化、高热量、富含维生素饮食45（2）抗菌治疗治疗原则选用致病菌敏感的抗生素，无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感，治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可，肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药选用肾毒性小、副作用少的抗生素。单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。7.治疗46分型治疗急性膀胱炎肾盂肾炎慢性肾盂肾炎7.治疗分型目的？定位诊断目的？47（一）急性膀胱炎1、初诊单剂疗法：1次顿服较大剂量的抗生素（氧氟沙星0.4g/阿莫西林1g/复方新诺明2g+碳酸氢钠1g）3天疗法（推荐）：喹诺酮类、半合成青霉素、头孢类或磺胺类，任选1种，连用3天2、复诊停药7天后进行尿细菌定量培养阴性：治愈仍为真性菌尿：继续2周抗生素治疗3、男性、孕妇、复杂性尿感、糖尿病患者宜采用较长短程疗法7.治疗48（二）急性肾盂肾炎

留取尿标本后立即开始治疗，首选对革兰阴性杆菌有效的药物，72小时无效需按药敏结果调整用药1、病情较轻者口服抗生素，疗程10～14天常用药物有喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢类等2、严重全身中毒症状者静脉用药，热退后继续用药3天，再改为口服，总疗程2周常用药物，如氨苄西林1～2gQ4h，头孢曲松钠1～2gQ12h，头孢哌酮钠2～4gQ12h，必要时联合用药持续发热者应注意有无尿路梗阻、肾盂积脓、肾周脓肿等7.治疗49（三）慢性肾盂肾炎治疗关键：积极寻找并祛除易感因素急性发作时治疗同急性肾盂肾炎反复发作者，根据病情、参考药敏试验结果制定治疗方案长疗程低剂量抑菌治疗7.治疗50（四）再发性尿路感染1、重新感染治疗方法与首次发作对半年内发生2次以上者可用长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗，即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，每7～10天更换药物一次，连用半年2、复发复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在祛除诱发因素（如结石、梗阻、尿路异常等）的基础上，按药敏选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不少于6周反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法7.治疗51（五）无症状性菌尿是否治疗目前有争议下述情况不推荐抗菌治疗①绝经前非妊娠妇女②糖尿病患者③老年人④脊髓损伤、留置导尿者主张短疗程用药如治疗后复发，可选长程低剂量抑菌疗法7.治疗下述情况者应予治疗①妊娠期无症状性菌尿②学龄前儿童③曾出现有症状感染者④肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者52（六）妊娠期尿路感染选毒性小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等无症状菌尿：4%-7%，3～5天急性膀胱炎：3～7天急性肾盂肾炎：1%-4%，多于妊娠后期。静脉抗感染，可用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素，疗程至少2周反复发作者：头孢呋辛或呋喃妥因睡前服至产褥期7.治疗53（七）导尿管相关的尿路感染无症状菌尿：无需抗菌治疗有症状（如发热、寒战、低血压等）：立即强有力治疗拔出或更换尿管：治疗的关键措施之一（由于附在尿管上的细菌易于形成生物膜，影响治疗效果）立即予有效的抗生素治疗，同其它复杂性尿感必要时考虑改变尿引流方式，如耻骨上膀胱造瘘引流术等7.治疗54多饮水、勤排尿，是最有效的预防方法注意会阴部清洁男性应积极治疗前列腺炎尽量避免使用尿路器械，必需应用时，严格无菌操作膀胱-输尿管反流者，要养成“二次排尿”的习惯，即每次排尿后数分钟，再排尿一次与性生活有关的反复发作的尿感，于性生活后宜即排尿，并按常用量内服一个剂量的抗菌药作预防8.预防调护55病例1女性，30岁主诉：反复出现尿频、尿急和尿痛半年，发热、腰痛1天现病史：半年前无明显诱因出现尿频、尿急和尿痛，伴终末肉眼血尿，无发热与腰痛，就诊于当地医院，尿化验：蛋白阴性，白细胞及红细胞满视野，诊断为“尿路感染”，予左氧氟沙星片，每日3次，每次0.1g，共治疗3天上述症状消失，尿化验（-）。3个月前，再次出现尿频、尿急和尿痛，无肉眼血尿，尿化验：白细胞40～50/HP，红细胞5～10/HP，中段尿培养示大肠杆菌（>105/ml），对左旋氧氟沙星及庆大霉素等敏感，遂予左氧氟沙星治疗，用法及疗程同前，治疗后病情缓解，复查尿常规（-）。1天前，再次出现尿频、尿急和尿痛，伴发热、寒战与腰痛，体温达39℃～40℃，无头痛、咳嗽、腹痛与腹泻，查血常规：WBC15.0×109/L，N%84%，Hb135g/L，PLT200×109/L，尿常规：蛋白±，白细胞管型3～5个/LP，WBC>50/HP，RBC10～15/HP。56病例1既往史：体健，否认结核病史。个人史：无烟酒嗜好，无吸毒史。月经及婚育史：平素月经规律，白带正常；已婚1年，使用避孕套避孕，未育。体格检查：体温39℃，脉搏、心率100次/分，血压120/80mmHg，眼睑无水肿，咽部无红肿，双肺呼吸音清，右侧肾区叩击痛阳性，双下肢无水肿。实验室检查ESR50mm/hCRP80mg/L生化：Alb40g/L，Scr76μmol/l，Glu5mmol/L。B超：双肾大小正常，肾盂无积水，输尿管无扩张。57病例特点年轻女性，反复发作（半年3次），否认慢性病史症状体征：尿道刺激征伴高热、寒战与腰痛等全身症状实验室检查：尿化验发现大量红、白细胞，伴白细胞管型；血象、血沉及CRP明显升高；双肾大小正常、未发现结构畸形或结石等阳性结果病例158诊断再发性尿路感染、急性肾盂肾炎59治疗经过留取清洁中段尿培养标本后，即予静脉左氧氟沙星0.2gQ12h治疗2天体温正常、临床症状消失，5天后尿常规转阴尿培养结果回报：大肠杆菌（>105/ml），对环丙沙星、左旋氧氟沙星、庆大霉素、丁